Nº de DOI:10.34896/RSI.2023.97.30.001
AUTORES
- María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
- Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
RESUMEN
El vólvulo sigmoideo consiste en la torsión del sigma, dando lugar a una obstrucción intestinal. Su incidencia varía geográficamente, con baja incidencia en los países occidentales pero con un alta incidencia en otras zonas endémicas, conocidas como el “cinturón del vólvulo” (América del Sur, India, África, Europa del Este, Rusia).
Es más frecuente en mujeres y la edad de presentación varía desde los 50 años en países endémicos hasta los 70 años en países con baja incidencia.
El factor fundamental es la presencia de un dolicosigma, acompañado de un mesenterio estrecho. Otros factores de riesgo incluyen: estreñimiento crónico, edad avanzada, alto consumo de fibra, pacientes institucionalizados o encamados, trastornos neuropsiquiátricos o el uso frecuente de laxantes.
El vólvulo da lugar a una translocación bacteriana y una isquemia progresiva, por lo que es importante el diagnóstico y tratamiento tempranos.
El dolor abdominal, la distensión abdominal y el estreñimiento son los síntomas más frecuentes.
La radiografía de abdomen puede mostrar la imagen típica en “grano de café”, utilizando el TC en casos de duda diagnóstica o en sospecha de isquemia o perforación.
El tratamiento de elección en vólvulos de sigma no complicados es la endoscopia. En caso de fracaso del tratamiento endoscópico o presencia de peritonitis o perforación, se aconseja la cirugía resectiva, que consiste en la resección del segmento implicado en el vólvulo o el segmento necrosado, valorando según las características del paciente y la situación hemodinámica la posibilidad de realizar anastomosis.
Tras un primer episodio de vólvulo de sigma, se recomienda la cirugía electiva por la alta tasa de recurrencias.
PALABRAS CLAVE
Vólvulo intestinal, colon, endoscopia, cirugía general.
ABSTRACT
Sigmoid volvulus consists of torsión of the sigma, giving rise to intestinal obstruction. Its incidence varies geographically, with a low incidence in Western countries but a high incidence in other endemic areas, known as the “volvulus belt” (South America, India, Africa, Eastern Europe, Russia). It is more frequent in women and the age of presentation varies from 50 years in endemic countries to 70 yearse in countries with low incidence.
The fundamental factor is the presence of a dolicho sigma, accompanied by a narrow mesentery. Other risk factors include: chronic constipation, advanced age, high fiber intake, institutionalized patients, neuropsychiatric disorders or frequent use of laxatives.
Volvulus results in bacterial translocation and progressive ischemia, so early diagnosis and treatment is important. Abdominal pain, abdominal distension and constipation are the most common symptoms.
Abdominal radiography can show the typical “coffe bean” image, using CT in case of diagnostic doubt or suspicion of ischemia or perforation.
The treatment of choice for uncomplicated sigmoid volvulus is endoscopy. If endoscopy fail or in the presence of peritonitis or perforation, resective surgery is recommended, which consists on resection of the segment involved in the volvulus or the necrotic segment, assessing the possibility of performing anastomosis based on characteristics of the patient and the hemodynamic situation.
After a first episode of sigmoid volvulus, elective surgery is recommended due to the high recurrence rate.
KEY WORDS
Intestinal volvulus, colon, endoscopy, general surgery.
DESARROLLO DEL TEMA
El término vólvulo se refiere a una torsión de un segmento del tracto gastrointestinal, que da lugar a obstrucción intestinal. Los sitios más frecuentes de volvulación son el sigma (60 – 75% de los casos) y el ciego (25 – 40%), siendo los del resto de intestino muy raros1.
La incidencia varía según las regiones geográficas. En los países occidentales, el vólvulo de colon representa el 5% de las obstrucciones intestinales. En África, América del Sur, Rusia, Europa del Este, India y Brasil (los países conocidos como “cinturón del vólvulo”), su incidencia aumenta hasta un 54% de todas las obstrucciones intestinales, por lo que podemos hablar de vólvulo “esporádico” o “endémico”1,2.
La edad media de presentación en los casos esporádicos es de 68 años, siendo más jóvenes en zonas endémicas (52 años). En ambos casos, es más frecuente en varones2.
En esta revisión nos referiremos al vólvulo de sigma.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA:
La etiología es multifactorial. El factor predisponente más importante es la presencia de un dolicosigma con un mesenterio de base estrecha1,3.
Otros factores de riesgo incluyen:
- Estreñimiento crónico.
- Dieta rica en fibra.
- Uso frecuente de laxantes.
- Diabetes.
- Trastornos neuropsiquiátricos.
- Edad avanzada.
- Institucionalización.
- Encamamiento prolongado.
El vólvulo de sigma se produce cuando una parte del sigma presenta un giro superior a 180º. Durante la volvulación, se produce un descenso de la perfusión capilar. La isquemia mucosa da lugar a translocación bacteriana, por lo que aumenta la distensión del segmento volvulado. Si no se detiene este círculo, se puede producir la necrosis mural del sigma, seguida de perforación1.
