Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Artículo monográfico

 

AUTORES

1. Celia Soler Marcén. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Juan Pastrana. Graduado en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Lucía Pardos. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Lydia Manero Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. María Ortín Novellón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Sara Moreno Yus. Graduada en Enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su etapa final, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), constituyen uno de los principales problemas de salud en todo el mundo. El VIH es el representante causal de una infección inmunológica que afecta a las células CD4 del sistema inmunitario, afecta también a otros sistemas; debilitándose. Por esta razón, es fundamental comenzar el tratamiento antirretroviral lo antes posible, pero el mayor problema que surge es que la mayoría de las personas que están infectadas, lo desconocen.

PALABRAS CLAVE

VIH, SIDA, factores de riesgo, tratamiento, conocimiento, etiología.

ABSTRACT

The human immunodeficiency virus (HIV) and its final stage, the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), constitute one of the main health problems worldwide. HIV is the causal representative of an immunological infection that affects the CD4 cells of the immune system, it also affects other systems, weakening them. For this reason, it is essential to start antiretroviral treatment as soon as possible, but the biggest problem that arises is that most people who are infected are unaware of it.

KEY WORDS

HIV, AIDS, risk factor, treatment, knowledge, etiology.

DESARROLLO DEL TEMA

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su etapa final, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), constituyen uno de los principales problemas de salud en todo el mundo. Es la principal epidemia que azotó a la humanidad en el Siglo XX y que actualmente, dada su magnitud, continúa siendo una preocupación en diferentes ámbitos; sanitario, social y económico¹.

En España, aproximadamente entre 110.000 y 150.000² personas están infectadas con el virus, aunque una cuarta parte de ellas no sabe que padece la infección. Éste es uno de los principales motivos por el cual, casi la mitad de los nuevos diagnósticos son tardíos.

Aunque la tendencia de las tasas es ligeramente descendente (variando según la categoría de transmisión) es necesario trabajar en mejorar las estrategias de prevención y promoción de las pruebas de detección precoz, principalmente entre los grupos de mayor riesgo (homosexuales, prostitutas y usuarios de droga por vía parenteral)³. También es importante tener en cuenta que las mujeres presentan una mayor vulnerabilidad a la infección, ya que a pesar de ello la mayoría de las campañas preventivas no van dirigidas a ellas⁴.

La vía de transmisión más importante sigue siendo la sexual, ocupando el primer lugar las relaciones sexuales no protegidas entre hombres, y el grupo de edad que presenta una mayor incidencia son los adultos entre 25 y 39 años⁵.

Otro objetivo para cumplir consiste en acabar con la discriminación que reciben las personas portadoras de VIH a nivel global y también por parte del personal sanitario. Es necesario establecer una relación de ayuda basada en el respeto y la dignidad, promoviendo siempre su máximo estado de salud y bienestar⁶.

ETIOLOGÍA:

El VIH es un virus ARN que pertenece a la familia Retroviridae, concretamente a la subfamilia lentivirus. Como todo retrovirus se caracteriza por poseer la enzima transcriptasa inversa, capaz de sintetizar ADN a partir del ARN viral⁷.

La infección se inicia cuando una partícula viral completa entra en contacto con una célula con receptor CD4, uniéndose fuertemente a este a través de la gp 120⁷.

Se han identificado dos formas genéticamente diferentes: VIH-1 y VIH-2, pero comparten algunos antígenos que son diferenciados por técnicas específicas. El primero es el causante de la mayoría de las infecciones en todo el mundo y el segundo es responsable de la infección en regiones de África Occidental⁸.

Se originó en África Central en la primera mitad del siglo XX, cuando un virus del chimpancé estrechamente relacionado con el VIH actual infectó por primera vez a un ser humano⁹.

El virus penetra en el organismo a través de las membranas mucosas del ano, la vagina, el pene (uretra), la boca, ampollas abiertas o lesiones de la piel, estando presente en gran concentración en la sangre infectada, semen, fluidos vaginales o leche materna⁹.

