Zonas de lesión de tendones flexores de la mano y su implicación clínica: artículo monográfico.

16 septiembre 2022

AUTORES

  1. Ángela Ramos Salvachúa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

La Federación Internacional de Sociedades de Cirugía de la Mano presenta una clasificación que divide la zona de los tendones flexores de la mano en siete regiones diferentes1. Cada una de ellas tiene una serie de características propias en función de las estructuras que pasen por las mismas o de la calidad de su vascularización. En casos de lesión, es importante contar con estos conocimientos con el fin de orientar el tratamiento rehabilitador hacia una recuperación precoz y efectiva. A lo largo del presente artículo se procede a la descripción de cada una de las zonas topográficas y la implicación clínica que origina su correspondiente lesión.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismos de los tendones, mano, anatomía, procedimientos ortopédicos.

 

ABSTRACT

The International Federation of Societies for Surgery of the Hand presents a classification that divides the flexor tendon area of the fingers into 7 different regions. Each of these regions has its own characteristics depending on the structures that pass through them or the quality of their vascularization. In cases of injury, it is important to have this knowledge in order to guide the rehabilitation treatment towards an early and effective recovery. This article describes each of the areas and the clinical implication of the corresponding injury.

 

KEYWORDS

Tendon injuries, hand, anatomy, orthopedic procedures.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Las lesiones de los tendones flexores de la mano son comunes y pueden llegar a requerir más de una intervención quirúrgica hasta en el 11% de los casos2, factor que incrementa el riesgo de aparición de secuelas si no se pone en marcha un protocolo de actuación adecuado. Sin embargo, el problema radica, precisamente, en la carencia de un consenso claro sobre el tipo de rehabilitación a llevar a cabo en estos casos3, así como en la falta de acuerdo en cuanto a las propias técnicas quirúrgicas de abordaje. Por este motivo, ante la falta de homogeneidad en la evidencia científica actual, parece importante consolidar otro tipo de conocimientos, anatómicos y/o fisiológicos, que faciliten al clínico la realización de un razonamiento clínico de calidad y pueda así aplicarlo en su práctica profesional.

 

DIVISIÓN DEL SISTEMA FLEXOR DE MANO Y DEDOS:

La clasificación que se describe en el presente escrito está basada en la propuesta por Verdan en 1960, la cual ha sido modificada y adaptada hasta obtener la publicada por la Federación de Sociedades de Cirugía de la Mano. En la Figura 1 se adjunta imagen de elaboración propia donde se observan las diferentes regiones de la cara volar de una mano acorde a dicha división.

Se distinguirá por un lado las regiones de los dedos trifalángicos, y por otro las del dedo pulgar1:

  • Zonas en dedos trifalángicos:
    • Zona I: comprende desde la inserción del músculo flexor superficial de los dedos a nivel proximal, hasta la inserción del flexor profundo de los dedos en la falange distal.
    • Zona II: se extiende desde el pliegue palmar flexor más distal hasta la región de inserción del flexor superficial de los dedos. También conocida como zona de No man’s land o “tierra de nadie”.
    • Zona III: abarca desde el retináculo flexor en su región más distal hasta el pliegue palmar distal antes mencionado como límite en la Zona II.
    • Zona IV: comprende a la zona profunda respecto al retináculo flexor o ligamento transverso del carpo. Un ejemplo de estructura conocida situada en esta zona es el túnel carpiano.
    • Zona V: segmento situado entre la unión miotendinosa y el límite proximal del retináculo flexor.

Las Zonas IV y V se consideran igualmente aplicables para la región del dedo pulgar.

  • Zonas en el dedo pulgar (se señalan en la Figura 1 como IP, IIP, y IIIP):
    • Zona IP: situada de forma distal con respecto a la polea oblicua. Corresponde con la articulación interfalángica.
    • Zona IIP: abarca desde el segmento distal de la polea oblicua hasta la zona proximal de la polea A1. Equivale a parte de la región metacarpofalángica y la cara anterior de falange proximal.
    • Zona IIIP: la que se extiende desde región proximal de polea A1 a borde distal del ligamento transverso del carpo. Aproximadamente sobre la articulación trapeciometacarpiana en su cara volar.

 

IMPLICACIONES CLÍNICAS DE LAS LESIONES:

Cada región, en función de las estructuras anatómicas que contenga, de su localización anatómica, o de su calidad de vascularización, presenta particularidades a tener en cuenta a la hora de realizar los abordajes clínicos. A continuación, se describen las posibles consecuencias que conlleva una lesión de dichas zonas topográficas:

  • Dedos trifalángicos:
    • Zona I: contiene las poleas A5, C3 y el tendón del músculo flexor profundo de los dedos. Se trata de una zona que genera complicaciones hasta en el 60% de los casos4. Esto es debido a la limitación que producen las técnicas quirúrgicas de reparación a nivel de la articulación interfalángica distal.
    • Zona II: el reto principal de esta zona conocida como “tierra de nadie” es mantener el deslizamiento de los tendones que pasan por ella, en este caso, los tendones del flexor profundo y superficial de los dedos. Si la lesión necesita cirugía, las poleas A2, A4 y el quiasma de Camper juegan un papel importante para mantener la funcionalidad de la mano operada.
    • Zona III: región que no suele presentar complicaciones más allá de contracturas en flexión leves o moderadas. Tampoco es muy frecuente su afectación, siendo predominantes las heridas de tipo abierto. Por lo general, al tratarse de una zona con mejor vascularización que las dos anteriores tiene buen pronóstico funcional. En el caso de afectación de musculatura lumbrical no suele recomendarse su sutura para no ocasionar daños adicionales ni riesgos de fibrosis o adherencias.
    • Zona IV: es una zona en la que suele haber lesión simultánea de varios tendones. La protección que ofrece el retináculo flexor muchas veces requiere técnicas de liberación quirúrgica del mismo para evitar compromiso neurovascular. No obstante, la cicatrización es buena gracias a la nutrición sinovial de la zona.
    • Zona V: la complicación más habitual es la asociación de compromiso neurovascular al cuadro clínico subyacente. Aunque la evolución termina siendo favorable, aquellas lesiones complejas que requieren abordaje invasivo presentan periodos de recuperación más prolongados. A pesar de la falta de protocolos de rehabilitación los principales objetivos son el restablecimiento del balance articular y la fuerza de agarre y pinza.
  • Pulgar: dentro de las tres zonas del primer dedo destaca la Zona II. Ésta presenta una escasa vascularización, lo que puede incurrir en roturas del tendón largo del pulgar incluso después de haber sido reparado en quirófano. Dentro de las lesiones de la mano, un 5,6% suele afectar al flexor largo del pulgar, y hasta en un 82% de los casos se ha descrito compromiso neurovascular2.

Asimismo, otros dos factores a tener en cuenta en el abordaje de este tipo de pacientes es la posición de la mano a la hora de sufrir el trauma, así como el tipo o porción de tendón que haya sido lesionado. La localización a nivel cutáneo de la herida en caso de laceraciones no siempre está relacionada con la gravedad de la lesión. Por el contrario, el nivel de sección del tendón implicado sí que determina como hemos visto el pronóstico clínico. Hay que tener en cuenta también la nutrición de las distintas regiones por vía sinovial. Por ejemplo, en la zona distal del tendón del flexor profundo de los dedos, la porción extrasinovial se nutre de forma segmentaria por los vasos que a través de los mesotendones van formando arcos. Por otro lado, la unión osteotendinosa recibe la vascularización de un modo diferente por pequeños vasos periósticos situados en la inserción o entesis.

 

CONCLUSIONES

A pesar de la falta de guías de práctica clínica en el abordaje de las lesiones de los tendones flexores de la mano, existen otros datos, bien sean anatómicos, fisiológicos o biomecánicos, entre otros, que han de servir al clínico para llevar a cabo un correcto tratamiento.

El hecho de que una lesión tenga lugar en una zona más o menos irrigada, o sea región de paso de estructuras básicas para la funcionalidad de la mano, determinará el pronóstico del cuadro clínico. Del mismo modo, no serán iguales los plazos de recuperación en aquellas situaciones en las que ha tenido lugar una reconstrucción quirúrgica, que en aquellos en los que el tratamiento se reduce a uno de tipo conservador. Además, el mecanismo lesional, las comorbilidades previas, y las complicaciones que pudieran surgir durante el periodo de recuperación, también afectarán al estado final del paciente.

Por todo ello, convendría recalcar de nuevo la importancia de individualizar correctamente los tratamientos aplicados a los pacientes, ya que, en el caso de la mano en el presente artículo, 1 centímetro más distal o proximal, más medial o lateral, puede determinar el pronóstico final.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Martí MR, Pérez M, Burgaya A, Calvet P, Gondolbeu A. Anatomía aplicada a la cirugía de los tendones flexores. Rev Iberoam Cirugía de la Mano [Internet]. 2015;43(02):128–34.

2. Ishak A, Rajangam A, Khajuria A. The evidence-base for the management of flexor tendon injuries of the hand: Review. Ann Med Surg [Internet]. 2019;48(October):1–6.

3. Korstanje JH, Soeters JNM, Schreuders T a R, Amadio PC, Hovius SER, Stam HJ, et al. Ultrasonographic Assessment of Flexor Tendon. J Bone Joint Surg Am. 2012;394–402.

4. Evans RB. A study of the Zone I flexor tendon injury and implications for treatment. J Hand Ther [Internet]. 1990;3(3):133–48.

 

ANEXOS

ANEXO I:

  • FIGURAS:

Figura 1. Clasificación topográfica de las zonas

flexoras de la mano. Las regiones IP, IIP y IIIP hacen referencia a las propias del dedo pulgar. Fuente: elaboración propia.

 

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