El sigma se puede volvular en dos ejes: órgano – axial y mesentérico – axial, siendo éste último el más frecuente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La instauración del cuadro clínico es insidioso, con dolor abdominal progresivo, distensión, náuseas, estreñimiento. Pueden aparecer los vómitos en cuadros muy avanzados. La tríada clásica de presentación es dolor abdominal, distensión abdominal y estreñimiento. Los pacientes suelen ser diagnosticados a los 3 – 4 días de comenzar con los síntomas4.
En la exploración física podemos encontrar distensión abdominal, timpanismo, dolor a la palpación y, en fases más avanzadas, signos de irritación peritoneal, fiebre, taquicardia,… que indicarían isquemia del colon y perforación.
En algunos pacientes se puede observar un vacío en la fosa ilíaca izquierda.
DIAGNÓSTICO:
Los análisis de sangre pueden presentar alteraciones hidroelectrolíticas y alteraciones en el hemograma inespecíficas. En pacientes con peritonitis, se puede elevar la amilasa, enzimas hepáticas, lactato.
La radiografía de abdomen puede mostrar el signo del “grano de café”, que es característico el vólvulo de sigma. El enema opaco está en desuso para el diagnóstico4.
El TC se utiliza en casos de dudas diagnósticas con la radiografía y si hay sospecha de isquemia o peritonitis, con una alta sensibilidad y especificidad3,5,6. Nos sirve no sólo para diagnosticar el vólvulo de sigma y sus posibles complicaciones, sino también para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías. Alguno de los signos característicos del vólvulo son:
- El signo del “pico de pájaro”, donde se observan los dos extremos del colon en el punto de la torsión.
- Imagen en “grano de café” en el plano coronal.
La endoscopia, además, también es diagnóstica, además de terapéutica.
MANEJO:
De forma general, es fundamental la corrección de los defectos electrolíticos, así como el reposo intestinal y la monitorización del paciente.
La descompresión endoscópica mediante colonoscopia es el tratamiento de elección del vólvulo en pacientes seleccionados, sin datos de complicación (sin isquemia, perforación ni peritonitis)3,6,7. Las cirugías abdominales previas y el diámetro del ciego superior a 10 cm son factores predisponentes al fallo en la descompresión mediante colonoscopia8.
Aproximadamente el 5 – 25% de los pacientes con vólvulo de colon presentan isquemia, perforación o peritonitis al diagnóstico. Estos pacientes requieren cirugía urgente de entrada que consiste en la resección del segmento no viable de colon sin detorsionarlo para evitar la translocación bacteriana y de toxinas de esa parte del colon. La cirugía laparoscópica en situaciones de urgencias se ve muy limitada dada la distensión del colon3.
La resección del colon volvulado de forma no oncológica suele ser suficiente, aunque si hay necrosis más extendida o atonía del colon o megacolon, es necesario realizar una resección más extendida. Una vez resecado el colon, se puede realizar una anastomosis con o sin estoma de protección o no realizar anastomosis, lo cual dependerá de las características del paciente, su estado hemodinámico, la peritonitis, comorbilidades1.
La cirugía urgente también es necesaria en los casos en los que la descompresión mediante colonoscopia no haya sido efectiva, siguiendo los mismos principios descritos anteriormente.
PREVENCIÓN DE RECURRENCIA TRAS DEVOLVULACIÓN:
El vólvulo es una patología con alto riesgo de recurrencia que varía del 45% al 71% según las series, con incremento de la morbilidad y mortalidad, debido a que la mayoría presentan dismotilidad difusa del colon y megacolon9. Abdelrahim et al analizaron en su serie, aquellos pacientes tratados con cirugía temprana (incluyendo cirugía urgente y electiva) encontrando menor mortalidad en relación a los que se demoró la cirugía10.
Las técnicas quirúrgicas no resectivas, como la sigmoidopexia, mesosigmoidoplastia o la detorsión, tienen peores resultados que la cirugía resectiva, con altas tasa de recurrencia o siendo técnicas poco reproducibles2,6.
En cuanto a la cirugía de resección de forma electiva, algunos autores optan por la cirugía abierta dado que suelen ser pacientes de edad avanzada, frágiles, con comorbilidades, que pueden tolerar mal el neumoperitoneo de la cirugía laparoscópica, con mejor tolerancia y recuperación según su serie11. Otros estudios avalan la cirugía laparoscópica una reducción de la morbilidad y mortalidad que la cirugía abierta12.
Una alternativa potencial a la cirugía electiva en pacientes con vólvulo de sigma es el uso de la colostomía percutánea endoscópica. Se puede utilizar en pacientes muy frágiles, con elevadas comorbilidades o que rechazan la cirugía. A pesar de que la morbilidad y mortalidad que se ha descrito es baja, los estudios son con un número de pacientes bajo, por lo que se necesitan más estudios para poder establecerlo de forma rutinaria13,14.
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