Atención enfermera en una paciente con enfermedad renal crónica: estudio de caso y plan de cuidados en atención primaria

 

AUTORES

1. Ana Fernández García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
2. Gloria Jiménez Cevidanes. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
3. Concepción López Hinojosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
4. Ana López Hinojosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
5. Rocío López Montesinos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
6. Gema Castillo Castillo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, su carácter progresivo y la estrecha relación que mantiene con patologías crónicas como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La intervención enfermera desempeña un papel esencial en la ralentización de la progresión de la enfermedad, a través de la educación para la salud, el fomento de estilos de vida saludables y el seguimiento continuo del paciente. Se presenta el caso de una mujer adulta diagnosticada de enfermedad renal crónica estadio G2A2 asociada a diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hipertensión arterial, obesidad y dislipidemia. Durante la valoración inicial se identificaron alteraciones relacionadas con el manejo ineficaz de la salud, hábitos dietéticos inadecuados, sedentarismo, tabaquismo y dificultades de comunicación derivadas de la barrera idiomática. Se diseñó un plan de cuidados individualizado orientado a mejorar la adherencia terapéutica, promover cambios en el estilo de vida y favorecer el autocuidado.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, atención de enfermería, educación en salud, autocuidado, diabetes mellitus tipo 2.

ABSTRACT

Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a major public health problem because of its high prevalence, progressive nature and close association with chronic conditions such as diabetes mellitus and hypertension. Nursing care plays a key role in slowing disease progression through health education, promotion of healthy lifestyles and continuous patient follow-up. An adult woman diagnosed with stage G2A2 chronic kidney disease associated with type 2 diabetes mellitus, hypertension, obesity and dyslipidaemia was assessed. Initial nursing assessment revealed ineffective health management, unhealthy dietary habits, sedentary lifestyle, tobacco use and communication barriers due to language differences. An individualized nursing care plan was developed to improve therapeutic adherence, promote healthy lifestyle changes and encourage self-care.

KEY WORDS

Chronic kidney disease, nursing care, health education, self-care, diabetes mellitus type 2.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor impacto sanitario a nivel mundial debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad y repercusión económica sobre los sistemas de salud. Se caracteriza por la presencia de alteraciones estructurales o funcionales del riñón durante un periodo igual o superior a tres meses, con implicaciones para la salud del paciente, manifestándose mediante una disminución del filtrado glomerular o por la presencia de marcadores de daño renal¹.

La progresión de la ERC suele ser lenta y, en sus fases iniciales, permanece habitualmente asintomática, circunstancia que dificulta su diagnóstico precoz. Sin embargo, la identificación temprana de los pacientes con factores de riesgo permite instaurar medidas terapéuticas destinadas a ralentizar la evolución de la enfermedad y disminuir la aparición de complicaciones cardiovasculares, metabólicas y hematológicas. Entre los principales factores asociados al desarrollo de ERC destacan la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, la obesidad, el tabaquismo, la edad avanzada y la enfermedad cardiovascular^2-4.

Actualmente, la nefropatía diabética y la enfermedad vascular arteriosclerótica constituyen las causas más frecuentes de enfermedad renal crónica en los países desarrollados^2,3. Ambas patologías favorecen el deterioro progresivo del tejido renal mediante mecanismos inflamatorios, vasculares y metabólicos, incrementando el riesgo de insuficiencia renal avanzada y de necesidad futura de terapia renal sustitutiva⁵.

El abordaje terapéutico de la ERC debe ser multidisciplinar e integrar medidas farmacológicas y no farmacológicas dirigidas a controlar los factores de riesgo modificables. Entre estas últimas adquieren especial relevancia la educación sanitaria, el abandono del hábito tabáquico, la práctica regular de ejercicio físico, la reducción ponderal cuando existe obesidad y la adopción de una alimentación ajustada a las necesidades y condiciones clínicas del paciente, prestando especial atención a la ingesta de sodio, proteínas, fósforo y potasio⁶.

