Repercusiones maternas y opciones terapéuticas en las embarazadas fumadoras

AUTORES

1. Celia Salinas Subías. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Ana Calvo Cons. Matrona. Zaragoza. España.
3. María Jesús Bernal Montañés. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Consumir durante el embarazo tabaco es un hábito que está totalmente desaconsejado. Tanto el tabaquismo activo como la exposición pasiva al tabaco están asociados a complicaciones durante la gestación tanto para la madre como para el feto. La exposición al tabaco durante la gestación tiene importantes repercusiones en la salud materna, aumentando el riesgo de complicaciones durante el primer trimestre. Es muy importante que los profesionales tengan presente estos riesgos para poder ayudar a estas pacientes a mejorar sus hábitos de salud abandonando esta práctica.

PALABRAS CLAVE

Exposición pasiva, fumar durante el embarazo, complicaciones obstétricas, humo de tabaco, embarazo.

ABSTRACT

Consuming tobacco during pregnancy is a habit that is totally discouraged. Both active smoking and passive exposure to tobacco are associated with complications during pregnancy for both the mother and the fetus. Exposure to tobacco during pregnancy has important repercussions on maternal health, increasing the risk of complications during the first trimester. It is very important that professionals keep these risks in mind in order to help these patients improve their health habits by abandoning this practice.

KEY WORDS

Secondhand exposure, smoking during pregnancy, obstetric complications, tobacco smoke, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

Consumir durante el embarazo tabaco es un hábito que está totalmente desaconsejado. Tanto el tabaquismo activo como la exposición pasiva al tabaco están asociados a complicaciones durante la gestación tanto para la madre como para el feto. Diariamente en las consultas prenatales se insiste a las pacientes que eviten el consumo activo y con menos frecuencia se les informa de los riesgos de ser fumadoras pasivas.

Por consiguiente, es evidente que es muy importante que los profesionales sanitarios tengan presentes las consecuencias en la salud materna. Es muy común tender a centrar la importancia de no fumar para no perjudicar al feto, pero la mujer también puede sufrir patología que pongan en riesgo su salud.

Complicaciones al inicio de la gestación:

A pesar de los avances de la medicina, el aborto continúa siendo la complicación obstétrica más común al inicio de la gestación.

Hure et al. desarrollaron un estudio descriptivo en el que entrevistaron a 5806 mujeres australianas con edades comprendidas entre los 31 y 36 años. Los resultados analizados encontraron una relación estadísticamente significativa los abortos y las gestantes fumadoras, además se trataba del grupo de mujeres que había tardad más tiempo en concebir (>12meses)¹.

Complicaciones en el tercer trimestre:

Hayashi et al. llevaron a cabo un estudio de casos control en 180.855 gestantes japonesas en el que evaluaron 11 complicaciones obstétricas diferentes siendo un 5,5% de la muestra fumadora³.

Existe una relación estadística significativa entre el tabaquismo en la gestación y las siguientes complicaciones: parto prematuro, incompetencia cervical, abruptio placentae, rotura prematura de membranas y corioamnionitis. De las 11 complicaciones obstétricas estudiadas, 6 de ellas se relacionaron con el consumo de tabaco siendo uno de los factores de riesgo más relevantes dentro de todos los estudiados³.

Hure et al. encontraron una mayor prevalencia de partos pretérmino en gestantes fumadoras³. En el caso de las mujeres fumadoras el riesgo de parto pretérmino es de un 1,27%³. Los mecanismos que producen esta complicación todavía no se han podido describir con detalle, siendo más frecuente en mujeres multíparas, en nulíparas no existe consenso en la comunidad científica.

En el caso de las multíparas, además de producirse con más frecuencia esta complicación, dentro de aquellas que son fumadoras existe un mayor consumo diario de cigarrillos. Este hecho, se debe que al haber tenido gestaciones anteriores y por lo general con buenos resultados, disminuye la percepción de riesgo ante futuras complicaciones, por lo que dan menos importancia a el impacto que pueda tener el consumo y por lo tanto, como consecuencia fuman más.

