Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Cuidados de enfermería

AUTORES

1. Paula Camps Guerrero. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano-Blesa. Zaragoza. España.
2. Elena Pe Aliaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Amaya Mardones Fuente. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Pilar Gallardo Doñate. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Sira García Carvajal. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Santiago Fernández-Giro Torrado. Enfermero en Centro de Atención Primaria de Valdespartera. Zaragoza. España.

RESUMEN

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el causante del SIDA (síndrome de la inmunodeficiencia adquirida), que provoca un debilitamiento del sistema inmunológico de quién lo padece. Las vías de transmisión son sexual, parenteral y vertical, siendo necesario que el virus entre en contacto con las mucosas o la sangre. Las personas portadoras de este virus pueden ser asintomáticas o desarrollar gran variedad de síntomas, dependiendo de la fase de la enfermedad en la que se encuentren. El diagnóstico se puede realizar según el recuento de linfocitos T-CD4 o según el cuadro clínico de la persona. Actualmente no existe una cura para esta enfermedad, aunque existen tratamientos que consiguen reducir su carga viral. La promoción de la salud y prevención por parte de enfermería son clave para evitar el riesgo de infección de esta enfermedad.

PALABRAS CLAVE

SIDA, VIH.

ABSTRACT

Human immunodeficiency virus (HIV) is the causing agent of AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) which leads to a weakness of the immunological system in people suffering from it. HIV transmission ways are sexual, parenteral and vertical, being necessary the contact between the virus and the host’s mucosae or blood. Carriers of HIV can either be asymptomatic or develop a great variety of symptoms, depending on the concrete stage of the disease. AIDS diagnosis can be carried out by T-CD4 lymphocyte count or according to the particular clinical picture of the patient. Although there is no cure for AIDS, some treatments are currently used to lessen the viral load. Prevention and promotion of health by nursing professionals are key factors in order to avoid the risks of contracting the disease.

KEY WORDS

AIDS, HIV.

DESARROLLO DEL TEMA

EPIDEMIOLOGÍA:

El SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, es una enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que afecta al sistema inmunológico¹. El primer caso documentado fue en 1959 en el Congo, confirmado por la presencia de anticuerpos contra el VIH en muestras de sangre, que se propagó a consecuencia del colonialismo occidental. Fue en 1983 cuando en el Instituto Pasteur, un conjunto de investigadores, se descubrió el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH).

Existen dos retrovirus asociados al SIDA: VIH-1 (más frecuente en Occidente) y VIH-2 (con mayor prevalencia en África)².

El proceso de enfermedad comienza por la multiplicación de este virus activamente en las células, insertando su código genético en los receptores CD4 de los linfocitos. El sistema de defensa que tiene el cuerpo humano tiende a disminuir el VIH en sangre, pero este virus sigue presente y afecta a otros órganos esto quiere decir que, aunque aparentemente no se manifieste, sigue infectando células destruyendo a los linfocitos T colaboradores y alterando la respuesta inmune.

Si estos provirus se mantienen dentro de la célula huésped se produce la infección latente o periodo ventana, que comprende entre unas semanas y seis meses tras la infección. Si esto no se trata, las células que salen al exterior para infectar a otras células huésped (infección por VIH activa) producen un debilitamiento progresivo de las defensas del organismo, y cuando los linfocitos T4 alcanzan una cifra límite, es cuando aparecen signos y síntomas propios de la enfermedad².

Las tres vías de transmisión son sexual, parenteral y vertical (de madre a hijo), necesitando todas ellas, que el VIH penetre en el organismo entrando en contacto con la sangre o mucosas¹.

Comparados con los casos diagnosticados en 2019, se observa un descenso del 41% en los nuevos diagnósticos de VIH de 2020, notificados en 2021. Dicho porcentaje podría ser aún mayor si se tiene en cuenta que los datos de 2019, declarados en el año 2020, aún no están consolidados. La reducción en el número de nuevos diagnósticos se refleja en las tasas globales, por sexo y modo de transmisión.

La tasa de nuevos diagnósticos de VIH es similar a las de otros países de Europa Occidental, aunque superior a la media de los países de la Unión Europea. − La vía sexual es el modo de transmisión principal en los nuevos diagnósticos de VIH y la transmisión entre HSH es la mayoritaria.