En este contexto, la enfermería desempeña un papel fundamental mediante el desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería (PAE),que permite realizar una valoración integral, identificar diagnósticos enfermeros, establecer objetivos individualizados e implementar intervenciones orientadas a mejorar la adherencia terapéutica y potenciar el autocuidado^7-9. La utilización de modelos estandarizados como los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon¹⁰, junto con las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, favorecen una atención sistemática, basada en la evidencia científica y orientada a cubrir las necesidades actuales y futuras del paciente^7-9.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente adulta de 50 años diagnosticada de enfermedad renal crónica (ERC) estadio G2A2, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hipertensión arterial, dislipidemia, anemia y obesidad grado II. Acude a consulta de enfermería de Atención Primaria tras detectarse alteraciones compatibles con ERC en controles analíticos realizados durante el seguimiento de sus patologías crónicas.

La paciente es independiente para las actividades básicas de la vida diaria y mantiene una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico prescrito. No presenta antecedentes quirúrgicos de interés ni alergias medicamentosas conocidas. Entre los factores de riesgo modificables destacan el tabaquismo activo (20 cigarrillos/día), el sedentarismo y una alimentación rica en grasas saturadas, azúcares simples y productos ultraprocesados. En la primera consulta se detectó una barrera lingüística significativa que dificultaba la comunicación efectiva con el equipo sanitario. Durante la valoración inicial se registraron cifras de presión arterial de 163/99 mmHg, niveles elevados de glucemia posprandial, un peso de 89 kg y una estatura de 150 cm, correspondientes a un índice de masa corporal de 39,5 kg/m², compatible con obesidad grado II. La paciente no percibía la necesidad de modificar sus hábitos alimentarios ni de abandonar el consumo de tabaco. Ante esta situación se diseñó un plan de cuidados individualizado centrado en la educación para la salud, el control de los factores de riesgo cardiovascular, la mejora de la adherencia terapéutica y el fomento del autocuidado.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

La valoración integral se realizó mediante los once Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon, identificándose aquellos alterados que requerían intervención enfermera:

• Patrón 1.

Percepción y manejo de la salud: La paciente presenta una percepción inadecuada de la gravedad de sus enfermedades crónicas. Desconoce la relación existente entre la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la progresión de la enfermedad renal crónica. Mantiene hábitos de vida poco saludables y escasa motivación (uso de Test de Richmond y Test de Fagerström para abandono de hábito tabáquico).

• Patrón 2.

Nutricional-metabólico: Se objetiva obesidad grado II (IMC 39,5 kg/m²), alimentación hipercalórica, baja adherencia a la dieta mediterránea y ausencia de conocimientos sobre la alimentación recomendada en pacientes con enfermedad renal crónica. No realiza un control consciente de la ingesta hídrica.

• Patrón 3.

Eliminación: No alterado.

• Patrón 4.

Actividad y ejercicio: Refiere un estilo de vida sedentario y ausencia de actividad física programada. Manifiesta fatiga precoz durante esfuerzos moderados, aunque no presenta limitaciones funcionales que contraindiquen la realización de ejercicio físico adaptado (Cuestionario IPAQ).

• Patrón 5.

Sueño y descanso: No alterado.

• Patrón 6.

Cognitivo-perceptual: No alterado.

• Patrón 7.

Autopercepción y autoconcepto: Expresa insatisfacción con su imagen corporal y baja autoestima, relacionada principalmente con el exceso de peso y la presencia de enfermedades crónicas.

• Patrón 8.

Rol y relaciones: La principal limitación deriva de la barrera idiomática. No obstante, dispone de un adecuado apoyo familiar.

• Patrón 9.

Sexualidad y reproducción: No alterado.

• Patrón 10.

Adaptación y tolerancia al estrés: Las dificultades de comunicación generan inseguridad durante la atención sanitaria. Asimismo, la coexistencia de varias enfermedades crónicas produce ansiedad ante los cambios de hábitos requeridos.

• Patrón 11.

Valores y creencias: Las creencias religiosas de la paciente condicionan determinadas prácticas, especialmente los períodos de ayuno, que pueden interferir con el adecuado control glucémico e hídrico.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Tras la valoración integral se establecieron las prioridades asistenciales utilizando la taxonomía NANDA-I (2024-2026), seleccionando los resultados esperados mediante la clasificación NOC y las intervenciones de enfermería de la clasificación NIC⁶.

