VIH en el adulto mayor

AUTORES

1. Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Carolina Cossié Esteban. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
3. Alba de Marco Romera. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
4. Julia Clemente Marcuello. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Laura Bambó Pilarcés. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Alicia Martín Blasco. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

RESUMEN

El aumento de la esperanza de vida en personas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido a avances en el tratamiento antirretroviral (TAR), diagnóstico, prevención y métodos de cribado, les enfrentan a múltiples desafíos. Estos retos incluyen, además del control inmunovirológico, el manejo de efectos secundarios, coinfecciones oportunistas, deterioro funcional y cognitivo y comorbilidades crónicas.

PALABRAS CLAVE

VIH, SIDA, comorbilidades, envejecimiento, adulto mayor, mayor.

ABSTRACT

Increased life expectancy in people with human immunodeficiency virus (HIV), due to advances in antiretroviral therapy (ART), diagnosis, prevention and screening methods, confront them with multiple challenges. These challenges include, in addition to immunovirological control, the management of side effects, opportunistic co-infections, functional and cognitive impairment and chronic co-morbidities.

KEY WORDS

HIV, AIDS, comorbidities, aging, older adults, elderly.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, se está produciendo en el mundo un cambio en la distribución de la población hacia edades más avanzadas, lo que se conoce como envejecimiento demográfico. En España, en 2021, las personas mayores de 65 años ya suponían el 19,77% del total de la población, frente al 17,11% de 2011. Se prevé que para 2030, una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más^1,2. Algo similar ocurre con el VIH, ya que se ha constatado un aumento progresivo de la esperanza de vida de las personas infectadas a edades por encima de los 50 años, suponiendo el 13% del total de infectados a nivel mundial, unas 4,2 millones de personas³.

Tenemos, por tanto, dos grandes grupos dentro de la población anciana con VIH emergente: los pacientes con infección crónica y aquellos que se han infectado a edades avanzadas⁴. De hecho, en España, el 18,1% de los nuevos diagnósticos corresponde a personas mayores de 50 años, unos 349 pacientes, según datos de la Dirección General de Salud Pública del año 2020⁵. Youssef et al.⁶, en su revisión sistemática sobre barreras y facilitadores para la prueba de VIH en personas mayores de 50 años, publicada en 2017, señala que las personas mayores siguen siendo sexualmente activas y que muchas son reacias a utilizar el preservativo, a veces, por creencias sesgadas como imposibilidad de embarazo después de la menopausia, falsa protección frente a enfermedades de transmisión sexual, falta de confianza para negociar su uso o por falta de información en cuanto a enfermedades de transmisión sexual y las medidas necesarias para evitar su contagio.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión es aportar una visión general y actualizada sobre el VIH en el adulto mayor.

METODOLOGÍA

Para ellos, se ha llevado a cabo una búsqueda en PUBMED, SCIELO, WEB OF SCIENCE y GOOGLE SCHOLAR, utilizando las palabras clave: “HIV”, “aged”, “AIDS”, “comorbidities”, “elderly”, “older adult”, “ageing”, “identificando estudios de interés, sin restricción por tipo de publicación, en idioma inglés o español.

RESULTADOS

EPIDEMIOLOGÍA:

El VIH continúa siendo un gran problema de salud pública a nivel mundial. Según las últimas estadísticas publicadas por ONUSIDA ⁷, en 2020, 37,7 millones de personas vivían con VIH en todo el mundo, de las cuales el 84% conocía su estado serológico, el 66% presentaba una carga viral indetectable y el 73%, unos 27,5 millones, tenía acceso a la terapia antirretroviral. Son datos halagüeños, teniendo en cuenta que, en 2010, solo 7,7 millones disponían de ella ⁸.

