Caso clínico de varón con TCE antiguo y sensación de vértigo a estudio. Plan de cuidados clínicos

AUTORES

1. Natalia Viñales Ordas. Diplomada en Enfermería. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. María Consolación Hernanz Pérez. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
3. Susana Redondo Albero. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miraflores. Zaragoza.
4. Elida Ispas. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Parque Roma. Zaragoza.
5. Yanire Merino Bueno. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Clínica HLA Montpellier. Zaragoza.

 

RESUMEN

El artículo analiza el caso de un paciente de edad geriátrica que sufrió un traumatismo en la cabeza, con el objetivo de comprender la cefalea posterior al traumatismo craneoencefálico (TCE). La metodología se basa en la búsqueda de información utilizando palabras clave y operadores booleanos en bases de datos abiertas disponibles. Tras la búsqueda de información se realiza un análisis de los datos aportados durante la entrevista y los resultados de las pruebas complementarias, se realiza una valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson y un plan de cuidados individualizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, traumatismo craneoencefálico.

ABSTRACT

The article analyses the case of a geriatric patient who suffered a head injury, with the aim of understanding headache following traumatic brain injury (TBI). The methodology is based on the search for information using keywords and Boolean operators in available open databases. After the search for information, an analysis of the data provided during the interview and the results of the complementary tests, an assessment of the 14 needs of Virginia Henderson and an individualised care plan following the NANDA – NIC – NOC taxonomy are carried out.

KEY WORDS

Nursing care, nursing diagnoses, cranioencephalic traumatism.

INTRODUCCIÓN

El siguiente artículo trata sobre un paciente de edad geriátrica que sufrió un traumatismo en la cabeza.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es analizar el caso de un paciente que presenta cefalea tras TCE. Para realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado es necesario realizar una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, tras lo cual es posible formular diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones, siguiendo la terminología estandarizada (NANDA-NIC-NOC).

METODOLOGÍA

La metodología que se utiliza en este plan de cuidados basado en un caso clínico está basada en la búsqueda de información perteneciente a bases de datos (Scielo, Google Scholar, Pubmed) utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 83 años que acude a urgencias por cefalea frontal de predominio matutino que empeora con valsalva, mareo, vértigo con los movimientos de 2-3 días. Refiere que estos síntomas aparecieron tras un golpe en la cabeza con la puerta del coche con hematoma hace 1 mes y medio, y que han empeorado en los últimos 2-3 días. No tuvo pérdida de conocimiento. No náuseas ni vómitos. No fiebre. No pérdida de memoria ni cambios en el comportamiento. No cuadro catarral. No ha tomado analgesia.

Antecedentes personales:

• HBP, Ac x FA paroxística.
• IQ: colecistectomía, amigdalectomizado, menisco derecho.

 

Medicación actual:

• Eliquis 5 mg 1 cada 12 horas.
• Omeprazol 20mg 1 cada 24 horas.
• Ilmago 0,5/0,4 mg 1 cada 24 horas.

 

Exploración:

Expl. Neurológica: GCS 15/15. Habla conservada, fluida y coherente.

PINR con reflejo consensual y de acomodación conservados. No nistagmus. Campimetría normal. No dismetrías. No disdiadococinesia. Romberg negativo. Exploración de pares craneales sin alteraciones. Fuerza, tono y sensibilidad de MMSS y MMII conservada. Sin alteración del equilibrio o de la marcha. No rigidez de nuca. No alteración en las funciones superiores.

Evolución:

Dada la estabilidad clínica y hemodinámica del paciente, se decide alta hospitalaria con analgesia y control ambulatorio.

Impresión Diagnóstica:

TCE leve.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON^1-3

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

Tensión Arterial: 150/70 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 55 p.m., Saturación de Oxígeno: 97%.

COC, BEG, eupneico en reposo.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Bien hidratado.

Bien nutrido.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Incontinencia parcial urinaria.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO

Independiente, aunque comenta haber sufrido alguna caída previa por tropiezo.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO

Necesidad mantenida, describe una buena calidad del sueño.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Bien vestido.

Necesita ayuda parcial para el vestido.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN

Afebril. Temperatura: 36,10 ºC, Timpánica.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Piel seca, íntegra.

NECESIDAD DE SEGURIDAD

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

NECESIDAD DE COMUNICARSE

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

No valorable en el momento de la entrevista.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE

No valorable en el momento de la entrevista.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00132 – Dolor agudo relacionado con cefalea tras traumatismo, manifestado por comunicación verbal, conducta de protección.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, de inicio súbito o lento de cualquier intensidad (leve a severa) con un final anticipado o previsible de una duración menor de 6 meses.

NOC

• 1606 – Control del dolor.
• 1843 – Conocimiento: manejo del dolor.
• 3016 – Satisfacción del paciente: manejo del dolor.
• 1623 – Conducta de cumplimiento: medicación prescrita.

 

NIC

• 1410 – Manejo del dolor: agudo.
• 2210 – Administración de analgésicos.
• 2390 – Prescribir medicación.

 

00019 – Incontinencia urinaria de urgencia relacionado con la distensión excesiva de la vejiga y el aumento de la concentración urinaria, manifestado por alta frecuencia y urgencia urinaria.

Definición: Emisión involuntaria de orina poco después de sentir una intensa sensación de urgencia de orinar.

NOC

• 0502 – Continencia urinaria.
• 0503 – Eliminación urinaria.

 

NIC

• 0412 – Cuidados de la incontinencia urinaria.
• 0560 – Ejercicios del suelo pélvico.
• 0590 – Manejo de la eliminación urinaria.

 

00109 – Déficit de autocuidado: vestido relacionado con deterioro musculoesquelético, manifestado por la capacidad disminuída para poner o quitar prendas de ropa.

Definición: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.

NOC

• 0300 – Autocuidados: actividades de la vida diaria.
• 0302 – Autocuidados: vestir.

 

NIC

• 1630 – Vestir.
• 1800 – Ayuda con el autocuidado.
• 1802 – Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

 

00047 – Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con tener la piel seca y deshidratada

Definición: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC

• 1101 – Integridad tisular: piel y las membranas mucosas.

 

NIC

• 3584 – Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

 

00303 – Riesgo de caídas del adulto manifestado deterioro de la movilidad física y caídas previas.

Definición: Susceptibilidad del adulto a experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

NOC

• 1912 – Caídas.
• 1939 – Control del riesgo: Caídas.
• 1909 – Conducta de prevención de caídas.
• 1828 – Conocimiento: prevención de caídas.

 

NIC

• 6490 – Prevención de caídas.
• 0224 – Terapia con ejercicios: movilidad articular.

 

CONCLUSIÓN

Recomendaciones:

• Naproxeno 550 mg cada 12 hrs por 5 días.
• Reposo relativo.
• Control por MAP
• Se dan datos de alarma neurológica.
• En caso de empeoramiento regresar a urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2018-2020. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2019.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2019.