Vía intraósea: una alternativa a la vía intravenosa en atención extrahospitalaria

AUTORES

1. Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Carlos Jesús Bona Garrido. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
3. Andrea Lores Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Isabel Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Patricia Mateo Hernando. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Ruth Del Río Apuntaté. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La vía intraósea supone una alternativa fundamental al acceso intravenoso periférico en situaciones de emergencia en el soporte vital avanzado. Se considera una técnica con numerosas ventajas y, pese a ello, existe un gran desconocimiento y uso limitado en ámbitos ajenos a la atención extrahospitalaria. El objetivo de este estudio es abordar y profundizar en las indicaciones y contraindicaciones de su uso, presentar la técnica y zonas de punción y valorar qué fármacos y sueroterapia pueden ser infundidos a través de la misma.

Es fundamental que el personal de enfermería esté formado en esta materia y disponga de los conocimientos adecuados, con el fin de perfeccionar la colocación y cuidados que precisa el paciente portador de un acceso intraóseo.

PALABRAS CLAVE

Vía intraósea, vía intravenosa, emergencia, shock, extrahospitalaria.

ABSTRACT

The intraosseous route is a fundamental alternative to peripheral intravenous access in emergency situations in advanced life support. It is considered a technique with numerous advantages and, in spite of this, there is a great lack of knowledge and limited use in settings outside out-of-hospital care. The aim of this study is to address and deepen the indications and contraindications of its use, to present the technique and puncture sites and to assess which drugs and serotherapy can be infused through it.

It is essential that the nursing staff is trained in this subject and has the appropriate knowledge, in order to perfect the placement and care required by the patient with intraosseous access.

KEY WORDS

Intraosseous route, intravenous route, emergency, shock, extra-hospital.

DESARROLLO DEL TEMA

Las situaciones de urgencia vital que se atienden en las emergencias extrahospitalarias requieren, habitualmente, de una atención al paciente crítico protocolizada, con el objetivo de economizar tiempo y, por ende, evitar la demora en el tratamiento y traslado al hospital. Ante una situación de este calibre, prima establecer los principios esenciales de atención al paciente crítico, entre los que se encuentra la obtención de un acceso intravenoso. Sin embargo, existen situaciones que retrasan la obtención de dicho acceso o, incluso la imposibilitan, como, por ejemplo, la atención a un paciente en shock. En dicha circunstancia, se produce un mecanismo compensatorio que provoca vasoconstricción periférica y redistribución del flujo sanguíneo hacia los órganos vitales. Así, la inaccesibilidad de las venas periféricas nos obliga a plantearnos otros abordajes alternativos^1,2.

La vía intraósea supone una herramienta de gran utilidad en situaciones de emergencia vital, por constituir un acceso fácil, rápido, seguro y eficaz cuando el acceso intravenoso no se plantea como una opción. Las zonas recomendadas para su inserción son la porción proximal y distal de la tibia^3,4.

Indicaciones:

El uso de la vía intraósea en situaciones de emergencia ha sido avalado por la American Heart Association (AHA) y la European Resuscitation Council (ERC) desde el año 2000. La AHA, en la actualización de 2020 de las Pautas para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia, recomienda el acceso intraóseo en la parada cardiorrespiratoria (PCR) si los intentos de canalización de la vía intravenosa no han sido exitosos o factibles. Por su parte, la ERC, en la actualización de 2021 de la Reanimación cardiopulmonar, la señala como alternativa al acceso endovenoso para la administración de fluidoterapia y medicación^5,6.

Además de la PCR, existen otras indicaciones para su uso, como son: grandes quemados, politraumatizados, pacientes con hipovolemia, compromiso respiratorio, shock, recién nacidos en asistolia, personas con colapso circulatorio o edemas severos, alteración del nivel de conciencia o pacientes muy graves en los que, tras 2-3 intentos o 90 segundos no se ha conseguido con éxito la canalización de una vía intravenosa. Además, se considera una vía de elección en pacientes de 0 a 6 años^1,7.

Contraindicaciones:

Las contraindicaciones fundamentales en el uso del acceso intraóseo son^1,4,7,8:

• Colocación en un hueso fracturado o con traumatismo, debido al riesgo de extravasación del fluido).
• Huesos de extremidades inferiores en pacientes con traumatismo abdominal grave.
• Osteoporosis.
• Administración de bicarbonato y bretilio.
• Tumores óseos.
• Infección, osteomielitis, celulitis o quemadura en la zona de punción.
• Pacientes portadores de prótesis.

Complicaciones:

De acuerdo con varios estudios, el riesgo de presentar complicaciones derivadas del uso de esta técnica es muy bajo. Las más común es la extravasación de fármacos y/o fluidoterapia en los tejidos anexos al lugar de punción, debido a una mala colocación de la aguja. Otras complicaciones frecuentes son: fractura de hueso derivada de la punción, síndrome compartimental, sepsis, embolia grasa, lesión del cartílago de crecimiento en niños, necrosis o infecciones como osteomielitis y celulitis, entre otras^4,7,8.

Sustancias infundidas por vía intraósea:

El acceso intraóseo permite la infusión de los mismos fármacos y fluidoterapia que se administrarán por vía intravenosa, a excepción del bicarbonato y bretilio, como se ha mencionado anteriormente. Se emplean las mismas dosis y se alcanzan unas concentraciones similares a las de la vía endovenosa. La administración de dichas sustancias debe acompañarse de un bolo de suero salino de 5 ml mínimo, que permita su llegada al torrente sanguíneo^1,3,4,7.