Sin embargo, no se ha cumplido con los objetivos propuestos por ONUSIDA para la década, en su Programa 90-90-90, anunciado en 2014 ⁹. El modelo proponía una mejor vigilancia epidemiológica, adherencia al TAR y supresión viral, de tal manera que, en 2020, el 90% de las personas con VIH conozcan su estado serológico, el 90% reciban terapia antirretroviral continuada y el 90% alcancen la supresión viral. Todo ello, con el objetivo final de acabar con la epidemia de sida en 2030.

En cuanto a las nuevas infecciones, la cifra ha descendido un 31% con respecto a 2010, pasando de 2,1 millones a 1,5 millones, en 2020. Igualmente, las muertes por enfermedades relacionadas con sida han disminuido de 1,3 millones en 2010, a 680.000 en 2020 ⁷.

En España, en 2020, se han notificado 1.925 nuevos diagnósticos de VIH, un 41% menos que el año anterior. Las causas, posiblemente se puedan atribuir a factores relacionados con la pandemia de COVID-19, como infradiagnóstico por saturación del sistema sanitario o por dificultad para su acceso, infranotificación por sobrecarga de los sistemas autonómicos de vigilancia e incluso por una posible reducción de la incidencia real por circunstancias relacionadas con el confinamiento y las medidas de distanciamiento social. La tasa actual de nuevos casos es similar a otros países de Europa, pero superior a la media. Respecto a los casos de sida, se han notificado 203 nuevos diagnósticos, con una tasa de 0,5 casos por cada 100.000 habitantes, cifras que posiblemente también se hayan visto afectadas por la pandemia ⁵.

En Aragón, los últimos datos actualizados del Instituto Aragonés de Estadística⁸, señalan que, en 2020, se han notificado un total de 94 casos nuevos de personas con VIH y una incidencia de casos de sida de 2 por cada 100.000 habitantes, con dos defunciones atribuibles a esta causa.

ENVEJECIMIENTO ACELERADO:

Desde el punto de vista fisiológico, el envejecimiento es el resultado de la acumulación de sucesivos daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo debido a mutaciones del ADN, acortamiento de telómeros o alteración de la síntesis y estabilización de proteínas y lípidos, que conlleva un declive progresivo de la funcionalidad de órganos y sistemas, la disminución de la reserva funcional y alteración de la homeostasis. Inicialmente estas alteraciones son controladas por mecanismos genéticos de reparación y mantenimiento, que disminuyen el daño celular, pero su activación prolongada hace que estos mecanismos dejen de funcionar. Esto se traduce en cambios de la composición corporal y un aumento del riesgo de padecer ciertas enfermedades ⁹.

En los individuos con VIH, se produce un daño genómico y mitocondrial comparable al que tiene lugar durante el envejecimiento fisiológico, causado fundamentalmente por un estado basal de activación inmune e inflamación persistente, independiente del control virológico, y que, de forma progresiva, llevan al sistema inmune a una situación de envejecimiento precoz conocido como inmunosenescencia¹⁰.

La respuesta clínica de la inmunosenescencia es, igualmente, un aumento de la prevalencia de comorbilidades como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, insuficiencia renal, hepatopatías, osteopenia y osteoporosis, afectación neurocognitiva, deterioro funcional, fragilidad y síndromes geriátricos, propias del envejecimiento, pero que aparecen de forma prematura en individuos con VIH, unos 10-20 años antes que la población general. Comparado con personas sanas, el VIH tiene un riesgo dos veces mayor para las ECV, tres veces mayor para el riesgo de fracturas y un riesgo de enfermedad renal comparable al que existe en personas con diabetes ^9,10.