Continúa la tendencia descendente de los nuevos casos de sida iniciada tras la introducción de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad a mediados de la década de 1990, aunque los datos de 2020 también han sido afectados por la pandemia de COVID-19.

El 1 de diciembre de cada año se celebra el Día Mundial de la lucha contra el SIDA. Además del esfuerzo mundial de Acción Acelerada por la prevención del VIH, así como el apoyo a las personas que viven con la enfermedad, se ha marcado el objetivo de poner fin a la epidemia en el año 2030.

CLÍNICA:

Los síntomas en personas que han sido infectadas por VIH varían dependiendo de la fase en la que se encuentre la enfermedad. Es muy común que las personas ignoren que son portadoras de este virus hasta que se alcanzan fases avanzadas, ya que, al principio, una persona con este virus no tiene ningún síntoma visible^7,8.

La infección aguda por VIH, desde el punto de vista clínico, puede ser asintomática, como ocurre en el mayor número de pacientes, o sintomática, en cuyo caso el cuadro clínico se presenta con síntomas muy variados. Es por ello por lo que una persona infectada puede sentirse sana, aunque el virus esté afectando a su organismo. Por lo tanto, es importante saber que los síntomas iniciales de la enfermedad son muy similares a otras enfermedades comunes, y que solo mediante una prueba específica del VIH se podrá determinar con certeza dicha enfermedad.^8,9

A medida en la que este proceso avanza, el sistema inmunitario de los afectados se va debilitando. Debido a ello estas personas tienen un riesgo muy alto de contraer infecciones que son infrecuentes en personas con un sistema inmunitario saludable. Estas infecciones se denominan oportunistas y pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos o protozoos y pueden afectar cualquier parte del cuerpo.

Al inicio de la enfermedad van apareciendo síntomas de carácter general, síntomas similares a los de una gripe, síntomas dermatológicos, gastrointestinales o neurológicos. Los síntomas dependerán del tipo de infección y de la parte del cuerpo que esté infectada ^7,9,10

Las personas con SIDA también tienen un riesgo más alto de padecer ciertos tipos de cáncer, especialmente linfomas, y un tipo específico de cáncer de piel llamado sarcoma de Kaposi. También puede aparecer tuberculosis o meningitis, debido a la ausencia de tratamiento o a que el sistema inmunológico del enfermo se encuentra tan debilitado que es incapaz de combatir frente a dichas infecciones.^7,10

En los niños muy pequeños la infección suele ser difícil de diagnosticar. Por un lado, los bebés con el VIH suelen tener una apariencia normal y no tener signos que permitan dar un diagnóstico claro de infección por el VIH, pero, por otro lado, muchos desarrollan enfermedades múltiples y graves relacionadas con la infección por el VIH.

Las principales manifestaciones clínicas en niños infectados por el virus son el no aumento de peso o el crecimiento anormal, que a medida que avanza la enfermedad si no se tratan, pueden llegar a afectar al desarrollo motor y al desarrollo mental. Además, contraen las infecciones comunes de la infancia con más frecuencia y gravedad que los niños no infectados y tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, las cuales pueden provocar convulsiones, fiebre, neumonía, resfriados recurrentes, diarrea o deshidratación.⁸

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico temprano de las personas infectadas por VIH y su correcto seguimiento y tratamiento son esenciales en el control de la epidemia. Las recomendaciones del Ministerio de Sanidad para el diagnóstico precoz contemplan la realización rutinaria de la prueba VIH a personas de entre 20 y 59 años de edad sexualmente activas que se les haya indicado una extracción de sangre por cualquier motivo y que residan en provincias cuyas tasas de nuevos diagnósticos sean superiores al percentil 75 en este grupo de edad. De igual manera, resulta esencial en los niños a la hora de establecer un seguimiento y tratamiento correcto, evitando las infecciones oportunistas, la diseminación neurológica, que produce alteraciones irreversibles, y el deterioro inmunológico.^11,12,13

El diagnóstico se puede realizar según el recuento de linfocitos T-CD4 o según el cuadro clínico de la persona. En cuanto a los linfocitos, las categorías se denominan con números: 1, si recuento mayor de 500, 2, si recuento entre 499-200, y 3, si recuento menor de 200, indicador de infección por VIH. Si atendemos a la clínica, las categorías están nombradas con letras (A, B y C) y tienen en cuenta las enfermedades oportunistas asociadas. El diagnóstico será positivo en aquellos que estén en la categoría C y/o tengan menos de 200 CD4.9

