Cuantificación de la congestión sistémica con ecografía como point of care: desarrollo de un sistema de ultrasonido de clasificación de congestión venosa

AUTORES

1. Clara Sáez Ibarra. Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Aargón.

RESUMEN

Actualmente la ecografía es una herramienta cada vez más usada en las unidades de cuidados críticos. Es una herramienta que permite realizar una valoración del estado hemodinámico a pie de cama, así como monitorizar la respuesta al tratamiento instaurado y su evolución.

Uno de los parámetros que nos dan información de la situación hemodinámica del paciente es la congestión venosa sistémica, que puede medirse en diferentes localizaciones. La información obtenida puede ser muy útil para dirigir la administración de volumen y la necesidad de fármacos vasoactivos. Sin embargo, todavía no se conocen claramente cuáles son las medidas ecocardiográficas más fiables ni los parámetros de gravedad que deben establecerse para modificar la actuación dada la compleja fisiopatología de estos pacientes.

Por todo ello sería muy interesante poder establecer unos límites ecocardiográficos fiables y fácilmente reproducibles que permitan guiar el manejo hemodinámico en el paciente crítico.

PALABRAS CLAVE

Congestión venosa, monitorización hemodinámica, ultrasonido, insuficiencia renal aguda, cirugía cardiaca.

ABSTRACT

Currently, ultrasound is an increasingly used tool in critical care units. It is a tool that allows an assessment of the hemodynamic status at the bedside, as well as monitoring the response to the treatment instituted and its evolution.

One of the parameters that give us information about the patient’s hemodynamic situation is systemic venous congestion, which can be measured in different locations. The information obtained can be very useful in directing volume administration and the need for vasoactive drugs. However, it is still not clear which are the most reliable echocardiographic measurements or the severity parameters that should be established to modify the action given the complex pathophysiology of these patients.

For all these reasons, it would be very interesting to be able to establish reliable and easily reproducible echocardiographic limits that allow guiding hemodynamic management in critically ill patients.

KEY WORDS

Venous congestion, hemodynamic monitoring, ultrasound, acute renal failure, cardiac surgery.

DESARROLLO DEL TEMA

La monitorización hemodinámica en las unidades de cuidados críticos ha sufrido un cambio notable en la última década. Las técnicas de monitorización hemodinámica han pasado de invasivas a cada vez menos invasivas. La ecocardiografía es una técnica que cada vez se utiliza en más ámbitos y es realizada por más especialistas. En el paciente crítico ha demostrado ser un excelente monitor hemodinámico, superior a los monitores hemodinámicos clásicos invasivos y semiinvasicos. Tanto es así que actualmente las guías recomiendan la ecocardiografía como monitorización hemodinámica inicial en las unidades de cuidados críticos y se considera una competencia obligatoria en la formación de médicos intensivistas¹.

La valoración del estado hemodinámico se basa en un análisis ecocardiográfico funcional teniendo en cuenta que la hemodinámica del paciente dependerá de la perfusión y congestión de los tejidos. Como ya sabemos, la fórmula básica que nos ayuda a entender la hemodinámica es la siguiente: presión arterial (PA) = gasto cardiaco (GC) x resistencias vasculares sistémicas (RVS), y a su vez el gasto cardiaco (GC) = volumen sistólico (VS) x frecuencia cardiaca (FC). Para el estudio de cada uno existen herramientas ecográficas distintas. Para la valoración de la perfusión es fundamental la medición del gasto cardiaco (GC), siendo éste el resultado de la interacción de las diversas variables determinantes de la perfusión. Anteriormente, para el cálculo del GC se han utilizado diferentes técnicas invasivas, pero actualmente la ecocardiografía nos permite realizar una estimación del gasto cardíaco de manera no invasiva. Las variables ecocardiográficas que nos indicarán el estado de perfusión serán la precarga (tanto estática como dinámica), la función del ventrículo derecho, función sistólica del ventrículo izquierdo y el flujo integral velocidad tiempo (ITV) en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). Dentro de ellas, la más ampliamente utilizada es el flujo ITV en el TSVI. De esta manera, utilizando la técnica Doppler a nivel del TSVI (realizando la medición 1 cm proximal a la válvula aórtica) obtenemos una medida indirecta del gasto cardíaco, ya que se ha visto que se puede establecer una relación lineal con el volumen sistólico de manera fiable. De esta manera ya se han establecido varios algoritmos de actuación en cuanto al manejo de líquidos en el paciente crítico en función de la medición del flujo integral velocidad tiempo (ITV) del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI)².