La transmisión se puede realizar por varias vías:

1. Transmisión sexual: es la más frecuente debido a la práctica sexual sin protección siendo el sexo anal y vaginal los que más riesgo representan. En el sexo heterosexual, las mujeres tienen más riesgo de infectarse que los hombres. Además, los hombres que tienen sexo con otros hombres representan un porcentaje alto.
2. Transmisión parenteral: transfusiones de sangre y hemoderivados, usuarios de drogas intravenosas que comparten jeringas o agujas o un pinchazo con una aguja infectada.
3. Transmisión vertical: la transmisión de la madre al hijo incluye tres momentos, vía transplacentaria, durante el parto por contaminación del canal y en la lactancia materna⁹.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

Desde el inicio de la epidemia en España hasta el 30 de junio de 2020 se han notificado un total de 88.367 casos de sida. Tras alcanzar su plenitud a mediados de la década de los 90, el número de casos notificados ha experimentado un progresivo declive desde 1996 (año previo a la generalización del TARGA) hasta 2019¹⁰.

Según el informe realizado por el Registro Nacional de Casos de Sida actualizado el 30 de junio de 2020, se notificaron 2.698 nuevos diagnósticos de VIH en el año 2019, tras corregir por retraso en la notificación, se estima que la tasa para 2019 será de 7,46 por 100.000 habitantes¹⁰.

También se notificaron 273 casos de sida, que, tras corregir por retraso en la notificación, se estima que serán 351. Esto supone una tasa de 0,9/100.000 habitantes ajustada¹⁰.

Los hombres suponen el 85,8% de los nuevos diagnósticos de VIH y las tasas correspondientes para hombres y mujeres fueron 10,4 y 1,7/100.000 respectivamente. La mediana de edad al diagnóstico de VIH fue de 36 años, sin diferencias significativas entre hombres (35 años) y mujeres (37 años)¹⁰.

La transmisión en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) fue la más frecuente, 56,6%, seguida de la transmisión heterosexual, que supuso un 32,3%, y la ocurrida en personas que se inyectan drogas (PID), que sumó un 2,6%. Por tanto, el 88,9% de los nuevos diagnósticos de VIH en 2019 fueron de transmisión sexual¹⁰.

Analizando según el sexo; entre los hombres, la transmisión en HSH supone el 66% de los nuevos diagnósticos de VIH; y entre las mujeres, la transmisión heterosexual constituye la gran mayoría. La transmisión en HSH es la más frecuente en todos los grupos de edad, a excepción del grupo de 50 años o más. Por lo tanto, la vía sexual es el modo de transmisión principal en los nuevos diagnósticos de VIH y la transmisión entre HSH es la mayoritaria, además, cabe destacar que las tendencias según modo de transmisión muestran que en el grupo de PID se observa un descenso progresivo¹⁰.

En el año 2019, el 36,1 % de los nuevos diagnósticos de infección por el VIH se realizó en personas originarias de otros países. Después de los españoles, el origen más frecuente fue el latinoamericano (22,3%). Es destacable que, en el caso de las mujeres, el 52,5% de los nuevos diagnósticos habían nacido fuera de España¹⁰.

En el periodo 2012-2019, la neumonía por Pneumocystis jirovecii ha sido la enfermedad definitoria de sida más frecuente (30,4%), seguida de la tuberculosis de cualquier localización (18,3%) y de la candidiasis esofágica (12,8%)¹⁰.

Respecto a los nuevos casos de sida, la información aportada por el Registro Nacional indica que, tras más de dos décadas de tratamiento antirretroviral eficaz la reducción de la incidencia de sida en España ha sido enorme. Este descenso, inicialmente espectacular, se ha ido ralentizando en los últimos años¹⁰.

Las tasas de nuevos diagnósticos de VIH son similares a las de otros países de la región Europea de la OMS, aunque superiores a la media de los países de la Unión Europea y de Europa Occidental¹⁰.

PATOGENIA:

Los virus que dan lugar a la infección por VIH son los retrovirus, virus ARN que se replican mediante un ADN intermediario, dependiente del ADN polimerasa o retrotranscriptasa, procedente del ARN y que se encuentra dentro del virión. Este conjunto enzimático permite copiar o transcribir información genética de tipo ARN a ADN. Este proceso de síntesis de una partícula a partir de una información genética en forma de ARN sólo es atribuible a estos virus ¹¹.