Respecto al diagnóstico de infección pediátrica por VIH requiere, en los niños menores de 18 meses, dos resultados positivos en dos muestras de sangre diferentes y separadas una semana de pruebas directas del virus. En el caso de mayores de 18 meses el diagnóstico se basará en la serología y la utilización de la técnica ELISA. Por último, se habla de exposición perinatal en aquel niño menor de 18 meses seropositivo, hijo de madre infectada y sin posibilidad de haberse infectado por otra vía. Puesto que hay muchos signos y síntomas que pueden presuponer la presencia de otra enfermedad, se debe realizar un diagnóstico diferencial, sobre todo en aquellos pacientes con prácticas de riesgo^9,10,13.

Para el diagnóstico de la infección de este virus se utilizan también pruebas de cribado o screening que se corroboran con las pruebas confirmatorias. Estas pruebas se consideran métodos indirectos de detección de la presencia de anticuerpos anti VIH, que comienzan a aparecer entre la cuarta y octava semana de la infección, aunque pueden tardar hasta 6 meses⁹.

Las pruebas de cribado persiguen, primeramente, la identificación de las muestras reactivas, para lo que es preciso que tengan una alta sensibilidad. Dentro de la variedad de pruebas que existen, el inmunoanálisis resulta ser el más adecuado en relación a su coste-efectividad.

Los inmunoensayos (EIA, CLIA, CMIA, QIA, etc.) han ido evolucionando y se clasifican en función de la base antigénica utilizada. En la actualidad se han introducido las técnicas de cuarta generación, que detectan simultáneamente anticuerpos VIH-1/2 y antígeno p24, reduciéndose el tiempo de detección a 13-15 días.

Una vez identificadas las muestras, son las pruebas de confirmación las que van a permitir conocer si estas contienen anticuerpos para el VIH-1/2 por lo que en este caso se necesita que sean de alta especificidad.

Se diferencian varios tipos de pruebas, el Western Blot, que específica frente a qué antígenos han surgido los anticuerpos, y el inmunoanálisis de tipo lineal, caracterizado por su alta sensibilidad y especificidad pero que puede dar falsos negativos en casos de infección aguda. En niños, destacan la inmunofluorescencia indirecta y el análisis por radioinmunoprecipitación.

A pesar de contar con técnicas de cuarta generación en las que se ha aumentado la sensibilidad y se han reducido las posibilidades de un falso negativo, pueden seguir dándose problemas de cribado y de confirmación durante el periodo ventana y, en menor medida, en estadios finales de la infección, en pacientes con tratamiento inmunosupresor, trasplantados de médula ósea y en personas con alteraciones de linfocitos. Esta es la causa de que las técnicas EIA/ELFA sean las más utilizadas, pues reducen al máximo el periodo ventana. ¹⁵

Debido a las connotaciones clínicas y sociales que actualmente acarrea su diagnóstico, se debe realizar una correcta y cuidadosa identificación de los pacientes y su correspondiente muestra cuando éste se realice¹⁴.

TRATAMIENTO:

El VIH es un virus del que actualmente no existe cura en el mundo. A pesar de ello, sí que existen tratamientos que logran disminuir la carga viral plasmática de este virus, evitando así su reproducción y la realización de copias de sí mismo. El tratamiento por excelencia es la terapia antirretroviral (TAR), que consigue lograr una reducción de la morbilidad y mortalidad en relación con la infección^16,17.

El tratamiento con fármacos antirretrovirales (FAR) es recomendado a todos los pacientes infectados por VIH-1 incluidos los menores de 5 años, embarazadas, mujeres lactantes infectadas por VIH y todas las parejas que no estén infectadas independientemente de su número de linfocitos CD4.18 En los niños menores de 12 meses que presentan una situación teórica de “primoinfección” se utiliza una terapia precoz, evitando posiblemente la diseminación en puntos como el sistema nervioso central (SNC) y evitando el deterioro tímico, Los lactantes deberían ser candidatos a una terapia más agresiva que los niños mayores, ya que se consideran infectados crónicamente^7,18.

