Valoración y manejo de heridas crónicas: aplicación del esquema time en la práctica clínica

AUTORES

1. Andrea Güell Cardeñosa. Enfermera, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
2. Marina Gutiérrez Modrego. Enfermera, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
3. Adriana Hidalgo Machado. Enfermera, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza. España.
4. Victoria Alcaine Omedas. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Lucía Bello Murillo. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Carlota Corthay Aznárez. Enfermera, Hospital Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El esquema TIME (Tejido, Infección, Humedad y Bordes de la herida) es una herramienta fundamental para la valoración de las heridas crónicas y la planificación de su tratamiento adecuado. Este enfoque permite a los profesionales sanitarios evaluar la viabilidad del tejido, identificar signos de infección, gestionar el exudado y cuidar la piel perilesional, promoviendo un entorno óptimo para la cicatrización. La intervención adecuada en cada una de las etapas del proceso es esencial para reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Este artículo proporciona una visión integral del esquema TIME, detallando las mejores prácticas para el manejo de heridas crónicas en pacientes hospitalizados.

PALABRAS CLAVE

TIME, heridas crónicas, desbridamiento, infección, exudado, piel perilesional, manejo de heridas, cuidados de la salud.

ABSTRACT

The TIME framework (Tissue, Infection, Moisture, and Edge of the wound) is an essential tool for the assessment and management of chronic wounds. This approach allows healthcare professionals to evaluate tissue viability, identify signs of infection, manage exudate, and care for the periwound skin, creating an optimal environment for wound healing. Proper intervention at each stage of the process is critical to reducing complications and improving patient quality of life. This article provides a comprehensive overview of the TIME framework, detailing best practices for the management of chronic wounds in hospitalized patients.

KEY WORDS

TIME, chronic wounds, debridement, infection, exudate, periwound skin, wound care, health management.

DESARROLLO DEL TEMA

TIME:

El concepto de TIME es un esquema para ayudar a profesionales sanitarios a realizar la valoración de las heridas crónicas, facilitar la detección del problema y ayudar en la toma de decisiones de cuáles son las intervenciones más adecuadas para cada paciente.

• T: Tejido no viable (tissue)
• I: Infección o inflamación (infection).
• M: Alteración de la humedad/ exudado (moisture imbalance).
• E: Bordes de la herida y piel perilesional (edge of wound).

El objetivo es la preparación del lecho de la herida favoreciendo el proceso de cicatrización a través del control del exudado, infección y el estado de la piel perilesional¹.

“T: control del tejido que no es viable”.

Las heridas crónicas en su gran mayoría cicatrizan de manera muy lenta, por lo que se recomienda la debridación de las heridas para favorecer la cicatrización.

• Limpieza.

Para poder curar de manera adecuada el lecho y la piel perilesional de una herida, debemos realizar una correcta limpieza de esta manera, conseguiremos eliminar el exceso de exudado y podremos visualizar mucho mejor el lecho de la herida y su tamaño.

Para limpiar la herida lo más recomendable es utilizar agua del grifo y jabón neutro o también utilizar suero fisiológico 0,9%. Suero fisiológico 0,9% es el más indicado debido a que se trata de una solución isotónica y por tanto tiene el mismo pH que el plasma por lo que no va a interferir en el proceso de cicatrización, tampoco causar daños en los tejidos, y no provoca reacciones de hipersensibilidad o alérgicas y no altera la microbiota de la piel. El agua de grifo: Es un método que se caracteriza por ser de fácil acceso además de tener un bajo coste, el principal inconveniente de este método es que el profesional no puede garantizar en muchas ocasiones su calidad².

Para realizar una buena limpieza hay que hacer una presión de irrigación entre 4-15 psi para reducir la infección y la inflamación (para conseguir esta precisión se debe utilizar una jeringa de 20-30 cc con una punta de aguja de calibre 20G), Las presiones inferiores a 4psi son insuficientes y las superiores a 15 psi son dañinas para el tejido³.

• Desbridamiento:

Es un procedimiento fundamental para ayudar a eliminar el tejido muerto, contaminado o infectado, mejorando la cicatrización y reduciendo el número de complicaciones⁴.

Antes de realizar un desbridamiento hay que tener en cuenta varios factores: Estado del paciente, riesgo/beneficio, control del dolor y características del tejido: escaras, esfacelos, necrosis, etc.

Tipos de desbridamiento:

Se debe elegir según la situación global del paciente y de las características que presenta del lecho de la herida.

Hay varios métodos, cada uno con su propia técnica y aplicación específica. Se selecciona el método según la gravedad y ubicación de la herida, si hay presencia de infección y según preferencias del paciente y profesional que realiza la técnica. Realizar el desbridamiento con cuidado y precisión para promover una cicatrización adecuada y evitar complicaciones.