Las subfamilias de los retrovirus: oncoviridae, espumaviridae y los lentiviridae, las cuales tienen, desde el punto de vista de sus acciones biológicas, diferentes características. Estos últimos producen inmunodeficiencia y además dentro de este subgrupo los que provocan la enfermedad en los seres humanos son el VIH- 1 y 2¹¹.

El virus VIH- 1, con varios serotipos, se clasifican en 3 grandes grupos: M (main), O (outlier) y N (New, No M, No O). El primero causa la mayoría de las infecciones registradas a escala mundial y se conocen los serotipos siguientes: A, B, C, D, E, F, G, H, J, K. Dentro de este grupo se han identificado las cepas recombinantes, las cuales han incorporado genes de combinaciones de algunas de las cepas. El grupo O aparece en cierta parte de África y tiene el inconveniente de que los exámenes de laboratorio para su detección no son sensibles y el N se ha identificado poco (sobre todo en Camerún)¹¹.

Las cepas recombinantes se asocian a la progresión acelerada a la fase de caso sida, poca respuesta a la terapia antirretroviral y no son detectadas por los equipos de lectura de carga viral y posibilidad de transmisibilidad en la población que vive con VIH, lo cual favorece el fenómeno de la reinfección¹¹.

El VIH-2, por ser de menor circulación mundial, tiene menos serotipos: A, B, C y E¹¹.

CLÍNICA:

Antes de detallar los signos y síntomas del VIH es importante destacar que su aparición es tardía, resultando asintomáticos los pacientes con infección temprana¹². Esto varía en concordancia con el número de linfocitos T CD₄, siendo los síntomas más graves los que se dan cuando este número está por debajo de 50 cel/mm^3,13.

La clínica más frecuente de esta enfermedad es inespecífica. Destaca la fiebre (38º40ºC), el malestar general, pérdida de apetito, cefalea, artralgias y mialgias, náuseas, diarrea y faringitis no exudativa. A este grupo de síntomas se le denomina Síndrome Retroviral Agudo (SRA) y son los primeros en aparecer tras contraer la infección¹².

También es frecuente el desarrollo de un herpes simple con máculas de color rojizo, especialmente afectando al tórax, zona cervical y facial^12,13.

La disminución de linfocitos T CD₄ citada anteriormente produce debilidad en el sistema inmunológico, lo que favorece la aparición de candidiasis en la zona bronquial, traqueal y pulmonar, además de en el esófago¹².

Especial mención requiere el Sarcoma de Kaposi, que aparece en el momento en el que los CD₄ están por debajo de 500 cel /mm³. Se trata de una neoplasia de células endoteliales linfáticas debida a múltiples causas, entre ellas el sarcoma con origen epidémico asociado a la infección por VIH^13,14.

Dentro de la sintomatología menos frecuente se encuentra el desarrollo de úlceras muy dolorosas en la zona vaginal, anal o peneana, además de síntomas neurológicos como meningitis linfocitaria o encefalitis¹².

La aparición aislada de uno de los síntomas no es suficiente para diagnosticar el VIH con certeza, debe existir una combinación de ellos para poder afirmar la enfermedad¹².

DIAGNÓSTICO:

Para el diagnóstico de VIH se realizan pruebas serológicas, entre ellas las pruebas de diagnóstico rápido y los enzimoinmunoanálisis (EIA). Estas pruebas detectan los anticuerpos que se generan como parte de la respuesta inmunitaria para luchar contra el virus y suelen aparecer a los 28 días posteriores a la infección. Ninguna prueba puede proporcionar por sí sola un diagnóstico completo de la infección por el VIH; por lo que se requiere una prueba confirmatoria¹⁵.

A quienes hayan dado positivo en una primera prueba diagnóstica se les debe realizar una segunda prueba antes de atenderlos y tratarlos, con el fin de descartar que los resultados sean incorrectos. Sin embargo, una vez se ha diagnosticado la infección y se ha empezado el tratamiento no se deben realizar nuevas pruebas diagnósticas¹⁵.

Las pruebas de detección han de ser voluntarias, el propio individuo tiene el derecho de decir someterse o no a ellas sin estar sometido a ninguna coacción ya sea por parte de un profesional sanitario, la pareja sexual o un familiar¹⁵.

