Plan de cuidados de enfermería: paciente intervenido quirúrgicamente de un adenocarcinoma a través de una nefrectomía radical laparoscópica. Caso clínico

 

AUTORES

1. Isaac Valero Mateo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Sandra Alcalá Berjillos. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova.
3. Lucía Díaz Navarro. Graduado en Enfermería. Hospital Militar.
4. Raquel Lázaro Alegre. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Mireia Olivan Pujol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Noelia Plou Marco. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

Presentación de un caso clínico donde el paciente implicado es un varón de 58 años que es intervenido quirúrgicamente de una nefrectomía radical laparoscópica derecha debido a un adenocarcinoma. Se realiza una valoración de enfermería acorde a las 14 necesidades de Virginia Henderson y se elabora un plan de cuidados determinado por los diagnósticos de enfermería de la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, nefrectomía, Virginia Henderson, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Presentation of a clinical case who involves a 58 year old man who is having a surgical operation based on a right radical nephrectomy due to the presence of an adenocarcinoma. This clinical case is presented according to Virginia Henderson’s 14 basic needs in order to develop a care plan regarding the NANDA, NOC, NIC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing, nephrectomy, Virginia Henderson, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 58 años de edad, ingresa de forma programada para ser intervenido de nefrectomía radical laparoscópica. El paciente parece nervioso y muestra signos de ansiedad. Presenta dolor agudo en la zona lumbar, lo que le impide moverse con facilidad. Viene acompañado por su esposa.

Una semana antes de la operación se realiza el preoperatorio, analítica completa, radiografía de tórax y electrocardiograma. También se concertó una consulta previa con el servicio de anestesia para una valoración completa.

Valoración clínica:

• Talla: 178 cm.
• Peso: 85 kg.
• I.M.C.: 26,83 kg/cm².
• Alergias: No conocidas.
• Antecedentes clínicos: HTA y EPOC diagnosticados en febrero de 2011.
• Antecedentes familiares: A.C.V. (padre).
• Procedimientos quirúrgicos previos: PTC (2019).
• Tratamiento habitual: Furosemida, labetalol y oxigenoterapia.
• Tensión arterial: 132/91 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 72 ppm.
• Frecuencia respiratoria: 23 rpm.
• Temperatura: 36 grados centígrados.
• Hábitos tóxicos: No alcohol. Exfumador hace 8 años de 20 cigarrillos/día.
• Grupo sanguíneo: 0 +.
• Motivo de ingreso: Intervención quirúrgica por adenocarcinoma renal derecho.
• Unidad: U. urología.
• Diagnóstico médico: Adenocarcinoma renal derecho.
• Procedimiento quirúrgico: Nefrectomía radical laparoscópica derecha.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE V. HENDERSON

 

Respiración y circulación.

En el momento del ingreso no muestra problemas en relación con el intercambio gaseoso, las vías respiratorias se encuentran permeables. La profundidad y el ritmo de la respiración es normal. La saturación de O₂ es del 97%. No tiene tos significativa ni expectoración. Es ex-fumador de 20 cigarrillos al día. No hay alteraciones en la placa de tórax ni en el E.C.G.

 

Alimentación e hidratación.

Sigue una dieta normal, atendiendo a las recomendaciones generales (realiza cinco comidas al día). No presenta intolerancia a ningún alimento, ni dificultad en la masticación y deglución.

Bebe aproximadamente 1,5-2 l al día.

No toma alcohol ni sustancias estimulantes.

Presenta piezas dentales incompletas, portando prótesis inferior.

Su peso actual es de 85 kg y una altura de 178 cm.

 

Eliminación.

No presenta incontinencia urinaria (4-5 veces/día). Ligera hematuria con dolor intermitente. Precisará sondaje vesical para monitorizar la cantidad de orina.

El patrón de eliminación fecal es normal. Las heces son de aspecto normal.

Sudoración ligeramente alterada por exceso.

 

Movimiento.

Presenta dificultad para moverse y acostarse debido al dolor en la zona lumbar. Mano dominante: izquierda.

 

Reposo/Sueño.

Duerme alrededor de 7 horas/día, aunque muchos días duerme también una hora de siesta. Manifiesta que tiene un sueño reparador y sin interrupciones. Suele dormir con el BiPAP conectado debido a su patología respiratoria.

 

Higiene.

Mantiene su higiene corporal adecuada, siendo capaz de realizarla por sí solo.

Buen aspecto de piel, pelo, uñas y mucosas. No hay presencia de úlceras ni edemas.

 

Termorregulación.

Afebril.

 

Vestirse/Desnudarse.

Viste ropa cómoda. Desde que presenta dolor lumbar precisa la ayuda de su esposa para ponerse los calcetines y los zapatos.

 

Seguridad.

En el momento del ingreso se encuentra orientado en espacio y tiempo. Muestra una actitud colaboradora, siguiendo correctamente las instrucciones pautadas por el personal sanitario. Se encuentra un poco nervioso.

No tiene alergias conocidas.

 

Comunicación.

Su capacidad de comunicación no se ve alterada debido a su estado de ansiedad. Su función sensorial es normal.

La persona cuidador/a principal es su mujer.

 

Actividades lúdicas.

Tiene una vida sociocultural activa.

 

Necesidad espiritual.

Se define como católico no practicante.

 

Sentido en su vida.

El paciente realiza su trabajo como taxista, asegura estar satisfecho y realizado con lo que hace.

Conoce el diagnóstico médico y el proceso quirúrgico aceptándose correctamente. Cuenta con el apoyo de su familia.

 

Aprendizaje.

Muestra interés y se muestra atento en todo momento por la información que se le proporciona. Atiende a los nuevos conceptos y los retiene con facilidad.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. NANDA (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION )^1,2,3.

El paciente es trasladado desde la habitación al bloque quirúrgico. El equipo de enfermería lo recibe en la sala de acogida para la realización de las actuaciones que son necesarias antes de realizar la intervención quirúrgica.

El equipo de enfermería que desarrolla su actividad en la sala de acogida debe centrar su plan de actuación en:

• Asegurar la correcta identificación del paciente.
• Informar sobre el proceso quirúrgico y controlar el nivel de ansiedad del paciente.
• Revisar la historia y comprobar que está completa (analítica, E.C.G., placa de tórax e informe de anestesia).
• Comprobar que el paciente está en ayunas.
• Canalizar una vía venosa periférica.
• Administrar antibioterapia a modo de profilaxis si está pautada.
• Registrar las actuaciones y cuidados proporcionados.

 

DIAGNÓSTICO EN LA SALA DE ACOGIDA:

NANDA (00146) – Ansiedad r/c el proceso e intervención quirúrgica m/p taquicardia, nerviosismo, temor y actitud de tensión.

NOC (1402) Control de la ansiedad.

NIC ( 5880) Técnicas de relajación.

Explicar el proceso quirúrgico de manera sencilla para que el paciente comprenda la intervención. Resolver sus dudas.

Utilizar técnicas de escucha activa con enfoque positivo creando un ambiente que facilite confianza.

Establecer una relación empática con el paciente. Animar a que exprese sus emociones ante la situación estresante.

Permanecer con el paciente dando seguridad y reduciendo el temor.

Colaborar con el paciente para que pueda adaptarse eficazmente a los cambios de los agentes estresantes.

Reducir la ansiedad, la aprehensión y el miedo mediante técnicas tranquilizadoras.

 

DIAGNÓSTICOS EN QUIRÓFANO:

Una vez realizadas las actividades postoperatorias el paciente es trasladado hasta el quirófano correspondiente. El equipo de enfermería debe trabajar de manera coordinada con el resto del equipo sanitario (celadores, TCAES y médicos) para que la correcta atención al paciente quede asegurada.

En líneas generales el plan de actuación de enfermería en el quirófano debe enfocarse hacia:

• Identificar y comprobar de nuevo la identidad del paciente.
• Informar de la intervención quirúrgica, así como de todas las actuaciones que se le van a realizar (colocación de manguito de tensión, electrodos, gafas nasales, etcétera).
• Asegurar la intimidad del paciente a lo largo de toda la intervención.
• Colaborar en el desarrollo de la técnica anestésica.
• Colaborar en el desarrollo de la intervención quirúrgica.
• Registrar las actuaciones y cuidados proporcionados en el parte de quirófano.

 

DIAGNÓSTICOS EN EL QUIRÓFANO:

NANDA (0004) – Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC (1842) Conocimiento: Control de la infección.

NIC (6545) Control infección intraoperatorio: Prevención de la infección nosocomial en el quirófano.

Verificar que el material a utilizar se encuentre en perfectas condiciones de esterilidad, integridad y caducidad.

Limitar y controlar la entrada y salidas de personas en el quirófano.

 

NANDA (00005) – Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c estado de sedación y exposición a ambiente frío.

NOC (0800) Termorregulación.

NIC (6482) Manejo ambiental: confort

Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de frío.

Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura.

Mantenerse alerta ante los signos precoces de hipotermia.

 

DIAGNÓSTICOS EN LA SALA DE REANIMACIÓN:

Tras la finalización de la intervención quirúrgica, el paciente es trasladado a la unidad de reanimación. El anestesista acompaña al enfermo hasta esta sala para dar las indicaciones oportunas al personal de enfermería sobre los cuidados específicos que deben proporcionar.

DIAGNÓSTICOS EN LA SALA DE REANIMACIÓN:

 

NANDA (00132) Dolor r/c el procedimiento quirúrgico, m/p expresiones faciales de dolor, gestos de protección sobre la zona intervenida, rigidez y comunicación verbal por parte del paciente.

NOC (1605) Control del dolor.

NIC (1400) Manejo del dolor.

Vigilar los signos vitales.

Explicar las causas del dolor intentando tranquilizar al paciente.

Administrar los analgésicos de forma adecuada, atendiendo a los horarios y a las cantidades y dosis.

Atender a las necesidades de comodidad del paciente que le ayuden en la relajación para facilitar la acción de los fármacos analgésicos.

Vigilar los posibles efectos secundarios y reacciones adversas medicamentosas.

Evaluar la eficacia de la analgesia administrada.

 

NANDA (00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión.

NOC (0403) Estado respiratorio ventilación.

NIC (06680) Monitorización de los signos vitales.

NIC (3390) Ayuda a la ventilación.

NIC (3320) Oxigenoterapia.

 

EVALUACIÓN

• El nivel de ansiedad disminuyó antes de entrar al quirófano gracias a la utilización de las técnicas tranquilizadoras que se le prestaron en la sala de acogida. El paciente agradeció que el equipo de enfermería permaneciera con él en todo momento, reconoció que esto fue lo que le permitió estar tranquilo.
• El riesgo de infección fue controlado en todo momento. Las medidas de asepsia se siguieron acorde a los protocolos de actuación. La herida quirúrgica no muestra signos de infección, la piel que rodea la incisión se encuentra en buen estado.
• Se utilizaron los instrumentos y técnicas necesarias para mantener la temperatura del paciente. El paciente se encontraba, en la medida de lo posible, cómodo en la mesa de quirófano. No se presentaron signos de hipotermia durante la intervención.
• El dolor se consiguió controlar en todo momento adoptando las medidas analgésicas correspondientes. El paciente se encontraba tranquilo y estable.
• El paciente necesitó el mínimo aporte de oxígeno capaz de ventilar por sí mismo.
• La evolución general del paciente fue favorable.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. Elsevier; 2021.
2. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud, Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona: Elsevier; 2019.