Plan de cuidados de enfermería en la observación de paciente pediátrico tras traumatismo craneoencefálico. Caso clínico

 

AUTORES

1. Irene Sancho Valentín. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Paula Tarancón Gabás. Graduada en Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).
3. Elena Tardío Cazorla. Graduada en Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).
4. Ana Martínez Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro (Huesca).
5. Irene Molina Fajó. Graduada en Enfermería. Centro de Salud de Jaca (Huesca).
6. María Sánchez Valdivia. Graduada en Enfermería. Hospital MAZ (Zaragoza).

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión que puede ocurrir repentinamente, causando complicaciones como pérdida de conciencia, amnesia, alteraciones neurológicas, lesiones intracraneales, fractura de cráneo e incluso la muerte. Se clasifica en leve, moderado o severo según la Escala de Coma de Glasgow (ECG), lo que ayuda a identificar el riesgo de lesiones intracraneales y a tomar medidas terapéuticas adecuadas. Es importante vigilar y observar al paciente durante su estancia hospitalaria para controlar los posibles síntomas mediante los cuidados de enfermería y prevenir complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, escala de coma de Glasgow, pediatría, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is an injury that can occur suddendly, causing complications such as loss of consciousness, amnesia, neurological disorders, intracranial injuries, skull fracture and even death. It is classified as mild, moderate or severe according to the Glasgow Coma Scale (GCS), which helps to identify the risk of intracranial injuries and to take appropriate therapeutic measures. It is important to monitor and observe the patient during their hospitalization to control possible symptoms through nursing care and prevent complications.

KEY WORDS

Traumatic brain injury, glasgow coma Scale, pediatrics, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico se produce cuando de forma súbita debido a un traumatismo, puede originarse una lesión de compromiso central. Presenta una gran morbimortalidad entre la población y es la principal causa de muerte y discapacidad/incapacidad en pediatría (mayores de 1 año)^1-4.

Algunas complicaciones/características que pueden presentarse tras un TCE son pérdida o disminución del nivel de conciencia, amnesia, alteraciones neurológicas, lesiones intracraneales, fractura de cráneo, y, de mayor gravedad, muerte. Existen distintos niveles de clasificación para este tipo de traumatismo; con mayor uso en el servicio de Urgencias se encuentra la Escala de Coma de Glasgow. Ésta clasifica según la puntuación obtenida del paciente el TCE en leve con 13-15 ptos., TCE moderado con 9-12 ptos. y si es <8 ptos, se consideraría TCE severo; todo ello mediante la respuesta/apertura ocular, respuesta motora y la respuesta verbal^2-5.

Discernir entre TCE leve, moderado o severo ayuda a identificar a aquellos pacientes que puedan presentar mayor riesgo de lesiones intracraneales, así como a estabilizar y adoptar las medidas terapéuticas adecuadas complementando con las pruebas de diagnóstico necesarias⁴. Una vigilancia y observación del paciente durante la estancia hospitalaria por parte del personal de enfermería ayuda a controlar los síntomas y las posibles complicaciones tras sufrir un TCE.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 4 años que acude al servicio de Urgencias tras sufrir un TCE jugando en el parque. Tras la caída, los padres levantan al niño del suelo y no observan ninguna herida, pero éste se encuentra con los ojos cerrados y tocándose la cabeza. Responde a su nombre y contesta sin problema, pero al referir fuerte dolor de cabeza deciden llevarlo al hospital. A su llegada se realiza valoración mediante la ECG, con una puntuación de 14 puntos (TCE leve); presenta cefalea moderada, náuseas y vómitos, se le administra medicación correspondiente. Se decide ingreso en la planta de pediatría para observación y mejoría de síntomas.

Una vez el paciente se encuentra en la planta, se procede a pesarlo y se le acompaña a la habitación. El personal de enfermería realiza la anamnesis a los padres y se apunta la información en la Historia Clínica y en el registro de enfermería. Se les explica las normas y rutina de la planta, así como los cuidados a recibir tras el TCE; se recalca la importancia de que avisen al personal en caso de empeoramiento del paciente u observar algún comportamiento alarmante (pérdida de consciencia, amnesia…). Finalmente, se realiza la toma de constantes vitales y se le evalúa de nuevo con la ECG (cada 6-8 horas por orden médica o según necesidad)(Anexo 1). Al ingreso se encuentra adormilado (por la cefalea), pero responde a estímulos.

Antecedentes: Sin AP de interés. Bien vacunado. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Constantes al ingreso en planta: TA 89/60, FC 102 lpm, SatO2 97%, Temperatura 36.7ºC, Peso 17 kg. ECG 14 ptos.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON⁶

Necesidad de respirar normalmente.

• Paciente eupneico con patrón respiratorio normal.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

• Independiente. Buen estado de hidratación.
• A considerar: mantener en dieta absoluta hasta que cedan las náuseas.

 

Necesidad de eliminación.