Hay que tener en cuenta que el nivel plasmático de los FAR variará en función del número de linfocitos CD4, de la existencia de enfermedades hepáticas o renales, embarazo, edad, sexo, peso y superficie corporal del afectado. En el momento en el que un paciente es diagnosticado de VIH debe de recibir vacuna antineumocócica, profilaxis antituberculosa (si procede) y las profilaxis primarias y secundarias que precise^7,19.

En el comienzo de la iniciación de la terapia antirretroviral (TAR) es fundamental realizar una valoración individualizada antes de comenzar con la administración de los fármacos antirretrovirales y valorar las ventajas e inconvenientes que estos podrían producir^6,17.

Las pautas recomendadas para el tratamiento de la infección consisten en una combinación de 3 fármacos que incluyen 2 ITIAN (transcriptasa inversa análogos de nucleótidos) asociados a un inhibidor integrasa, un ITINN (transcriptasa inversa no análogo de nucleótidos), o un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (IP/r)^17,19.

Esta terapia no debería de interrumpirse y debería de tomarse durante toda la vida, por ello existe el riesgo de que las personas no lleguen a cumplir el régimen terapéutico y, por ende, existe riesgo de que aparezca resistencia farmacológica^17,18,20.

CUIDADOS QUE SON COMPETENCIA DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA:

El comportamiento del ser humano se da siempre entre los tres elementos: biológico, psicológico y social. Por esta razón es importante el brindar al paciente con VIH un cuidado integral en el que la falta de atención en cualquiera de estas áreas puede afectar considerablemente en su proceso de enfermedad.²¹.

Los cuidados en pacientes infectados por el VIH en Atención Primaria han ido evolucionando y las habilidades y los conocimientos de los profesionales se han ido actualizando a través de la educación sanitaria, promoción de la salud, prevención, el diagnóstico precoz, el estudio de contactos y la atención integral por equipos multidisciplinarios.

La prevención de la infección se basa en el conocimiento de la forma de transmisión, así como también se debe saber cuáles no son mecanismos de transmisión del virus (lágrimas, sudor, tos). La utilización de preservativo, no compartir jeringuillas, así como la desinfección de la sangre y los fluidos corporales del paciente infectado reducen en gran parte las posibilidades de infección.

La promoción de la salud es la actuación sanitaria más rentable en la detección y modificación de comportamientos de riesgo para evitar la infección.

La investigación de los hábitos tóxicos (drogas, alcohol o tabaco), sexuales y la educación sanitaria en la consulta de enfermería puede modificar conductas de riesgo de la población y conseguir que se adopten otras más saludables²².

Es deber del profesional de enfermería sensibilizar al paciente en la importancia de comenzar un tratamiento antirretroviral y mantener la adherencia a este, enseñar cómo debe tomar los medicamentos, mantener un correcto autocuidado para evitar infecciones oportunistas, detectar signos y síntomas de alarma, así como realizar un seguimiento del paciente^23,24.

La infección por VIH ocasiona cambios metabólicos y niveles bajos de ciertos nutrientes y vitaminas debido a los efectos secundarios de la medicación, cambios gustativos, problemas mecánicos para ingerir y deglutir, incremento del gasto energético además de estrés emocional, angustia, depresión; por lo que una dieta equilibrada adaptada para el paciente con VIH y una correcta hidratación será fundamental.

Además, está demostrado que el ejercicio físico funciona como terapia coadyuvante de la terapia antirretroviral (TAR) aumentando la masa magra y la densidad mineral ósea. También contribuye a mejorar problemas psicológicos asociados a la infección.

En pacientes que no presenten un aporte adecuado de nutrientes, o en fases avanzadas de la enfermedad, se deberá iniciar nutrición enteral o parenteral según lo requiera²⁵.

Las personas infectadas pueden presentar alteraciones emocionales, padecer discriminación, rechazo social y aislamiento. Por ello, se debe prestar apoyo emocional, ayudar a saber valerse por sí mismo, fomentar su participación en programas de apoyo e informar del acceso a los diferentes recursos disponibles. En el caso de pacientes en situación terminal, o en fases avanzadas de la enfermedad, que presenten síntomas múltiples, multifactoriales, y cambiantes con alto impacto emocional, social y espiritual, el objetivo del personal de enfermería será lograr el mayor nivel de bienestar y calidad de vida de la persona, actuando en el control de síntomas. Lo que se pretende conseguir no es dar más años a la vida sino más vida a los años^21,24,26.

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