• Quirúrgico parcial o cortante: Método selectivo que consiste en la eliminación del tejido necrótico y de las escaras secas del lecho de la herida.
• Enzimático: Utiliza enzimas para disolver el tejido muerto. Aplicadas directamente sobre la herida, ayudan a eliminar el tejido necrótico selectivamente
• Autolítico: Método que favorece la acción de las enzimas naturales del cuerpo mediante apósitos que mantienen un ambiente húmedo en la herida.
• Osmótico: Es un método que consiste en el intercambio de fluidos de diferentes densidades mediante la aplicación de soluciones hiperosmolares sobre el lecho de la herida, provoca la separación de tejido desvitalizado con el tejido sano.
• Mecánico: Método que utiliza la abrasión mecánica como principio con el método húmedo-seco.
• Biológico: Consiste en la utilización de larvas estériles criadas en laboratorio específicamente para este uso, eliminan el tejido desvitalizado y reducen la carga bacteriana

“I infección”.

Una infección resulta de la interacción entre el patógeno el huésped y el entorno. Se produce cuando un microorganismo supera las diferentes fases de defensa del huésped, provocando una respuesta local e incluso sistémica. La infección produce un enlentecimiento de la cicatrización de la herida y es la complicación más frecuente.

Toda herida con más de 6 horas de evolución presenta microorganismos, pero no todas las heridas están infectadas.

Esto depende de la cantidad de gérmenes que hay presentes en la herida, y dependiendo de la cantidad podemos encontrar diferentes situaciones, se denomina “continuum de la infección”⁵.

Se debe optimizar la respuesta del huésped.

Se consigue mejorando el estado de nutrición e hidratación del paciente y el tratamiento de enfermedades concomitantes, tratando síntomas como el dolor, reduciendo y eliminando factores de riesgo de infección. Hay que asegurar que el paciente está comprometido con el plan de manejo de la infección, tratar los síntomas sistémicos³.

Descartar la presencia de una infección.

Ante la sospecha de infección local se deberá tomar muestra para microbiología. La toma de muestras es esencial para un diagnóstico preciso y para realizar un tratamiento adecuado. Proporcionan información de la gravedad de la infección, la presencia de tejido necrótico y ayudan a descartar complicaciones graves.

Al conocer la causa específica se puede iniciar un tratamiento dirigido, como antibióticos para las infecciones, terapia para mejorar el flujo sanguíneo en enfermedades vasculares.

En general la toma de muestras de las heridas está indicada si la herida, no cicatriza al ritmo esperado, aumenta su tamaño y si tiene signos claros de infección. Se recomienda tomar la muestra antes de empezar con el tratamiento antibiótico⁶.

Reducir la carga bacteriana.

Se debe lavar la herida en cada cambio de apósito con soluciones tensioactivas, agua del grifo potable o antisépticos y eliminar tejido necrótico o esfacelos a través del desbridamiento de la herida, esto produce una mayor eficacia en los tratamientos sistémicos y tópicos que se apliquen a la herida.

Los métodos de desbridamiento más recomendados son los que eliminan de forma rápida y exhaustiva los microorganismos y el tejido no viable: desbridamiento cortante y mecánico. El desbridamiento autolítico (apósito que fomente la CAH) también está indicado, pero es más lento. Se debe facilitar el drenaje de la herida, en heridas infectadas con mucho exudado se debe controlar con apósitos absorbentes⁷.

“M exudado/moisture”.

El exudado es una respuesta que produce el organismo y que tiene lugar en el proceso de cicatrización de una herida. En las heridas crónicas el exudado se prolonga en la fase inflamatoria y perjudica el proceso de cicatrización afectando también a la piel perilesional².

Un exceso de exudado produce maceración en la herida y la piel perilesional y se asocia a un aumento en la carga bacteriana.

A través del examen de las características que presenta el exudado podemos obtener información sobre este:

Color.

• Consistencia.
• Olor.
• Cantidad.

Evaluación del apósito y elección del apósito:

El apósito ideal es aquel que mantiene un ambiente húmedo, controla el exudado, se adhiere a la piel sin macerarla, protege la herida de lesiones externas, se adapta a localizaciones difíciles, es de fácil uso y tiene adecuado coste-beneficio⁸.

En general, los apósitos pueden clasificarse en varias categorías según su función y composición.

Tipos de apósitos para el control de exudado:

• Hidrocoloides: Exudado leve-moderado. Desbridamiento autolítico. Regenera tejido de granulación y epitelización.
• Alginatos: Exudado alto-muy alto. Úlceras infectadas, cavitadas, con tendencia al sangrado Evitan maceración piel perilesional. Acción hemostática.
• Hidrofibra: Exudado muy alto. Úlceras cavitadas.
• Espumas poliméricas: Exudado moderado-alto. Semioclusivo. Barrera antimicrobiana.
• Hidrogeles: Úlceras secas. Heridas con tejido desvitalizado, necrótico.
• Apósito carbón activado: Heridas malolientes (tumorales, infectadas).

“E Piel perilesional”.

En todas las heridas, no solo hay que centrarse en la lesión en sí, también se ha de tener en cuenta la piel que rodea a ésta. Es importante valorar la hidratación, existencia de enfermedad dérmica, etc. Se aconseja comparar la piel circundante con la piel de otra parte del cuerpo⁹.