• Independiente. Continente.
• A considerar: no presenta enuresis.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

• Independiente.
• A considerar: mantener reposo relativo mientras la cefalea persista.

 

Necesidad de descansar y dormir.

• Patrón de sueño adecuado.

 

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

• Independiente. Ropa adecuada.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

• Normotermia.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

• Independiente. Autónomo para la higiene corporal.
• A considerar: se baña con ayuda de sus padres, se lava los dientes sólo y también las manos. No presenta heridas tras la caída.

 

Necesidad de evitar los peligros del entorno/ seguridad.

• Consciente y orientado, aunque se encuentra mareado. Dolor agudo de cabeza (cefalea moderada).
• A considerar: se realiza ECG pediátrica al ingreso a planta (14 ptos.); se informa a los padres que avisen al personal de enfermería en caso de empeoramiento de síntomas.

 

Necesidad de comunicación y relación con el entorno.

• Lenguaje adecuado. Buena relación con sus padres y familiares.

 

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

• Se encuentra mareado, mantiene reposo en cama.

 

Necesidad de autorrealización.

• Sin datos a considerar.

 

Necesidad de entretenimiento y ocio.

• Sin datos a considerar.

 

Necesidad de aprendizaje.

• A considerar: se les comunica a los padres el estado de su hijo, las posibles complicaciones y por tanto la necesidad de observación y control de los síntomas, así como el uso de la Escala de Glasgow (ECG) periódicamente. Se encuentran preocupados, pero tras ofrecerles la información se quedan más “tranquilos”.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC⁷

[00132] Dolor agudo.

NOC:

• [1608] Control de síntomas.
• [2107] Severidad de las náuseas y los vómitos.
• [0802] Signos vitales.

 

NIC:

• [2300] Administración de medicación.
  • Actividad: Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.
• [2210] Administración de analgésicos.
  • Actividad: Monitorizar el dolor de los pacientes con alteraciones de comunicación (p. ej., niños, ancianos, con alteraciones cognoscitivas, psicóticos, enfermos críticos, que no hablen el idioma del país, demencia).
  • Actividad: Ajustar las dosis para niños y ancianos, según corresponda.

 

[00173] Riesgo de confusión aguda.

NOC:

• [0901] Orientación cognitiva.
• [0905] Concentración.
• [1908] Detección del riesgo.

 

NIC:

• [2620] Monitorización neurológica.
  • Actividad: Vigilar el nivel de consciencia.
  • Actividad: Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
  • Actividad: Comprobar la respuesta a los estímulos (p. ej., verbal, táctil y lesivos).
• [6650] Vigilancia.
  • Actividad: Comprobar el estado neurológico.
  • Actividad: Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
• [6680] Monitorización de los signos vitales.
  • Actividad: Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
  • Actividad: Monitorizar la pulsioximetría.

 

CONCLUSIONES

Sufrir un traumatismo craneoencefálico puede resultar alarmante, sobre todo en la edad pediátrica; es por ello que mediante una rápida y correcta valoración inicial pueden evitarse mayores complicaciones. La aplicación de la Escala de Coma de Glasgow, la monitorización de las constantes vitales y el control de los distintos síntomas, por parte de enfermería, son indispensables a la hora de manejar un TCE.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Traumatismo Craneoencefálico-DeCS [Internet]. [cited 2024 Apr 24]. Available from: https://decs.bvsalud.org/es/ths/resource/?id=56381&filter=ths_termall&q=traumatismo craneoencefálico

2. Revista Española de Pediatría Clínica e Investigación – SEINAP [Internet]. 2010 [cited 2024 Apr 24]. Available from: https://www.seinap.es/revista-de-pediatria/

3. Martín Roldán I, NPunto. ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. Actual EN EL DIAGNÓSTICO Y Trat DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. 2020 Apr 14;107(107):1–107.

4. González Balenciaga M, Balenciaga Traumatismo GM. Traumatismo craneal. [cited 2024 Apr 24]; Available from: www.aeped.es/protocolos/

5. Javier W, Camacho M, Estefania J, Ortiz P, Plata Ortiz S, Camilo A, et al. Trauma craneoencefálico en Pediatría: La importancia del abordaje y categorización del paciente pediátrico. Pediatría (Santiago) [Internet]. 2020 Jan 13 [cited 2024 Apr 24];52(3):85–93. Available from: https://revistapediatria.org/rp/article/view/121

6. Necesidades Básicas de Virginia Henderson: Teoría en Enfermería [Internet]. [cited 2024 Apr 29]. Available from: https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/

7. NNNConsult [Internet]. [cited 2024 Apr 29]. Available from: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda/nec

 

ANEXOS

Anexo 1. Imagen de la Escala de Coma de Glasgow adaptada a la edad pediátrica.

Fuente: N. Silva Higuero, A. García Ruano. Traumatismos craneoencefálicos | Pediatría integral [Internet]. [cited 2024 May 7]. Available from: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos-craneoencefalicos/