Aparentemente, no es un porcentaje muy elevado el número de partos pretérmino-relacionados con el tabaco, pero las complicaciones que se presentan en estos recién nacidos implican un aumento de la morbimortalidad neonatal y a su vez importantes gastos sanitarios.

Por lo tanto, todas aquellas medidas destinadas a disminuir el número de partos pretérmino son necesarias. Se trata de un factor de riesgo susceptible de ser eliminado, mediante un cambio en la conducta a diferencia de otros como la raza o la herencia genética que no son modificables. Es decir, se trata de una causa evitable, lo que justifica que se deba dar importancia por parte de los profesionales.

Dentro de las medidas que se han tomado, una de ellas ha sido la modificación en una legislación que limite el consumo de tabaco en espacios públicos. Con la modificación de la normativa en cuanto a consumo de tabaco diversos investigadores han medido los efectos beneficiosos de esta medida.

En Escocía, se llevó a cabo un estudio retrospectivo en el cual, se analizó el impacto de esta normativa en las complicaciones durante la gestación. Tras recopilar los datos y analizándolos teniendo en cuenta otras variables que pudieran actuar como factores de confusión, se detectó que había disminuido un 6,6% la prevalencia de gestantes fumadoras. Por otra parte, descendió el número de partos pretérmino un 11,72%. La reducción de los partos pretérmino se observó tanto en fumadoras como no fumadoras. Estos resultados demuestran la importancia de evitar la exposición al tabaco tanto de forma activa como pasiva durante la gestación y de la importante mejora de los resultados maternofetales cuando no hay tabaco en el humo ambiental⁴.

Hipertensión arterial y tabaco:

En lo que respecta a la hipertensión inducida por la gestación existe controversia entre los diferentes estudios. Unos autores afirman que el tabaco es un factor protector, mientras que otros estudios no encuentran ningún tipo de relación.

Por otra parte, la eclampsia es el único evento obstétrico en el cual se disminuye el riesgo en las gestantes fumadoras. Lo que a su vez supone un factor protector frente a aquellos partos pretérmino producidos por preeclampsia. Por este motivo, es menos frecuente el índice de partos pretérmino en nulíparas, la hipertensión materna es más frecuente en nulíparas disminuyendo de este modo, el riesgo de parto pretérmino⁴.

Opciones en la deshabituación tabáquica en las gestantes:

A pesar de los efectos adversos descritos en la literatura científica y de la transmisión de esta información a la población general a través de diferentes medios, entre un 30-50% de las gestantes abandonan el tabaco durante el embarazo de forma espontánea⁵. Por lo tanto, es importante que los profesionales sean conscientes de estos datos para poder focalizar sus intervenciones en población sensible a ellas. La orientación y apoyo por parte de un profesional de la salud es una opción que puede incrementar hasta un 6% el éxito en el cese del hábito tabaquico⁶, elevando de esta manera el número de embarazadas que dejan de fumar.

Una mujer está especialmente motivada para dejar el tabaco durante esta etapa de su vida por lo que este grupo poblacional estará más predispuesto a adoptar cambios respecto a la población general. Un embarazo es un proyecto vital que supone una etapa nueva en la vida de una mujer, por lo que es un buen momento para adoptar cambios.

Para poder realizar intervenciones efectivas, es importante conocer las características específicas de estas mujeres. Dentro de lo que es el grupo de gestantes que fuman, a su vez se puede dividir en subgrupos⁷.

Entre las gestantes fumadoras, encontraremos mujeres con gran interés en proteger su salud y la de su bebe. Las mujeres que muestran una mayor preocupación tienen más formación académica, son primíparas, consumen menos cigarrillos y conviven con un menor número de fumadores. Además de esto, confían plenamente en su capacidad de lograr ese objetivo y son conscientes de los efectos dañinos que producen la nicotina y el resto de los componentes en su salud y en la del feto, es decir, tienen más autoestima y están informadas⁸.