En el 10º Taller Internacional sobre el VIH y el envejecimiento ¹¹, se ha destacado la asociación entre enfermedad crónica por VIH y coagulopatías, relacionadas a su vez con manifestaciones clínicas y patologías de órganos diana, semejantes a las que se producen por el envejecimiento. A las personas mayores con VIH se les ha asociado un elevado riesgo de tromboembolismo venoso y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, pero también un mayor riesgo de enfermedad hepática o renal en fase terminal, fragilidad, mortalidad y otros eventos adversos de salud relacionados con lesiones de órganos diana. Sin embargo, el mecanismo por el cual la coagulopatía contribuye a estas lesiones está aún por determinar. Podría explicarse por el efecto directo de la replicación viral, que aumenta los factores procoagulantes y, al mismo tiempo, reduce los factores anticoagulantes, alterando la composición de los factores de coagulación asociados con una mayor generación de trombina prevista y riesgo de mortalidad. También se podría explicar por el agotamiento inmunitario persistente y pérdida de la barrera protectora a nivel de las superficies de mucosas, que contribuyen a la activación inmunitaria continua y a la hipercoagulación de bajo nivel en parte, a la translocación de antígenos microbianos a través de las superficies de la mucosa, lo que resulta en la activación de las vías del factor tisular mediada por endotoxinas. No obstante, estos mecanismos podrían justificar el riesgo de trombosis y en consecuencia el riesgo de enfermedad cardiovascular sistémica, pero no la relación entre coagulopatía por VIH y lesiones en órganos diana, por lo que también se está explorando las lesiones tisulares asociadas a la inflamación como mecanismo causal.

Estas alteraciones por infección crónica de VIH, que parecen dar lugar a un envejecimiento prematuro, dotan de relevancia a los síndromes geriátricos y la fragilidad, como potentes predictores de morbimortalidad, independiente de otros factores de riesgo¹⁰. La fragilidad es un síndrome relacionado con la edad y se caracteriza por un estado de mayor vulnerabilidad, consecuencia del deterioro de la homeostasis y disminución de la reserva fisiológica¹². Se trata de una buena herramienta para identificar situaciones adversas de salud en su fase más precoz, pudiendo actuar desde la prevención, priorizando cuidados y diseñando estrategias que permitan un uso más eficiente de los recursos sanitarios⁹.

El fenotipo de fragilidad incluye cinco características principales: encogimiento, debilidad, lentitud, poca resistencia y poca actividad. Los individuos que no tenían ninguna de las cinco características se clasificaron como no frágiles o robustos, los que tenían una o dos características como prefrágiles y los que tenían tres o más como frágiles. Esta identificación de una constelación de síntomas y signos como diagnóstico es consistente con la definición de un síndrome clínico. Se ha comprobado que las personas frágiles tienen el mayor riesgo de resultados adversos de salud en comparación con las robustas o las prefrágiles, independientemente de la enfermedad^11,13.

En 2017, Brañas et al.¹⁴, publicaron un estudio sobre fragilidad en adultos mayores infectados por VIH. Evaluaron a 117 personas que acudieron a dos hospitales universitarios de Madrid. Sus resultados evidenciaron una prevalencia de fragilidad del 15,2% en mayores de 55 años con VIH y de prefragilidad del 52,1%; cifras altas comparado con estudio en población general.

Otro estudio reciente sobre la prevalencia del síndrome de fragilidad y pre-fragilidad en pacientes con infección por VIH en La Rioja, España, para una tesis doctoral del año 2019 ¹⁵, reveló una prevalencia de fragilidad del 4,4% y /pre-fragilidad del 39,1% (conjunta del 43,5%), en el que los mayores de 50 años suponían el 60,2%.

CONCLUSIONES

Este envejecimiento de la población con VIH se debe posiblemente a avances en el acceso y mejoras del tratamiento antirretroviral, el diagnóstico, la prevención y los métodos de cribado ¹⁶. Sin embargo, estos pacientes todavía se enfrentan a muchos desafíos, que incluyen, además de los síntomas relacionados con el VIH, efectos secundarios del tratamiento, coinfecciones oportunistas, deterioro funcional y cognitivo relacionado con el envejecimiento y comorbilidades crónicas ¹⁷. El abordaje de estos pacientes trasciende el control inmunovirológico y manejo del tratamiento, e incluye el abordaje de la enfermedad a largo plazo, comorbilidades y problemas asociados a la edad, como la fragilidad y los síndromes geriátricos ⁹.

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