Los problemas en los bordes y piel perilesional producen un retraso en la cicatrización de la herida, dolor, incrementa el tamaño de la herida, afectando por tanto a la calidad de vida del paciente es necesario el manejo adecuado de los bordes y la piel perilesional¹⁰.

Recomendaciones para el manejo de los bordes y de lesiones de la piel perilesional.

• Evaluar la piel perilesional en cada cura.
• Controlar el exceso de humedad para que no afecte a la piel perilesional y mantenerla lo más integra posible. Aplicar productos de barrera para evitar la maceración en la piel perilesional sana
• Adecuado manejo del exudado, escoger apósitos que absorban y retengan la cantidad de exudado que produce la herida. Elegir un apósito que mantenga la cura húmeda.
• Ajustar el tamaño del apósito a la herida. Los cambios de apósito se deben de realizar en función de la cantidad de exudado que haya para evitar sobrecarga de este.
• La limpieza de la herida y el secado de la piel perilesional debe realizarse de manera suave pero efectiva, evitando ejercer mucha fuerza que produzca daño y lesiones en el paciente.

Si hay dermatitis o eczema en la piel alrededor de la herida utilizar corticoides tópicos

Manejo de los bordes y la piel perilesional:

Mantener los bordes de la herida secos y limpios: Valorar el desbridamiento de los bordes y otros factores que estén presentes en la herida y produzcan un retaso en la cicatrización (mucho exudado, infecciones, etc.).

Prevenir problemas relacionados con la exposición a elementos que puedan dañar la piel mediante protectores cutáneos. Realizar un vendaje que proteja la piel circundante de lesiones externas

CONCLUSIÓN

El esquema TIME proporciona una guía estructurada y eficaz para la valoración y manejo de heridas crónicas. La aplicación de este enfoque permite una evaluación integral de los factores que afectan la cicatrización y facilita la toma de decisiones informadas sobre el tratamiento adecuado. La intervención temprana y el manejo adecuado de cada componente del esquema TIME son esenciales para optimizar el proceso de curación y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Baltà Domínguez L, Berenguer Pérez M, Capdevila Fogués G, Cegri Lombardo F, Escolano Hernàndez T, García Pastor E, Valls Colomer MM. Guía de productos para la cura y prevención de las enfermedades. Instituto Catalán de la Salud; 2020. Disponible en: http://ics.gencat.cat/ca/assistencia/cures-infermeres/protocol-de-cura-de-ferides/
2. Díaz Herrera MA, Baltà Domínguez L, Blasco García BR, Fernández Garzón M, Fuentes Campos EM, Gayarre Aguado R, et al. Guía de práctica clínica Manejo y tratamiento de úlceras de extremidades inferiores (Guía de práctica clínica). Instituto Catalán de la Salud; 2020. Disponible en: https://ics.gencat.cat/web/.content/Documents/assistencia/gpc/12022021_Guia_ulceras_extremidades_inferiores.pdf
3. Instituto Internacional de Infección de Heridas. La infección de heridas en la práctica clínica: Principios de las mejores prácticas | ES – Heridas Internacionales (Tercera edición). Heridas Internacional; 2022. Disponible en: https://woundsinternational.com/es/consensus-documents/la-infeccion-de-heridas-en-la-practica-clinica-principios-de-las-mejores-practicas/
4. Álvarez Rojas A, Gómez M del RR, Martínez BM R. Tipos de desbridamiento de heridas. Enfermera técnica. Revista Portales Médicos. 5 de marzo de 2018. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/tipos-desbridamiento-heridas-tecnica-enfermera/
5. Durá Mora R, Parada Sanchis MÁ. Estadios del continuo de la infección de heridas: Contaminación, colonización y gradación de la infección. Regulación y gestión de las biopelículas y del exudado. Heridas y cicatrización: Rev Soc Española Heridas. 2023;13(1):27-27.
6. Berrade Zubiri LFO. Abordaje de la infección en heridas de la extremidad inferior | MDCH. Menos días con heridas. 3 de octubre de 2017. Disponible en: https://www.menosdiasconheridas.com/infeccion-en-heridas-cronicas/
7. Romero Collado A, Verdú Soriano J, Homs Romero E. Recomendaciones del uso de antimicrobianos en heridas crónicas. Gerókomos. 2022;33(2):111-118.
8. Caiza-Ango TB, Lescano Solis SM, Jinde Pilataxi MS, Jácome Santana KJ, Amancha Martínez JL. Úlceras vasculares: factores de riesgo, clínica y prevención. Dominio de las Ciencias. 2023;9(4) :Artículo 4. doi: 10.23857/dc.v9i4.3681.
9. Tizón Bouza E, Pazos Platas S, Álvarez Díaz M, Marcos Espino MP, Quintela Varela ME. Cura en ambiente húmedo en úlceras crónicas a través del Concepto TIME. Recomendaciones basadas en la evidencia. Enfermería Dermatológica. 2013;7(20):31-42.
10. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Manual de úlceras crónicas en MMII (Miembros Inferiores). 2019. Disponible en: https://catalogobibliotecaingesa.sanidad.gob.es/bibliotecaPublicaciones/publicaciones/internet/Manual_Ulceras_Cronicas.htm