Dificultades en el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal desde la consulta de atención primaria.

AUTORES

1. Paula Castillo Aguirre. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Cervera.
2. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Alhama de Aragón.
3. Teresa Bernués Bergua. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
4. Sara de Gracia Nájera. Médico Interno Residente Radiología. Hospital Arnau de Vilanova.
5. Elena Vicente Amatriain. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Tauste.
6. Sara Suñer García. Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Berdún.

RESUMEN

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una afección del tracto digestivo de etiología desconocida y patogenia autoinmune e inflamación anatómica, crónica y que cursa en brotes. Existen dos tipos distintos de entidades en la EII, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Si bien existen diferencias entre ellas, el síntoma fundamental por el que consultan los pacientes es la diarrea acompañada o no de sangre. Además, esta diarrea perdura durante varias semanas, hecho que debe orientar al médico de atención primaria en una posible EII. Es muy frecuente la pérdida ponderal, así como otras manifestaciones clínicas extraintestinales en estos pacientes. Resulta prioritario en estos pacientes establecer un diagnóstico precoz a fin de no demorar los tratamientos oportunos y evitar posibles complicaciones. Es por ello indispensable realizar un adecuado diagnóstico diferencial desde atención primaria como una valoración precoz por atención especializada para obtener un diagnóstico definitivo e iniciar así el tratamiento adecuado.

PALABRAS CLAVE

Diarrea, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colonoscopia, sistema digestivo.

ABSTRACT
Inflammatory bowel disease (IBD) is a condition of the digestive tract with an unknown etiology and autoimmune pathogenesis, characterized by chronic anatomical inflammation that occurs in flare-ups. There are two distinct types of entities within IBD: ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD). While there are differences between them, the fundamental symptom for which patients seek consultation is diarrhea, accompanied or not by blood. Furthermore, this diarrhea persists for several weeks, a fact that should alert the primary care physician to a possible case of IBD. Weight loss is very common in these patients, as well as other extraintestinal clinical manifestations. Establishing an early diagnosis in these patients is a priority in order not to delay timely treatments and avoid potential complications. Therefore, it is essential to conduct an appropriate differential diagnosis in primary care and seek early assessment by specialized care in order to obtain a definitive diagnosis and initiate the appropriate treatment.

KEY WORDS

Diarrhea, Crohn disease, colitis, ulcerative, colonoscopy, digestive system.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una afección del tubo digestivo de causa desconocida, patología autoinmune e inflamación anatómica. Se trata de una entidad crónica, caracterizada por un curso en brotes de inflamación intestinal. Si bien se desconoce su etiología, existe una base de disposición genética en estos pacientes. Dentro de la EII, podemos encontrar dos procesos, la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC)¹. Aunque ambas comparten una etiopatogenia similar, existen diferencias clínicas, radiológicas, endoscópicas e histológicas que permiten diferenciarlas. Así mismo, presentan diferencias en cuanto a su tratamiento. Estas diferencias serán se abordarán posteriormente.

En la EII, el síntoma predominante es la aparición de deposiciones diarreicas líquidas, acompañadas de sangre mezclada en la mayoría de casos, aunque también pueden acompañarse de la presencia de moco, y dolor abdominal cólico. El número de las deposiciones se orienta a la gravedad del brote y suelen tener una duración de varias semanas. Si bien el inicio es insidioso, la persistencia de estos síntomas en el tiempo alerta a los pacientes a consultar con sus médicos de atención primaria. Desde los consultorios, la duración de más de 4 semanas de procesos diarreicos debe orientar a sospechar EII².

Además de la alteración en tránsito intestinal, pueden aparecer otros síntomas como la fiebre, pérdida ponderal (indicadores de gravedad), astenia y otros síntomas extraintestinales como artralgias, uveítis, lesiones cutáneas, etc., de las que se estima que padecerán hasta el 30% de los pacientes³.

Como se ha mencionado con anterioridad, existen diferencias entre CU y EC. En primer lugar, en cuanto a la extensión, la CU únicamente afecta a colon y recto mientras que la EC puede afectar a todo el tubo digestivo. La EC ileocólica es la más frecuente, ocupando un 50% de los casos, seguida de la ileal (30%) y cólica (20%) en último lugar³. En segundo lugar, mientras que la CU afecta exclusivamente a la mucosa del colón, la EC presenta una afección transmural. En la colonoscopia, observaremos en los casos de CU una afectación retrógrada y continua mientras que en la EC se observarán áreas parcheadas afectadas alternadas con zonas del tubo digestivo respetadas y sanas⁴.

En cuanto al diagnóstico, desde las consultas de atención primaria deberemos incluir la EII ante cualquier proceso diarreico de más de 4 semanas de evolución, más aún si estas se acompañan de productos patológicos, existe pérdida ponderal o manifestaciones extraintestinales y/o antecedentes familiares de EII.

Una vez establecida la sospecha, desde la consulta de atención primaria debe iniciarse el estudio con la realización de una analítica sanguínea. Ésta incluirá: bioquímica básica, perfil hepático, renal, hemograma, y marcadores de inflamación como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR). Estaría indicado a su vez incluir otras determinaciones como perfil tiroideo y anticuerpos antitrasglutaminasa a fin de descartar otras causas de diarrea crónica ². Así mismo, es fundamental en estos casos la determinación de calprotectina fecal⁵, un indicador con gran utilidad y orientación diagnóstica en los distintos cuadros diarreicos, ya que es un marcador de inflamación del tubo digestivo y cuya positividad orienta a una posible EII. Además, está indicada la realización de coprocultivos y análisis de parásitos en heces para descartar una causa infecciosa. Por último, podría incluirse la determinación de sangre oculta en heces en determinados pacientes en los que pueda sospecharse una neoplasia subyacente como origen del cuadro diarreico⁵.