Unido a estas características, el entorno que les rodea es más favorable a la deshabituación tabáquica. Al convivir con un número menor de fumadores respecto al otro grupo de gestantes fumadoras, su entorno compuesto por familiares y amigos se mostrará más abierto a dar apoyo y motivación, para ayudar a la gestante a lograr su objetivo. Dentro de las personas que acompañan a la gestante la que influye de forma considerable el hábito tabáquico de su pareja.

Estas gestantes tienen una alta predisposición a adoptar el cambio, y nuestra labor consistirá en asesorarles a cómo realizar el cambio y reforzar positivamente sus conductas para que lo mantengan.

A pesar de ser este periodo una importante fuente de motivación para abandonar el hábito tabáquico y existir gestantes dispuestas a dar el cambio, no es en sí mismo un motivo suficiente para un porcentaje considerable de mujeres. Por diversos factores, este grupo de gestantes muestra menos interés y voluntad en dejar el tabaco. Generalmente, estas mujeres tienden a presentar más problemas psicológicos y emocionales, lo cual hace que tengan más inestabilidad psicológica y les resulte más difícil controlar los impulsos que les generan ansiedad y como consecuencia consumo de cigarrillos⁸.

Las gestantes que no dejan de fumar durante la gestación, consumen un mayor número de cigarrillos al día y por lo tanto, tienen una alta dependencia a la nicotina^8. Generalmente en su entorno existe un mayor número de fumadores, tienen un nivel socioeconómico bajo, poseen menor formación académica y tienen un mayor número de problemas emocionales y psicológicos. Teniendo en cuenta las características ambientales y personales poco favorables, esta población podría beneficiarse de un asesoramiento psicológico y recibir consejos específicos de su matrona en la primera visita prenatal.

Por otra parte, situaciones como el estrés previo al parto, el nivel socioeconómico u otras circunstancias pueden ser la causa que desaliente a las gestantes a la hora de intentarlo. En estas situaciones será muy importante la intervención de los profesionales para poderlas acompañar y conseguir la abstinencia tabáquica. Va a ser el grupo poblacional al que más esfuerzos y atención debemos dedicarles.

En general, la mayoría de las gestantes son conscientes de la necesidad de adoptar un cambio y se encuentran en la fase de contemplación, el problema es aquellas mujeres que están en la fase de precontemplación y se muestran reacias a avanzar. Realizar intervenciones durante las primeras semanas de gestación incrementa el número de gestantes que dejan de fumar, además, una vez que llegan al tercer trimestre fumando, es más complicado que abandonen el tabaco⁸.

Otro grupo al que debemos prestar atención es el formado por mujeres que al que planificar una gestación tienen presente que deben dejar de fumar y ya han dado este paso. Al interrogar a la paciente por la existencia de consumo de tabaco, no se autodenominaran como exfumadoras, será importante saber si son exfumadoras recientes.

Dentro de las gestantes fumadoras generalmente, un 50% deja de consumir el tabaco de forma voluntaria en el momento que se confirma la gestación al menos durante 24 horas inmediatamente posteriores al momento en el que conocen los resultados positivos de la prueba de embarazo⁸. El problema radica, en que a pesar de su voluntad e intencionalidad en adoptar el cambio, sólo una cuarta parte consigue mantenerlo de forma voluntaria durante suficiente tiempo como para conseguir la abstinencia total.

Por otra parte, la gran mayoría de estas exfumadoras recientes mantienen la abstinencia durante la gestación alrededor de un 80-85%. Una vez pasado el parto un 70% de ellas volverá a fumar pasados los 6 meses posparto⁹. Estas mujeres consideran que han parado su consumo de tabaco, no que realmente lo hayan abandonado.