1. DIAGNÓSTICO NANDA: [00276] Autogestión ineficaz de la salud.

NOC: [0619] Autogestión de la enfermedad crónica.

Indicadores de resultado:

• Gestiona adecuadamente el tratamiento.
• Identifica factores de riesgo.
• Solicita ayuda cuando es necesario.

NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

• Valorar los conocimientos previos del paciente sobre la enfermedad.
• Explicar el proceso de la enfermedad renal crónica con un lenguaje comprensible y adaptado.
• Relacionar la diabetes mellitus y la hipertensión arterial con el deterioro progresivo de la función renal.
• Informar sobre las posibles complicaciones y resolver dudas surgidas durante el proceso.

NIC: [5510] Educación para la salud.

Actividades:

• Identificar conductas de riesgo y factores determinantes de la salud.
• Promover el desarrollo de hábitos de vida saludables.
• Implicar a la familia o cuidadores principales en el proceso educativo.

2. DIAGNÓSTICO NANDA: [00163] Disposición para mejorar la nutrición.

NOC: [1004] Estado nutricional.

Indicadores de resultado:

• Mantiene un peso corporal adecuado.
• Selecciona alimentos saludables acorde a sus necesidades clínicas.
• Presenta un equilibrio nutricional adecuado.

NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.

Actividades:

• Valorar los hábitos alimentarios actuales y la ingesta calórica habitual.
• Elaborar un plan alimentario individualizado equilibrado y variado.
• Adaptar las recomendaciones dietéticas a las preferencias culturales y religiosas de la paciente.

NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

Actividades:

• Explicar los alimentos recomendados, a limitar y a evitar según la afección renal.
• Enseñar la lectura e interpretación del etiquetado nutricional de los productos elaborados.
• Informar acerca del control en la ingesta de sodio, fósforo y potasio.
• Resolver dudas sobre la preparación de alimentos y planificación de menús.

3. DIAGNÓSTICO NANDA: [00168] Estilo de vida sedentario.

NOC: [1633] Participación en el ejercicio.

Indicadores de resultado:

• Realiza ejercicio de forma regular.
• Mantiene una rutina constante de actividad física.
• Incrementa progresivamente el tiempo y la intensidad del ejercicio.

NIC: [0200] Fomento del ejercicio.

Actividades:

• Valorar la capacidad funcional e intolerancia al esfuerzo de la paciente.
• Diseñar un programa progresivo de ejercicio físico aeróbico adaptado a sus preferencias.
• Registrar la actividad realizada para valorar la progresión y mantener la motivación.

4. DIAGNÓSTICO NANDA: [00179] Riesgo de glucemia inestable.

NOC: [2300] Nivel de glucemia.

Indicadores de resultado:

• Mantiene cifras de glucemia dentro del rango objetivo.
• Reconoce signos y síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia.
• Realiza los autocontroles glucémicos de forma correcta.

NOC: [1619] Autocontrol de la diabetes.

Indicadores de resultado:

• Cumple rigurosamente el tratamiento farmacológico e insulinoterapia.
• Adapta la alimentación según las cifras de glucemia y la actividad física.
• Registra de forma ordenada los valores de glucemia capilar.

NIC: [2120] Manejo de la hiperglucemia.

Actividades:

• Controlar y registrar las glucemias capilares pre y posprandiales.
• Revisar y corregir la técnica de administración de insulina.
• Identificar posibles factores desencadenantes de descompensaciones hiperglucémicas.
• Favorecer la adherencia continuada al tratamiento antidiabético.

NIC: [2130] Manejo de la hipoglucemia.

Actividades:

• Enseñar a reconocer precozmente los signos y síntomas característicos de hipoglucemia.
• Explicar el procedimiento de actuación e intervención inmediata ante un episodio glucémico bajo.
• Recomendar disponer siempre de hidratos de carbono de absorción rápida.
• Educar a la familia sobre la administración de glucagón y actuación ante descompensaciones graves.

DISCUSIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importante problema de salud pública debido a su elevada prevalencia y a la estrecha relación que mantiene con otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial, principales causas de progresión del daño renal^1-3. En el caso presentado, la coexistencia de ambas patologías, junto con la obesidad, el tabaquismo y el sedentarismo, situaba a la paciente en un elevado riesgo de progresión de la enfermedad renal y de desarrollo de complicaciones cardiovasculares, lo que justificó la necesidad de una intervención enfermera precoz e individualizada^2,4.

La valoración realizada mediante los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon permitió identificar de forma estructurada las necesidades alteradas y establecer un plan de cuidados adaptado a la situación clínica de la paciente^7,10. El empleo del Proceso de Atención de Enfermería, junto con las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC, facilitó una planificación sistemática de los cuidados, favoreciendo la continuidad asistencial y una evaluación objetiva de los resultados obtenidos^7-9.

Uno de los principales problemas detectados fue la autogestión ineficaz de la salud, relacionada con la coexistencia de varias enfermedades crónicas, la escasa percepción del riesgo y la limitada comprensión inicial de las recomendaciones sanitarias. La literatura científica señala que el conocimiento insuficiente sobre la enfermedad y la baja alfabetización en salud se asocian con una menor adherencia terapéutica y un peor control metabólico en pacientes con enfermedad renal crónica^1,6. En este sentido, la educación sanitaria continuada constituye una de las intervenciones enfermeras con mayor impacto sobre la adquisición de conductas de autocuidado y la prevención de la progresión de la enfermedad^6-9.

Otro aspecto relevante fue la presencia de hábitos de vida poco saludables. La obesidad, el consumo activo de tabaco y el sedentarismo son factores modificables estrechamente relacionados con el deterioro de la función renal y el incremento del riesgo cardiovascular^2,4. Las recomendaciones actuales insisten en la necesidad de promover cambios sostenibles en el estilo de vida mediante programas de educación individualizada, establecimiento de objetivos realistas y seguimiento periódico por parte de los profesionales de Enfermería^1,6.

CONCLUSIÓN

La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería mediante una valoración integral basada en los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon permitió identificar las principales necesidades de cuidados de una paciente con enfermedad renal crónica estadio G2A2 y múltiples factores de riesgo cardiovascular.

La utilización de las taxonomías NANDA-I, NOC y NIC facilitó la elaboración de un plan de cuidados individualizado, estructurado y orientado a objetivos, favoreciendo la planificación, ejecución y evaluación sistemática de las intervenciones enfermeras.

La educación sanitaria continuada, el asesoramiento nutricional y la promoción del ejercicio fueron intervenciones clave para mejorar la autogestión de la enfermedad y potenciar el autocuidado de la paciente.

La adaptación de la comunicación a las necesidades individuales, especialmente en presencia de barreras idiomáticas, constituye un elemento esencial para garantizar una atención centrada en la persona y favorecer la adherencia terapéutica.

Aunque los cambios clínicos requieren un seguimiento prolongado para ser objetivados, la evolución observada durante el proceso asistencial mostró una mejora en el conocimiento de la enfermedad, en la implicación de la paciente en su tratamiento y en la adquisición de hábitos de vida más saludables, aspectos que pueden contribuir a ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica y a mejorar su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2024;105(4 Suppl):S117-S314.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of care in diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S1-S350.
3. Lou Arnal LM, Campos Gutiérrez B, Cuberes Izquierdo M, Gracia García O, Turón Alcaine JM, Bielsa García S, et al. Prevalencia de enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en atención primaria. Nefrología (Madr). 2010;30(5):552-6.
4. Silvariño R, Gadola L, Ríos P. Obesidad y enfermedad renal crónica. Rev Urug Med Int [Internet]. 2017 [citado 4 ago 2026];2(3):12-21. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2393-67972017000300012
5. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Bover J, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrología (Madr). 2014;34(2):243-62.
6. Sociedad Española de Nefrología. Enfermedad renal crónica [Internet]. Madrid: SEN; 2023 [citado 4 ago 2026]. Disponible en: https://www.nefrologia.digital/
7. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2024-2026. Herdman TH, Kamitsuru S, Lopes CT, eds. Barcelona: Elsevier; 2024.
8. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML, eds. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 7.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
9. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM, eds. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2024.
10. Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2003.