Además, dicho acceso brinda la posibilidad de obtener muestras sanguíneas, para la posterior determinación analítica en laboratorio de calcio, sodio, potasio, lactato y magnesio, entre otros. Debe informarse al laboratorio del lugar de procedencia de la muestra, ya que los valores se sitúan un 30% por debajo de los parámetros normales. También permite la administración de concentrados de sangre^1,3,4,8.

Material necesario y dispositivos empleados:

La colocación de la vía intraósea requiere del siguiente material: guantes, gasas y paño estéril, antiséptico, jeringas de 5 y 10 ml, agujas de carga, suero fisiológico salino al 0,9%, sistema de gotero, llave de tres vías con alargadera, anestesia local sin adrenalina, aguja intraósea, suero salino heparinizado, vendas, esparadrapo y dispositivo o pinza de fijación^4,7.

Actualmente, disponemos de distintos dispositivos intraóseos en el mercado: la aguja manual, el dispositivo taladro y la pistola de inyección de hueso.

1. Aguja manual COOK®: presenta tres calibres: 14, 16 y 18G. Se compone de un manubrio con aletas que otorgan estabilidad en la manipulación y de un adaptador interno que perfora la capa cortical del hueso. Es de un solo uso y se presenta en un envase estéril. Existen otros dispositivos de punción manual, como la aguja JAMSHIDI, que porta un sistema roscado para el control de profundidad en la penetración del hueso; y la aguja FAST1, especialmente diseñada para la punción esternal⁴.
2. Dispositivo taladro: EZ-IO de VidaCare®. Presenta un único calibre (15G), con diferentes longitudes (15 mm para pacientes de 3-39 kg, 25mm para adultos con un peso superior a 40 kg y 45mm para adultos obesos). Consta de un taladro recargable que portal una aguja-broca estéril, la cual se introduce en el canal medular del hueso^1,4.
3. Pistola de inyección de hueso: BIG® (Bone Injection Gun): la pistola BIG® permite decidir, mediante una rosca interior, la profundidad de penetración de forma previa a la punción. Dispone de un catéter metálico que se propulsa hasta la médula ósea a la profundidad previamente señalizada. Existen dos presentaciones: la pistola de adulto, cuyo calibre es de 15G y es de color azul; y la pistola pediátrica, de 18G de calibre y de color rojo^1,4.

Lugar de colocación y procedimiento:

La zona de inserción del acceso intraóseo es común para los distintos dispositivos previamente mencionados. Sin embargo, existen variaciones entre pacientes pediátricos y adultos, debido a que en niños menores de 6 años, la placa epifisaria todavía no ha sufrido una transformación total a hueso, por lo que el cartílago aún está en crecimiento. Además, con los años la médula ósea roja se convierte en médula ósea amarilla, la cual posee una menor vascularización. Por ello, las indicaciones sobre la zona de punción son las siguientes⁴:

• En menores de 6 años: la zona recomendada es la tibia proximal, entre 1-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial, en la superficie plana antero-interna. Existen otras opciones, evitando el cartílago de crecimiento: crestas ilíacas, esternón, fémur distal y cabeza y cóndilo humeral^4,7,9.
• En mayores de 6 años: además de la tibia proximal, existe la opción de insertarla en tibia distal (1-2 cm por encima del maléolo interno), en esternón, espina ilíaca antero-superior, clavículas, calcáneo, radio y cúbito distal. No obstante, las zonas que presentan mayor tasa de éxito son la tibia proximal y distal, debido a que existe menor zona grasa entre el periostio y la piel^4,7,9.

El procedimiento de inserción varía ligeramente según el tipo de dispositivo seleccionado para la punción. En el caso del dispositivo BIG®^1,4,7:

1. Seleccionar la zona de punción.
2. Apoyar la extremidad que se ha seleccionado en una superficie dura y lisa, con ligera rotación externa y semiflexionada.
3. Lavado de manos y colocación de guantes.
4. Aplicar antiséptico local en la zona y valorar la administración de anestésico sin adrenalina (lidocaína al 1-2%, 1-2 ml) si el paciente está consciente.
5. Decidir la profundidad necesaria para alcanzar la médula ósea y seleccionar dicha distancia mediante la rosca del dispositivo.
6. Sujetar la pistola intraósea con la mano dominante, colocarla de forma perpendicular al punto de punción. Los dedos índice y medio se sitúan en las pestañas de la pistola. La flecha debe apuntar al punto de punción. Una vez realizado lo anterior, se retira la pinza/el seguro con la mano no dominante.
7. Realizando presión con el talón de la mano, se presiona con los dedos índice y medio la pestaña, disparando así la pistola.
8. Una vez introducido el catéter, se retira la pistola, con cuidado de no descolocar la aguja y se saca el mandril.
9. Se inmoviliza la aguja y se administra a través de la aguja 5-10ml de suero salino fisiológico al 0,9%. Se comprueba, mediante aspiración, la salida de sangre o médula ósea (no siempre ocurre) y se inyecta parte del suero para comprobar la permeabilidad de la vía y que no exista extravasación.
10. Colocar una llave de tres vías con alargadera y fijarla a la piel, para evitar la reiterada manipulación de la aguja.
11. Es recomendable no ocluir el punto de punción en la inmovilización de la aguja, de manera que, si existe extravasación, se pueda apreciar.

CONCLUSIONES

La vía intraósea es una técnica sencilla, rápida y segura, que ha resultado ser altamente eficaz en situaciones de urgencia, como alternativa ante la imposibilidad de conseguir un acceso intravenoso. Las complicaciones que presenta son poco habituales, mientras que los múltiples beneficios que reporta plantean la necesidad de formar a los profesionales sanitarios de emergencias en su técnica y cuidados, con el fin de mejorar la atención al paciente crítico y reducir el tiempo de consecución de un acceso vascular.

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