En el caso de los bebés nacidos de madres VIH-positivas no es fácil ya que las pruebas serológicas no bastan para detectar la infección en los niños menores de 18 meses de edad, por lo que se deben realizar pruebas virológicas en el momento del nacimiento o a las seis semanas de edad¹⁵.

Las pruebas realizadas para el diagnóstico del VIH se pueden diferenciar las pruebas de detección y pruebas de confirmación^16,17.

Las pruebas de detección permiten verificar si ha sido infectado por VIH. Una de ellas es la prueba de anticuerpos (también llamada inmunoanálisis) que busca anticuerpos para el virus del VIH. Esta prueba permite detectar anticuerpos a partir de unas cuentas semanas posteriores a ser infectado por el virus. Se puede llevar a cabo utilizando sangre, fluido oral u orina; siendo estas dos últimas menos precisas que el análisis de sangre ya que la sangre tiene un nivel más alto de anticuerpos que los demás fluidos corporales. Otra prueba es la prueba del antígeno donde se analiza la sangre en busca de un antígeno del VIH llamado p24. Cuando una persona es infectada por el VIH y antes de que el cuerpo produzca anticuerpos para el virus, la sangre tiene un alto nivel de p24. El examen de antígeno p24 es preciso de 11 días a 1 mes después de ser infectado. Y por último, la prueba sanguínea de antígenoanticuerpo que consiste en buscar niveles tanto de anticuerpos para el VIH como del antígeno p24. Esta prueba puede detectar el virus tan solo 3 semanas después de ser infectado^16,17.

En algunos países, como España, ya existen test autodiagnósticos rápidos y fiables que se venden en las farmacias sin necesidad de receta.

Una vez que la prueba de detección resulta positiva se realiza un análisis de seguimiento o también conocida como prueba confirmatoria, siendo Western Blot la más utilizada y que permite detectar anticuerpos con mayor precisión^16,17.

TRATAMIENTO:

El tratamiento con medicamentos para el VIH se denomina terapia antirretroviral (TAR).

El tratamiento antirretroviral no puede erradicar la infección por el VIH pero sí mantener suprimida la replicación viral. Incrementa el número de linfocitos CD4⁺, disminuye la morbimortalidad, mejora la calidad de vida y previene la transmisión sexual del VIH¹⁸.

Numerosos estudios y la práctica clínica acumulada han confirmado que el TAR, si se utiliza adecuadamente, puede mantener suprimida la replicación viral de forma indefinida, impidiendo que se desarrollen mutaciones de resistencia frente a los fármacos antirretrovirales (FARV). Este beneficio virológico se asocia con una mayor o menor repoblación de linfocitos T CD4⁺ y con una importante reducción de la morbimortalidad relacionada con la infección por el VIH¹⁸.

Gracias al TAR, una elevada proporción de pacientes infectados por el VIH tienen una calidad de vida y una funcionalidad sociofamiliar y laboral prácticamente normales¹⁸.

Sin embargo, el TAR es incapaz de erradicar la infección por el VIH porque éste permanece latente en diversos reservorios celulares en los que elude tanto la respuesta inmunitaria como la acción de los FARV. Esta circunstancia tiene una gran trascendencia clínica, pues implica la necesidad de mantenerlo de por vida, lo cual entraña un elevado riesgo de incumplimiento terapéutico¹⁸.

El inicio del tratamiento debe valorarse siempre individualmente. Hay una serie de parámetros que deben evaluarse antes de iniciar el tratamiento antirretroviral. Se debe realizar una determinación de linfocitos CD4+ y carga viral plasmática previa al inicio del tratamiento¹⁹ (Anexo 1).

La recomendación más extendida en la actualidad es no iniciar el TAR durante las etapas de infección aguda (diagnosticada antes de la seroconversión) o reciente (de duración inferior a seis meses), a menos que éstas cursen con enfermedades definitorias de sida, afectación grave de sistemas u órganos (SNC, corazón, hígado, etc), persistencia de los síntomas o caída de la cifra de linfocitos CD4⁺ por debajo de 350 o 200 linfocitos CD4⁺/μL¹⁸.