Este grupo que de forma voluntaria deja de fumar, se autodenominaran como ex fumadoras. Es muy importante tener presente que aunque ya no fumen, debemos seguir reforzando sus hábitos puesto que son vulnerables a recaer durante el embarazo, y sobre todo durante el posparto. Un 80-85% de ellas será capaz de mantenerse sin fumar durante el embarazo, pero alrededor de un 70% de estas ex fumadoras recaerán en el posparto. Muchas de ellas cesan su consumo de tabaco, pero no lo abandonan definitivamente, lo que explica el alto porcentaje de mujeres que recaen durante el puerperio⁷.

El principal motivo que les conduce a este cambio es no perjudicar a su hijo en primer lugar, y su propia salud pasa a un segundo plano. Durante la gestación los beneficios que se obtienen al dejar de fumar son muy importantes tanto a corto como a largo plazo. A corto plazo repercutirán directamente en el bienestar materno-fetal, generalmente, son los que inducen a estas mujeres a cambiar. A largo plazo, disminuirá el riesgo de que el niño desarrolle enfermedades cardiovasculares en la edad adulta y la madre habrá conseguido realizar un cambio importante en su salud. Es fundamental informar también de estos beneficios, ya que la población no conoce el impacto tan profundo que tiene el tabaco en su salud.

Las herramientas de que dispondremos para ayudar a nuestras pacientes van a ser el consejo antitabáquico y el empleo de parches de nicotina. Siendo la combinación de ambos el tratamiento más exitoso. Desafortunadamente, la opción farmacológica no es segura en gestantes por los posibles efectos teratógenos.

Es importante que las intervenciones de consejo antitabaco se realicen de acuerdo a una serie de pautas, adaptándonos al contexto, informando correctamente y proporcionando el apoyo adecuado⁶. La motivación para lograr el cese por completo de este hábito y mantener la abstinencia es una pieza clave para lograr estos objetivos.

La motivación es el motor que va a impulsarnos a adoptar una conducta específica para alcanzar una meta, es aquella energía capaz de motivar a una persona a esforzarse por alcanzar sus objetivos. Por esto mismo, es importante motivarlas para que las gestantes desarrollen procesos cognitivos y comportamentales dirigidos a adoptar el cambio durante la gestación y sobre todo conseguir mantenerlo en el posparto.

A modo de resumen las gestantes fumadoras se pueden clasificar en tres grupos: mujeres que han dejado el tabaco al quedarse embarazadas, mujeres que desean dejar de fumar pero necesitan apoyo y mujeres que no tienen ninguna intención en cambiar este hábito.

Determinar con exactitud el tipo de intervención resulta complejo, estas son las líneas que deben guiar nuestras intervenciones:

• Promocionar el abandono del tabaco en aquellas mujeres que planifican una gestación. Dejar el tabaco antes de la gestación es la mejor protección para el bebé y maximiza la posibilidad de integrar la motivación y mantener el cambio comportamental durante más tiempo.
• Detectar las gestantes fumadoras lo antes posible, si se deja de consumir tabaco al inicio de la gestación, existirán pocas diferencias en los resultados con las gestantes no fumadoras. Será muy importante localizar aquellas pacientes que tengan dificultades y necesitan más apoyo y asesoramiento específico.
• Mantener la abstinencia en el posparto.
• Sensibilizar a todas las gestantes de los riesgos que entraña la exposición al tabaquismo pasivo.

CONCLUSIONES

Disminuir el número de gestantes fumadoras es un objetivo que debe ser prioritario para aquellos profesionales que desarrollan su labor diaria con esta población. Para ello, es muy importante ser conscientes de los riesgos maternos y conocer las características sociodemográficas de estas pacientes.

Disponer de datos fiables y objetivos pueden ayudar a ser más sensibles a la hora de detectar pacientes que necesiten una atención más precisa y a su vez ayudarnos a realizar intervenciones motivadoras que aumenten las probabilidades de éxito.

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