Por todo esto, la ecocardiografía se considera la herramienta más útil para establecer el tipo shock, sobre todo cuando la etiología es multifactorial. Permite la instauración precoz del tratamiento adecuado y su monitorización posterior a pie de cama³.

Otro parámetro hemodinámico a monitorizar en el paciente crítico es la congestión venosa sistémica por los efectos deletéreos que puede tener en este tipo de pacientes. Se ha visto que la sobrecarga hídrica en el paciente crítico aumenta la estancia en las unidades de cuidados intensivos, el tiempo de ventilación mecánica, produce lesión de órganos diana y aumenta la mortalidad.

El endotelio venoso es el órgano endocrino / paracrino más grande del organismo y un regulador clave del volumen sanguíneo central, la perfusión de los órganos y la hemostasia. La distensión vascular asociada a la congestión venosa produce la liberación periférica de neurohormonas vasoactivas y proinflamatorias (factor de necrosis tisular alfa, endotelina 1, interleucina 6 y angiotensina II) por el endotelio distendido. Todo ello causa isquemia subendocárdica, remodelado ventricular izquierdo, deterioro del drenaje venoso cardíaco llevado a cabo por las venas coronarias y reducción del umbral para la aparición de arritmias⁴.

En los riñones, el aumento de la presión venosa produce disminución de la excreción de sodio, disminución de la tasa de filtrado glomerular y aumento de la presión intersticial llevando a un estado hipóxico del parénquima renal. Por todo ello, se ha demostrado que la congestión venosa renal es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de insuficiencia renal. Por otro lado, este fenómeno es reversible, ya que también se ha visto que la disminución de presión venosa renal produce una mejoría inmediata de la tasa de filtración glomerular.

Este fenómeno de insuficiencia renal de causa congestiva ha sido más ampliamente estudiado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva ya que en este grupo hay una incidencia elevada de insuficiencia renal y se asocia un claro aumento de la morbimortalidad. En estos pacientes a menudo se atribuye la causa de la insuficiencia renal al deterioro progresivo del gasto cardíaco o a la depleción de volumen intravascular secundaria al uso excesivo de diuréticos. Sin embargo, la etiopatogenia de la congestión venosa en este escenario ya fue descrita hace muchos años, siendo el determinante hemodinámico más fuerte para el desarrollo de insuficiencia renal aguda en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.

Esto explica cómo el uso de terapias extra renales como la ultrafiltración, cuyo objetivo es aliviar la congestión venosa, son efectivas en el tratamiento de la insuficiencia renal en determinados pacientes con insuficiencia cardíaca, en lugar de otras estrategias dirigidas a mejorar el gasto cardíaco o la perfusión de manera directa⁵.

Por todo esto es especialmente importante poder diagnosticar y monitorizar la congestión venosa sistémica en el paciente crítico, especialmente si padece un estado predisponente a la congestión venosa como son la insuficiencia cardíaca, la hipertensión pulmonar o la sobrecarga hídrica de cualquier causa.

Históricamente la congestión venosa ha sido valorada mediante la medición de la presión venosa central (PVC). Sin embargo, cada vez está más en desuso ya que diversos estudios han demostrado sus limitaciones, considerando la presión venosa central un parámetro poco fiable para guiar la administración de fluidos en el paciente crítico, sobre todo cuando tenemos valores límite⁶. Esto es así porque la presión venosa central está influenciada por múltiples factores como son la presión intraabdominal, presión intratorácica, gasto cardíaco, constricción venosa, enfermedades valvulares… Por todo ello la interpretación de los valores de presión venosa central puede ser difícil y llevar a actuaciones erróneas si se utiliza de manera aislada.

El catéter de Swanz Ganz aporta una monitorización continua de numerosos parámetros hemodinámicos. Sin embargo, se trata de una técnica invasiva y las posibles complicaciones (lesión o perforación cardíaca o de grandes vasos) pueden aumentar de manera notable la morbimortalidad de los pacientes. Estudios realizados muestran que otras técnicas de monitorización hemodinámica avanzada no invasivas tienen una elevada correlación con los valores hemodinámicos obtenidos y permiten un diagnóstico rápido, minimizando el riesgo de yatrogenia. Por todo ello, el cateterismo de arteria pulmonar ha sido relegado en la actualidad a indicaciones muy específicas⁷.

En este contexto la ecografía ha sido una revolución en las últimas décadas por su papel en la monitorización hemodinámica en el paciente crítico, debido a su carácter no invasivo y por permitir un seguimiento y reevaluación en tiempo real y a pie de cama del tratamiento instaurado. Hay distintas mediciones ecográficas que nos pueden dar información acerca del estado de congestión venosa sistémica del paciente.

En cuanto a la ecografía pulmonar, se trata de una herramienta muy útil para la evaluación de la congestión intersticial pulmonar. En el caso de edema pulmonar intersticial, el haz de ultrasonido se refleja en los tabiques interlobulares edematosos y produce artefactos de reverberación llamados líneas B. El número de líneas B es indicativo del grado de congestión intersticial pulmonar. En pacientes con disnea, tres o más líneas B en al menos dos zonas de cada hemitórax (de un total de entre 6 y 8 zonas evaluadas en total) identifica a pacientes con edema pulmonar con mayor sensibilidad (94-97%) y especificidad (96-97%) que el examen físico y la radiografía de tórax⁸. Además es una técnica con curva de aprendizaje más sencilla que otras técnicas ecográficas, por lo que su uso está cada vez más extendido.

La determinación de la función diastólica ventricular izquierda es otro parámetro que nos da información acerca del estado de congestión. Se pueden utilizar diversos parámetros ecocardiográficos para evaluar las presiones de llenado del ventrículo izquierdo como la velocidad de llenado mitral, el flujo venoso pulmonar, el doppler tisular del anillo mitral y el índice de volumen indexado de la aurícula izquierda. De todos estos, el doppler de flujo transmitral es el más empleado cuando se realizan exámenes enfocados, siendo recomendable complementarlo con las imágenes del doppler tisular cuando sea posible para obtener datos más fiables⁹.

En cuanto a la ecografía venosa, sabemos que el primer compartimento donde se puede evidenciar la congestión es la vena cava inferior, ya sea debido al aumento del volumen venoso estresado o al aumento de la presión en aurícula derecha. En segundo lugar, la presión se transmite de forma retrógrada produciendo dilatación del árbol venoso hepático y posteriormente de las venas renales. El sistema portal se altera cuando la congestión es severa, lo que lo convierte en un marcador más específico de congestión. Esto se debe a que la presión se transmite a través de los sinusoides hepáticos que amortiguan la presión venosa hepática. De esta manera el flujo venoso portal pasa de tener una señal monofásica a un patrón progresivamente más pulsátil. Se ha visto una relación lineal entre la presión de la aurícula derecha y el índice de pulsatilidad de la vena porta en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Por lo tanto, la congestión venosa conduce a la distensión de la vena cava inferior seguida de una anomalía del flujo venoso hepático junto con el desarrollo de la pulsatilidad de la vena porta y anomalías del flujo del Doppler venoso renal¹⁰.

Hasta la actualidad, la monitorización hemodinámica en el paciente crítico para guiar la administración de fluidos se ha centrado en monitorear parámetros de perfusión de tejidos y no tanto parámetros de congestión venosa. Puede que sea por ello que no existen en la actualidad herramientas validadas para identificar objetivamente la congestión venosa a pie de cama ni algoritmos que utilicen la congestión como guía de actuación en el manejo de líquidos en las unidades de pacientes críticos.

En los últimos años se está intentando avanzar en este tema y se han realizado varios estudios con el objetivo de monitorizar la congestión venosa en el paciente crítico. La mayoría se centran en establecer una combinación de parámetros ecográficos con distintas mediciones venosas que se correlacionen de la manera más fiable posible con el estado de congestión venosa en el paciente crítico. No queda claro cuál es la mejor combinación, pero todos concluyen con que no podemos tomar decisiones en base a una única determinación, sino que debemos obtener una visión general en base a una combinación de determinaciones para que los resultados obtenidos sean más precisos y puedan ser utilizados para guiar el manejo de estos pacientes tan complejos.

Para realizar este trabajo de fin de máster elegí el artículo con referencia “Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, Denault AY. Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020 Apr 9;12(1):16.”

El artículo elegido es un trabajo de investigación llevado a cabo por un grupo multidisciplinar de clínicos pertenecientes a los departamentos de cuidados intensivos, emergencias, anestesiología y nefrología de diferentes hospitales de Canadá y Estados Unidos. Fue publicado en “The Ultrasound Journal” el 9 de abril de 2020.

El objetivo principal del estudio fue desarrollar un sistema de clasificación de la congestión venosa mediante mediciones ecográficas que permita predecir de manera fiable la aparición de la insuficiencia renal aguda (IRA) en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Además, el objetivo secundario fue comparar su utilidad clínica en comparación con las mediciones clásicas de presión venosa central (PVC).

Para ello diseñaron un estudio prospectivo de cohortes en un centro terciario de cirugía cardíaca durante el período comprendido entre agosto de 2016 y julio de 2017. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y sin patología aguda crítica. Se excluyeron aquellos pacientes con insuficiencia renal aguda previa y delirium. También fueron excluidos aquellos pacientes con condicionantes que pudieran artefactar las mediciones ecográficas mediante Doppler de la vena porta (como cirrosis o hipertensión portal) o con enfermedad renal crónica grave (definida como filtrado glomerular menor de 15 ml/min/1.73m2) o en programa de diálisis. De esta manera se incluyeron 145 pacientes en el estudio.

A todos los pacientes se les realizó un estudio ecográfico el día previo a la intervención quirúrgica, otro en el momento de ingreso en la unidad de cuidados intensivos después de la cirugía y posteriormente con periodicidad diaria durante 72 horas. Este estudio ecográfico consistía en un estudio Doppler de vena hepática, vena porta y vena intra-renal, así como medición de vena cava inferior. Como ya describió este grupo en una publicación previa¹¹, las mediciones ecográficas se llevaron a cabo a pie de cama por dos investigadores entrenados en Doppler hepático y renal bajo la supervisión de un radiólogo. Los investigadores desconocían los datos de niveles de creatinina sérica mientras realizaban el estudio. Las mediciones se realizaron con los pacientes en decúbito supino con la cabecera entre 0º y 30º, evitando maniobras de Valsalva que pudieran artefactar la exploración. El médico tratante responsable del paciente desconocía los resultados del examen de ultrasonido. Además, se añadió el registro electrocardiográfico para analizar las fases de las ondas a estudio.

En cuanto a la evaluación mediante estudio Doppler de la vena porta, se obtuvo en posición axilar media-posterior y se registraron las velocidades pico y nadir y posteriormente se calculó la fracción de pulsatilidad. Consideraron flujo portal normal cuando hay variaciones mínimas durante el ciclo cardíaco, moderadamente alterado si se observa fracción de pulsatilidad entre 30 y 50% y gravemente alterado si ésta era mayor del 50%.

Desde la misma posición se obtuvo la onda Doppler del flujo venoso hepático. El patrón venoso hepático normal consta de componente sistólico igual o mayor que el componente diastólico. De esta manera, consideran flujo venoso hepático anormal cuando el componente sistólico es menor que el diastólico y gravemente alterado cuando hay inversión del flujo durante la sístole.

La evaluación del Doppler intrarrenal se obtuvo en la unión corticomedular en los tres segmentos durante una pausa espiratoria para obtener de dos a tres ciclos cardiacos consecutivos y se registraron la velocidad máxima y nadir de la onda arterial y posteriormente se midió el índice de resistencia arterial renal. El patrón de flujo venoso intrarrenal se midió en posición axilar posterior para obtener una visión longitudinal de ambos riñones e identificar vasos interlobares. Se establecieron tres patrones: flujo venoso continuo normal o con breve interrupción durante la contracción auricular, flujo bifásico con componente sistólico y diastólico y flujo únicamente diastólico. La medición de la vena cava inferior se realizó en la zona intra-hepática a 2 cm de la unión con las venas hepáticas, en una visión longitudinal en el foco sub-xifoideo.

Además, se recopilaron los siguientes datos demográficos y clínicos basales: puntuación en la EuroSCORE II, puntuación en escala de riesgo validada para la predicción de insuficiencia renal aguda en pacientes de cirugía cardíaca basada en las características preoperatorias y validada para la enfermedad renal. Se obtuvieron mediciones antes de la cirugía y diariamente después de la cirugía de los valores de creatinina, la tasa de filtración glomerular estimada y el NT‐pro‐BNP. También quedó registrado el balance de líquidos acumulado, la presencia de disfunción ventricular derecha e izquierda en ecocardiograma transesofágico realizado por el anestesiólogo previo bypass cardiopulmonar, la duración de la derivación cardiopulmonar y clampaje aórtico y la dosis acumulada de vasopresores. La medida de presión venosa central fue obtenida utilizando el catéter yugular central antes de la cirugía, en el momento de ingreso en unidad de cuidados intensivos y diariamente de manera posterior.

Se definió insuficiencia renal aguda según los criterios KDIGO como el aumento de creatinina sérica por encima de 26 μmol / L dentro de un período de 48 horas tras la cirugía o aumento del 50% de la creatinina basal durante la primera semana postoperatoria. Insuficiencia renal aguda grave quedó definida por un aumento mayor o igual al 100% de la creatinina basal o más de 354 μmol / L o el inicio de la terapia de reemplazo renal. Se registró la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y se estableció contacto telefónico con los pacientes después de 30 días para determinar la mortalidad a los 30 días.

Teniendo en cuenta estas determinaciones los autores desarrollaron un prototipo de congestión venosa que llamaron VExUS y propusieron cinco patrones según los parámetros observados combinando el diámetro de la VCI y la forma de la onda Doppler de las venas hepáticas, vena porta y venas intra-renales.

Con todos estos datos, los autores realizaron diferentes análisis estadísticos en función del tipo de variable a estudiar. Se analizaron los datos demográficos, la prevalencia de cada grado VExUS en cada momento, la asociación entre los diferentes grados VExUS y el riesgo de aparición de insuficiencia renal aguda. Tras identificar el grado VExUS más asociado a la aparición de insuficiencia renal aguda en el análisis univariable, se realizó una regresión de Cox multivariable. Se realizaron diferentes análisis con las variables recogidas previamente comentadas. Se presentaron la sensibilidad y especificidad, así como la razón de verosimilitud positiva y negativa de los diferentes grados de VExUS evaluados al ingreso en UCI para predecir IRA después de cirugía cardíaca.

El mismo análisis se realizó utilizando diferentes puntos de corte de presión venosa central (≥ 8, ≥ 10, ≥ 12 y ≥ 14 mmHg), así como los hallazgos ecográficos individuales incluidos en los sistemas de clasificación VExUS. El punto de corte de presión venosa central utilizado se eligió en función de la bibliografía actual y la opinión de expertos. Los resultados se presentan con un intervalo de confianza del 95%. También se estudió la asociación entre los prototipos del sistema de clasificación VExUS y los marcadores de congestión venosa de uso común (balance hídrico positivo, NT-pro-BNP y presión venosa central). Además, se incluyó como factor en el análisis el tiempo de evaluación (4 puntos temporales: desde día 0 hasta día 3) y se estudió la interacción entre la variable estudiada y el momento de la evaluación ecográfica. Todas las pruebas estadísticas se realizaron con el programa de análisis estadístico SPSS.

Los resultados de los 145 pacientes estudiados se incluyeron en el estudio. La mediana de edad fue de 66 +/- 13 años, la mediana de riesgo de complicaciones según las características preoperatorias calculada con el EuroSCORE II fue de 2.96%. Preoperatoriamente un 21.4% de los pacientes padecían insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (FEVI menor o igual al 40%), un 25.5% presentaban enfermedad renal crónica estadío III o superior. Al inicio de la cirugía previo a la entrada en bypass cardiopulmonar, la ecocardiografía transesofágica reveló que un 25.5% tenían una FEVI deprimida y un 12.4% disfunción sistólica del ventrículo derecho. Postoperatoriamente un 33.8% de los pacientes desarrollaron IRA, pero ningún paciente requirió terapia de reemplazo renal.

En cuanto a la distribución de los diferentes grados de VExUS, la congestión venosa grave (grado 3) fue menos diagnosticada si para el diagnóstico se requerían la presencia de anomalías graves del flujo en múltiples patrones Doppler (VExUS C y E) en comparación con sí se exigía al menos un hallazgo Doppler de gravedad (VExUS A) o la combinación de leves y graves (VExUS B y D). Comparando los grados VExUS que incluían las mediciones de vena cava inferior y los que no, aquellos que incluían la medición de la vena cava inferior (VExUS B y C) identificaron menos pacientes con congestión venosa grave.

Se encontró asociación entre puntuaciones más altas en el EuroSCORE II y los grados de VExUS más graves. En el período postoperatorio, la presencia de congestión severa (grado 3), se asoció con el desarrollo de insuficiencia renal aguda para todos los sistemas de clasificación VExUS, siendo la más fuertemente asociada la VExUS C. En cuanto a la congestión moderada (grado 2), solo el VExUS C se asoció con el desarrollo de insuficiencia renal aguda. Considerando únicamente la medición realizada en el momento de ingreso en unidad de cuidados intensivos, la congestión severa (grado 3) definida por el sistema VExUS C tuvo una alta especificidad (96%) pero una baja sensibilidad (27%) para el desarrollo posterior de insuficiencia renal aguda.

Todos los sistemas de clasificación VExUS tenían una sensibilidad baja (<75%), pero ninguno de los puntos de corte de presión venosa central estudiados o de los marcadores ecográficos individuales superó al grado 3 del sistema VExUS C. Otros marcadores de congestión como el balance hídrico positivo, NT-pro-BNP y presión venosa central se asociaron con congestión grave (grado 3) en todos los sistemas de clasificación VExUS pero era muy variable en función del momento de la evaluación. Para el sistema VExUS C, la congestión severa (grado 3) se asoció con un mayor balance hídrico positivo y una presión venosa central más elevada independientemente del momento de la medición. Véase tabla 1 y figura 1.

Se trata de un estudio con una metodología bien definida y desarrollada. El principal objetivo de este trabajo fue estudiar el rendimiento de diferentes sistemas de clasificación de congestión venosa basados en marcadores ecográficos para predecir el desarrollo de insuficiencia renal aguda en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

La validez interna del estudio es adecuada ya que los resultados son aplicables a la población estudiada y pueden ser reproducidos. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones en cuanto a la validez externa ya que se llevó a cabo en un solo centro y en un grupo muy concreto de pacientes, como son los sometidos a cirugía cardíaca. Esto hace que los resultados no sean extrapolables a otros escenarios clínicos por lo que sería interesante realizar más estudios con pacientes en diferentes situaciones clínicas, así como estudios multicéntricos para incluir pacientes con diferentes características demográficas. El número de pacientes incluidos en el estudio es suficiente para obtener resultados con significancia estadística.

La asociación entre aumento de presión venosa central y desarrollo de insuficiencia renal en pacientes sometidos a cirugía cardíaca se ha analizado en diversos estudios. En ellos se atribuye la etiopatogenia de la disfunción renal al estado de congestión venosa más que a la disminución del gasto cardíaco y utilizan distintas determinaciones ecográficas para detectarla como la determinación de función sistólica de ventrículo derecho mediante Speckle-Tracking y el diámetro de vena cava inferior^12,13.

En este estudio, se observó una asociación estadísticamente significativa entre la congestión venosa severa y el desarrollo de IRA, definiendo congestión severa como la presencia de alteraciones severas del Doppler venoso con una vena cava inferior dilatada (VExUS C – grado 3). Ésta fue la asociación más fuerte encontrada en comparación con otros sistemas de clasificación ecográficos. Además, esta asociación continuó siendo significativa cuando se realizó el ajuste por factores de riesgo conocidos de insuficiencia renal, así como la presencia de soporte vasoactivo. Con ello se indica que la asociación entre congestión venosa y desarrollo de insuficiencia renal encontrada es fuerte y podemos decir que no está influenciada por la presencia de otros factores de riesgo de insuficiencia renal.

También se observó que la presencia de congestión severa definida por el sistema de clasificación VExUS C en el momento de ingreso en la unidad de cuidados intensivos después de una cirugía cardiaca ofrecía una elevada especificidad, pero baja sensibilidad para predecir la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, el valor predictivo positivo fue mayor que la medición aislada de la presión venosa central. Cabe destacar que la medición aislada de la vena cava inferior por ecografía para detectar congestión tuvo un bajo rendimiento diagnóstico (especificidad del 41%), pero los sistemas de clasificación VExUS que la incluían tuvieron una pequeña mejora en la especificidad. Esto sugiere que la medición de la vena cava inferior no debe ser utilizada como marcador único de congestión venosa pero que puede ayudar a corroborar el resto de mediciones obtenidas y evitar falsos positivos. Las limitaciones de la medición de vena cava inferior de manera aislada ya se han demostrado previamente en diversos estudios¹⁴.

La validez de las determinaciones ecográficas del flujo de vena hepática, portal y renal para diagnosticar la congestión venosa ha sido demostrada en estudios previos. Husain-Syed F et al utilizaron el estudio del flujo Doppler venoso renal para monitorizar la congestión venosa durante el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca derecha y observaron una mejoría paralela de la función residual renal junto con la normalización de los patrones de flujo venosos renales¹⁵. Argaiz ER et al habla de la utilidad de la evaluación de la congestión venosa abdominal mediante ecografía para el diágnostico y seguimiento de los pacientes con insuficiencia renal congestiva, para ello utilizó la fracción del pulsatilidad del Doppler venoso portal. Observó una normalización de los parámetros de flujo portal cuando los valores de creatinina volvieron a su estado basal, coincidiendo con la estabilización de la insuficiencia cardiaca¹⁶.

En cuanto a las mediciones ecográficas hay que tener en cuenta ciertas consideraciones que pueden dar lugar a una interpretación errónea de los resultados obtenidos. El flujo Doppler de la vena hepática está fuertemente influenciado por la presencia de regurgitación tricuspídea, por lo que en casos de insuficiencia tricuspídea no sería un marcador fiable de congestión venosa. Por otro lado, en algunos estudios se ha observado flujo pulsátil de la vena porta asociado a dilatación de vena cava inferior en sujetos sanos y deportistas¹⁷, lo que podría llevar a falsos positivos y a realizar tratamientos innecesarios en la práctica clínica. En cuanto al flujo Doppler de venas renales es técnicamente más difícil de realizar y puede dar lugar a resultados imprecisos de difícil interpretación. Además, para obtener estas mediciones se requiere de un entrenamiento avanzado en ecografía y, aun así, en ocasiones no se pueden obtener por una calidad de imagen inadecuada. Estas limitaciones en cuanto a la obtención e interpretación de las medidas ecográficas recogidas hay que conocerlas y tenerlas en cuenta ya que habrá un determinado número de pacientes en los que no serán un indicador fiable de congestión venosa y no podremos utilizarlos (hasta un 25% de los pacientes fueron excluidos de estudios similares por mala ventana ecográfica).