En cuanto a la infección por VIH crónica actualmente, la mayoría de las guías recomiendan iniciar el TAR en todas las personas infectadas por el VIH que tengan menos de 500 linfocitos CD4⁺/μL¹⁸.

El tratamiento de elección de la infección por VIH consiste en una combinación de al menos tres fármacos que incluyan dos AN (inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos) y un IP/r (inhibidores de la proteasa) o un NN (inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos)²⁰.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

El cambio en la evolución natural de la infección por VIH ha transformado esta patología en una enfermedad crónica tratable, con una esperanza de vida similar a la de la población general. Hoy en día existen distintas herramientas o instrumentos de gestión que facilitan la integración de cuidados para ofrecer una mejor atención a los pacientes crónicos, pero su uso y despliegue está aún en diferentes grados de desarrollo en España, lo que provoca una importante variabilidad clínica y organizativa en el abordaje de los pacientes²¹.

Este abordaje requiere, por tanto, un equipo multidisciplinario con profesionales de distintas especialidades médicas, así como profesionales de atención primaria, enfermería, psicología, psiquiatría, farmacia hospitalaria, ginecología y trabajo social, los cuales trabajen de manera coordinada y compartan objetivos a lo largo de todo el proceso de la enfermedad²¹.

Es necesario contar con una amplia variedad de cuidados paliativos para las personas que viven con el VIH/Sida entre los que se incluyen: alivio del dolor, tratamiento de síntomas como náuseas/debilidad y fatiga, apoyo psicológico, apoyo espiritual, apoyo a las familias y cuidadores en el control de la infección y el respaldo psicológico²².

Para asegurar que sean eficaces estos cuidados paliativos los gobiernos deben hacer frente al concepto erróneo de que esos cuidados solamente van dirigidos a las personas en fase terminal, asimismo los gobiernos deben:

• Mejorar la formación de los agentes de salud y comunitarios, la educación de la salud en general y abordar el problema de la estigmatización.
• Lograr una amplia disponibilidad de unos buenos cuidados paliativos en los hospitales y en la comunidad para las personas que viven en su hogar.
• Proporcionar el acceso a los medicamentos necesarios.
• Facilitar apoyo a los cuidadores y a los agentes de salud.
• Reconocer las necesidades especiales de los niños.

 

PREVENCIÓN

Se puede reducir el riesgo de infección por el VIH limitando la exposición a los factores de riesgo. Uno de los principales métodos para prevenir el contagio es el uso de preservativos. Los datos demuestran que los preservativos masculinos de látex tienen un efecto protector del 85% o más contra la infección por el VIH y otras ITS¹⁵.

Se aconseja a toda persona expuesta a cualquiera de los factores de riesgo que se someta a pruebas de detección del VIH y otras ITS. Ello les permitirá conocer su estado serológico respecto del VIH y acceder sin demora a los servicios de prevención y tratamiento necesarios¹⁵.

Las estrategias preventivas incluyen actividades educativas sobre el sexo sin riesgo y el uso del preservativo, la oferta de pruebas diagnósticas de VIH y la gestión de infecciones de transmisión sexual con enlaces al tratamiento adecuado en caso necesario, y el procedimiento quirúrgico que se va a seguir¹⁵.

Existe una profilaxis por vía oral anterior a la exposición al VIH que consiste en la toma diaria de antirretrovíricos por parte de personas VIH-negativas para evitar la infección por este virus. Se recomienda a todas aquellas personas que corren un riesgo sustancial de contraer la infección por el VIH, como parte de un conjunto de estrategias preventivas¹⁵.

Otro grupo de riesgo son las personas que consumen drogas inyectables. Pueden protegerse de la infección por el VIH utilizando material estéril, en particular la aguja y la jeringuilla, y no compartiendo el material utilizado al consumir la droga¹⁵.

La transmisión del VIH de una madre VIH-positiva a su hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia se denomina transmisión vertical o maternoinfantil. Si no se interviene de ninguna forma durante estos periodos, las tasas de transmisión maternoinfantil del VIH pueden ser del 15% al 45%. Es posible eliminar casi totalmente el riesgo de esta transmisión administrando antirretrovíricos tanto a la madre como al niño tan pronto como sea posible, durante la gestación y el periodo de lactancia¹⁵.

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ANEXOS

Anexo 1: