AUTORES
- Gonzalo Gutiérrez Giménez. Enfermero. Servicio Aragonés de Salud.
- Carmen Mejoral Murillo. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
- Yolanda Raso Ruiz. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
- Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Andolz Horno. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
- Marioara Bodirlau. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es descrita como aquella infección del parénquima pulmonar en una persona inmunocompetente, que ha sido adquirida fuera del ámbito hospitalario. El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente con antecedentes de neumonía adquirida en la comunidad y disnea a mínimos esfuerzos. La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias. Posteriormente se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, anciano frágil.
ABSTRACT
Community-acquired pneumonia (CAP) is described as an infection of the lung parenchyma in an immunocompetent person whose infection was acquired outside the hospital setting. The aim of this article is to analyze the case of a patient with a history of community-acquired pneumonia and dyspnoea on minimal exertion. The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis is made of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment is made of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualized care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.
KEY WORDS
Nursing care, nursing diagnosis, frail elderly.
INTRODUCCIÓN
El siguiente caso clínico trata de un paciente que es diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Esta infección se debe a la afectación del parénquima pulmonar por microorganismos presentes en la comunidad. Además, para que sea clasificada como NAC debe darse en un paciente inmunocompetente y sin hospitalizaciones previas en la última semana, es decir, que no haya sido adquirida en el ámbito hospitalario. Puede cursar con o sin fiebre, taquicardia, taquipnea, tos productiva con esputos, mialgias, cefalea, disnea, etc. Este tipo de neumonía suele seguir un curso de 4 fases: congestión (dura aproximadamente 24 horas y predomina la concentración alta de microorganismos y sangre), hepatización roja (predominio de sangre y leucocitos de 2 a 4 días) y gris (predominio de fibrina y leucocitos de 4 a 8 días), y resolución (8 a 10 días con presencia de leucocitos)1.
OBJETIVO
El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente con antecedentes de neumonía adquirida en la comunidad y disnea a mínimos esfuerzos. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).
METODOLOGÍA
La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico se centra en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 92 años que ingresa desde urgencias del hospital de referencia de su ciudad. Refiere tos y expectoración verdosa de 5 días de evolución, sin fiebre en domicilio. Test ag Covid negativo hoy en el ambulatorio. Refiere disnea de medianos esfuerzos siendo capaz de deambular en llano, pero no en cuestas Esta disnea ha aumentado en los últimos días. No hay presencia de edemas. Debido a neumonías adquiridas en la comunidad de repetición se plantea estudiar una nueva neumonía. En urgencias se realizan pruebas complementarias objetivando condensación LSD. Dada situación clínica se decide ingreso en Unidad de agudos.
Antecedentes personales:
● HTA.
● Hipertrigliceridemia.
● Artrosis.
● Diverticulitis.
● Tx vesical con última cistoscopia en 2020 negativa.
● Trastorno depresivo.
● Hipovitaminosis D.
● ERGE.
● Hernia hiato.
● Vértigo.
● Asma bronquial.
● Ingreso previo por neumonía adquirida en la comunidad.
● Intervenciones quirúrgicas:
○ RTU tm vesical.
○ Prolapso vejiga.
○ Cataratas.
Medicación actual:
● Opiren flas 15 mg (1-0-09, Atolme plus (1-0-0).
● Paracetamol 1 gr SD.
● Noctamid 2 mg (0-0-1).
● Heipram 10 mg (1-0-0).
● Foster (2-0-2).
● Spiriva (2-0-0).
● Ventolin SP.
Exploración:
Buen estado general. Consciente, orientado, reactivo. Funciones superiores conservadas. No focalidad neurológica.
Agudeza visual y audición conservadas.
Pruebas complementarias:
● PCR de SARS CoV-2 Negativo. Virus de la gripe A: Negativo, Virus de la Gripe B: Negativo, Virus
respiratorio sincitial: Negativo
● AS de ingreso: ProBNP 505. TSH 1’62. Fe 82. Ferritina 398. Transferrina 195. Sat 29%. Fólico 7’6. B12 271. PCR 9. Gluc 98. Urea 32. Creat 0’78. Ca 9’4. Mg 1’8. CL 156. PT 6’3. Alb 3’7. Na 131. K 4’1. GFR 66.
FALC 50. GGt 23. GOT 18. GPT 13. Conut bajo. VitD 50’7. VSG 120. Leuc 8000. Neutrof 4000. Hb 10’4.
VCM 89’9. Plaquetas 300.000
● Imagen:
○ Rx tórax (urgencias): Mínimo derrame pleural izquierdo. Aumento de densidad en LSD sugestivo de foco consolidativo.
○ TC torácico (29/9/22): Tiroides de tamaño normal. Pequeño nódulo hipodenso en el lóbulo izquierdo tiroideo de 11 mm. Moderada cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas. Calcificación del anillo valvular mitral. Aorta elongada y ateromatosa. Elongación de los troncos vasculares supraaórticos. Hernia de hiato. No se observan adenopatías axilares ni mediastínicas. En el estudio del parénquima pulmonar no se observan consolidaciones del espacio aéreo ni signos de EPID. Atelectasia postinflamatoria del lóbulo inferior izquierdo con presencia de bronquiectasias. Finas bronquiectasias en lóbulo inferior derecho. No hay afectación del espacio pleural. No se aprecian alteraciones significativas en los planos del abdomen superior estudiado.