El diagnóstico definitivo de EII y la determinación del tipo, así como su localización, se realiza a través de la colonoscopia con toma de biopsias¹. Esta prueba puede realizarse si el cuadro es de intensidad leve o moderada puesto que en los casos de actividad severa existe riesgo de perforación intestinal por lo que únicamente estaría indicado la realización de rectosgmoidoscopia⁶.

Una vez establecido el diagnóstico, estos pacientes deben recibir seguimiento por el servicio de Digestivo quienes determinarán los distintos tratamientos a seguir. Los tratamientos son muy variados (salicilatos, corticoides, inmunosupresores, terapias biológicas e incluso cirugía) y deben ser individualizados. La determinación de un tratamiento viene indicada por la severidad del brote, así como por la patología implicada puesto que existen distintos tratamientos tanto para la EC como la CU. Si bien en los casos de brotes graves estos pacientes precisan ingreso hospitalario, en la mayoría de brotes leves o leves-moderados, pueden ser tratados de forma ambulatoria⁶.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 36 años, sin antecedentes médicos relevantes, acude por deposiciones diarreicas de 6 días de evolución sin productos patológicos, así como algún vómito. No ha presentado fiebre ni sensación distérmica. No ambiente epidemiológico, no ha realizado dieta astringente. A la exploración la paciente presenta cifras de tensión arterial de 105/68 mmHg, saturación de Oxígeno de 97%. La auscultación cardíaca es rítmica a 90 latidos por minuto sin soplos y en la pulmonar presenta murmullo vesicular conservado. El abdomen es blando, depresible, molesto a la palpación difusa. Blumberg, Murphy y Rovsing negativos, sin signos de irritación peritoneal, con ruidos hidroaéreos aumentados sin ruidos de lucha. Se pauta reposo digestivo con suero oral. Si no mejora en 48 horas se le indica acudir de nuevo consulta ante la larga evolución de los síntomas para solicitud de pruebas complementarias. A los dos días acude de nuevo refiriendo incremento del número de deposiciones (hasta 8-9 diarias), no se observan signos de deshidratación en la exploración y el estado general es bueno por lo que se decide estudio ambulatorio del proceso diarreico. Se solicitan coprocultivos, parásitos en heces y calprotectina fecal junto con analítica sanguínea con anticuerpos antitransglutaminasa y perfil tiroideo. En consulta para informe de resultados la paciente sigue con gran número de deposiciones diarias (10 aproximadamente), sensación de urgencia y moco en las mismas, sin sangre. Ha perdido 6 kg desde que consultó hace 2 semanas por primera vez. En los resultados destaca calprotectina de 3355, siendo el resto de resultados normales. La paciente niega antecedentes familiares de Enfermedad Inflamatoria Intestinal ni otro tipo de patología digestiva. Ante dichos hallazgos y dada la evolución de la paciente, se solicita colonoscopia de carácter preferente, así como valoración por el servicio de Digestivo con la misma prioridad. Dadas las demoras en las listas de espera, la colonoscopia tarda más de 5 meses en realizarse y a su visita en el servicio de Digestivo presenta una pérdida ponderal de 18 Kg. En la colonoscopia e ileoscopia impresiona de enfermedad de Crohn con afectación ileal y pancolónica con actividad moderada. Se le indica
Mesalazina 4 gramos 1 sobre en el desayuno, Prednisona 50 mg durante 2 semanas, posteriormente 40 mg una semana, 30 mg una semana, 25 mg una semana, 20 mg una semana, 15 mg una semana, 10 mg una semana, 5 mg una semana y suspender.

Ideos un comprimido al día mientras esté tomando Prednisona. Actualmente la paciente se encuentra en cuarta semana de tratamiento corticoideo con mejoría clínica y disminución del hábito deposicional.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La diarrea es un motivo de consulta frecuente en las consultas de atención primaria. Las causas son múltiples, desde cuadros leves como las infecciones de virus entéricos hasta otras más severas como la enfermedad inflamatoria intestinal entre otras. Es por ello que resulta fundamental realizar un adecuado diagnóstico diferencial para un correcto abordaje de los pacientes. En este caso clínico se muestran los distintos pasos de actuación que se siguieron ante la presencia de diarrea crónica y pérdida ponderal de la paciente. Si bien la sospecha de una posible EII en consulta de atención primaria fue relativamente precoz, la demora en las listas de espera tanto para la realización de colonoscopia como para la atención especializada a pesar del carácter preferente de la derivación, retrasaron varios meses el diagnóstico definitivo, así como su tratamiento, llegando la paciente a perder casi 20 kg de peso. Durante los meses de espera, la paciente ha consultado en numerosas ocasiones en nuestro centro de salud por el mismo motivo sin poder ofrecer una solución adecuada. Resulta prioritario no solo la sospecha precoz de la EII desde las consultas de atención primaria, sino también un rápido acceso de estos pacientes a la realización de colonoscopia y valoración por atención especializada dada la repercusión que tiene en ellos una demora del tratamiento. Una vez más se muestra la importancia de la colaboración entre la medicina de atención primaria y especializada para conseguir una mejor atención de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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