La baja sensibilidad obtenida para la predicción de insuficiencia renal aguda puede explicarse en medida ya que la congestión venosa es solo un parámetro más dentro de un conjunto de predisponentes para el desarrollo de insuficiencia renal aguda en el período perioperatorio. Es decir, la congestión venosa severa por sí sola no es suficiente para producir el fallo renal, sino que es un factor de riesgo más. Esto puede explicarse por el hecho de que la perfusión del riñón también depende del flujo arterial.

En este estudio no se analizó la función ventricular derecha, por lo que desconocemos su asociación con los diferentes grados VExUS. Este dato hubiera sido de gran utilidad ya que diversos estudios hablan de la relación entre congestión venosa sistémica y disfunción de ventrículo derecho. Singh NG et al determinan la utilidad de la fracción de pulsatilidad portal como una herramienta complementaria para el diagnóstico de disfunción ventricular derecha¹⁸.

Además, debido a que se trata de un estudio con datos obtenidos de manera retrospectiva, no se obtuvieron otras determinaciones ecográficas que hubiesen sido de gran interés para integrarse en el sistema de clasificación VExUS. Éstas serían el grado de colapsabilidad de vena cava inferior o la valoración del agua pulmonar extravascular (líneas B). Ambas han demostrado su utilidad para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Además, son técnicas fácilmente reproducibles por lo que son cada vez más utilizadas en la práctica clínica diaria, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos para guiar la administración de fluidoterapia¹⁹.

Tradicionalmente, el manejo hemodinámico del paciente crítico se ha enfocado al mantenimiento de un adecuado gasto cardiaco y de la presión arterial con la administración de fluidos y de drogas vasoactivas. En las últimas décadas se ha investigado acerca de cómo guiar la administración de fluidos, pues se ha visto que la sobrecarga hídrica iatrogénica provocada con las terapias liberales de resucitación de líquidos asocia aumento de la morbimortalidad. Por ello han cobrado importancia los sistemas de monitorización que nos permitan predecir aquellos pacientes que serán respondedores a aporte de volumen y los que no. La ecocardiografía como Point-Of-Care es una herramienta que nos permite una valoración funcional de la situación hemodinámica del paciente, incluida en las guías como primera herramienta para valorar la perfusión del paciente a pie de cama. Sin embargo, hasta la actualidad no teníamos herramientas fiables para valorar la congestión venosa. Con la propuesta de este artículo se abre la posibilidad de realizar una valoración de la congestión venosa a pie de cama, complementando de esta manera la monitorización hemodinámica y posiblemente adecuando todavía más el aporte de líquidos a cada paciente.

Con la evidencia actual, no debe usarse como dato aislado que guíe o modifique un tratamiento, pero nos da información de gran interés. Su relevancia clínica viene a ser una pieza más que integrar dentro de la monitorización hemodinámica del paciente. Sería interesante complementar esta información con otros parámetros de perfusión y de esta manera contribuir a descifrar el complejo desafío del manejo hemodinámico en el paciente crítico.

Además, sería interesante realizar nuevos estudios para la aplicación del sistema VExUS en otro tipo de patologías como el shock séptico, dada la alteración en la permeabilidad de membranas que comporta este tipo de shock y el elevado riesgo de sobrecarga hídrica por la resucitación que requieren.

CONCLUSIÓN

El sistema de clasificación VExUS es una herramienta prometedora en el diagnóstico de congestión venosa para predecir el desarrollo de insuficiencia renal aguda en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.

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ANEXOS

Figura 1. Patrones Doppler venosos según grado de congestión venosa (patrón normal, alteración moderada y alteración severa) de vena hepática, porta y renal.

Tabla 1. Prototipos del sistema de clasificación VExUS (Venous Excess UltraSound) que combinan el diámetro de vena cava inferior y la forma de onda Doppler venosa de venas portal, hepática y renal.