○ Eco Tiroidea: Glándula tiroidea con tamaño dentro de los límites de la normalidad. Se objetivan escasos nódulos tiroideos bilaterales, no sospechosos. En el lóbulo derecho destaca nódulo isoecoico bien delimitado de 10 mm. En el lóbulo izquierdo destaca módulo inferior con ecoestructura predominantemente quística, bien delimitado, de 11 mm. No se aprecian adenopatías cervicales significativas. Glándulas submandibulares sin hallazgos de interés. Conclusión: Tiroides multinodular, nódulos de hasta 11 mm, no sospechosos
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON2-4
NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.
● Eupneico en reposo.
● AC: tonos rítmicos, sin soplos audibles.
● AP: ventilación conservada en todos los campos, crepitantes bibasales con algún roncus espiratorios no sibilantes. Disnea de medianos esfuerzos siendo capaz de deambular en llano, pero no en cuestas que ha aumentado los últimos días, no edemas.
NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.
● Normohidratado y normocoloreado.
● Come dieta basal. No disfagia a líquidos. Comenta pérdida de apetito y peso desde hace tiempo.
NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
● Ritmo deposicional normal.
● Incontinencia urinaria.
NECESIDAD DE MOVIMIENTO.
● Dependiente leve para ABVDs. Deambula con apoyo de 1 persona por exteriores y por interiores sola.
No sube ni baja escaleras.
● Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni visceromegalias, peristaltismo presente.
● Extremidades: No edemas ni signos de TVP en EEII.
● Pulsos periféricos simétricos.
NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO.
● Sin historia de deterioro cognitivo. Descanso nocturno.
● Ánimo conservado.
NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
● No valorable.
NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.
● Afebril.
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.
● No valorable.
NECESIDAD DE SEGURIDAD.
● Vive en domicilio sola. Tiene 3 hijos. Pendiente de colocación de teleasistencia.
NECESIDAD DE COMUNICARSE.
● No valorable.
NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.
● No valorable.
NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN.
● No valorable.
NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.
● No valorable.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE.
● No valorable.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con trastorno musculoesquelético y mala forma física, manifestado con rango de movimiento limitado.
NOC.
● 0208 – Movilidad.
● 1828 – Conocimiento: prevención de caídas.
● 1926 – Deambulación segura.
NIC.
● 2260 – Manejo de la sedestación.
● 6490 – Prevención de caídas.
● 6486 – Manejo ambiental: seguridad.
● 5620 – Enseñanza: habilidad psicomotora.
000298 Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con deterioro de la movilidad física y estilo de vida sedentario, manifestado con disnea de esfuerzo y debilidad generalizada.
NOC.
● 0005 – Tolerancia de la actividad.
● 0002 – Conservación de la energía.
● 0300 – Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD).
● 0306 – Autocuidados: actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
● 0208 – Movilidad.
NIC.
● 4310 – Terapia de actividad.
● 0180 – Manejo de la energía.
● 1800 – Ayuda con el autocuidado.
● 1805 – Ayuda con el autocuidado: AIVD.
● 6480 – Manejo ambiental.
Incontinencia urinaria asociada a la discapacidad (00297) relacionado con deterioro de la movilidad física, deterioro del equilibrio postural, manifestado por micción antes de alcanzar el inodoro.
NOC.
● 0502 – Continencia urinaria.
● 0503 – Eliminación urinaria.
NIC.
● 0412 – Cuidados de la incontinencia urinaria.
● 0590 – Manejo de la eliminación urinaria.
CONCLUSIÓN
Evolución clínica y analítica favorable con fluidoterapia, ceftriaxona, aerosolterapia, oxígeno y corticoides.
Recuperación de parámetros habituales de función renal. Ha presentado episodio de artritis aguda en rodilla derecha con dolor e impotencia funcional que se ha resuelto con dosis única de urbason iv. Ante la mejoría y estabilización de proceso agudo, se decide alta a su domicilio donde continuará tratamiento antibiótico unos días más según indicaciones del apartado de tratamiento.
Diagnósticos durante el ingreso:
● ERC estadio 3a reagudizada.
● Anemia asociada a enfermedad inflamatoria crónica.
● Bocio multinodular sin aspecto maligno.
● Artritis aguda rodilla derecha en paciente con artrosis severa.
Tratamiento habitual como tomaba previamente:
● Opiren flas 15 mg (1-0-09, Atolme plus (1-0-0).
● Paracetamol 1 gr SD.
● Noctamid 2 mg (0-0-1).
● Heipram 10 mg (1-0-0).
● Foster (2-0-2).
● Spiriva (2-0-0).
● Ventolin Si Precisa por disnea.
Añadir:
● Meiact 200 mg 1 cp cada 12 horas durante 4 días y suspender.
● Acetilcisteína 600 mg 1 cp en desayuno durante 4 días y suspender.
BIBLIOGRAFÍA
- Atilano BZ, Cortés B, Olvera PA, Romero ON. Neumonía Adquirida en la Comunidad. Universidad Nacional Autónoma de México; 2017.
- Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
