Proceso de atención de enfermería (PAE) sobre un caso clínico real: apendicitis

AUTORES

1. Daría Albizu Monleón. (C.S Delicias Sur). Zaragoza.
2. Beatriz Ballestin Asensio. (HCU). Zaragoza.
3. Clara Palacio López. (HCU). Zaragoza.
4. Inés Fraj Lázaro. (HUMS). Zaragoza.
5. Rocío Gordo Ara. (HUMS). Zaragoza.
6. Andrea Abajo Rubio. (HCU). Zaragoza.

 

RESUMEN

El siguiente artículo trata de un plan de cuidados de enfermería que se realiza en el servicio de Urgencias con la llegada de un paciente con pulso anormal y palpitaciones. Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de V. Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de dolor agudo, deterioro de la movilidad física y riesgo de infección. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su estancia en el servicio de urgencias.

PALABRAS CLAVE

Dolor abdominal, fiebre, cólico, necesidades, diagnósticos de enfermería.

ABSTRACT

The following article addresses a nursing care plan implemented in the Emergency Department upon the arrival of a patient with an abnormal pulse and palpitations. During the nursing interview, the 14 needs of V. Henderson are analyzed, and nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, focusing on the diagnoses of acute pain, impaired physical mobility, and risk of infection. Objectives and interventions to be followed during the patient’s stay in the emergency department are proposed.

KEY WORDS

Abdominal pain, fever, colic, needs, nursing diagnoses.

INTRODUCCIÓN

“El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, y aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.” Consta de 5 etapas, valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con un paciente concreto que ingresa en la unidad de urgencias y emergencias del Hospital Clínico universitario Lozano Blesa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Un hombre de 89 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), EPOC, SAOS severo, bronquiectasias portador de CPAP nocturna, ulcus gástrico, faquectomía OI y RTU de próstata. Acude a urgencias derivadas por su MAP (Médico de Atención Primaria) por dolor abdominal en zona baja del abdomen de unas 12 horas de evolución que describe como sordas y constantes, no irradiadas que aumenta con los movimientos. Esta mañana tuvo un episodio de náuseas sin llegar a vomitar. Niega cambios del ritmo intestinal.

Motivo de consulta: dolor abdominal, cólicos y espasmos abdominales.

Antecedentes:

• Hipertensión arterial (HTA).
• EPOC.
• SAOS severo.
• Bronquiectasias portador de CPAP nocturna.
• Ulcus gástrico.
• Faquectomía OI.
• RTU de próstata.

 

VALORACIÓN

Exploración:

• Toma de constantes: TA (106/53 mmHg), FC (64x`), Saturación (96%) y Temperatura (37,30ºC).
• Consciente, orientado, colaborador, normocoloreado y normohidratado.
• AC: Arrítmica, no soplos ni extratonos.
• AP: Hipoventilación generalizada con algún crepitante en bases. Buena dinámica respiratoria.
• ABD: Cicatriz de laparotomía media. Peristaltismo presente, globuloso, depresible, doloroso de forma difusa a la palpación con defensa abdominal. Murphy negativo. Blumberg dudoso. Orificios herniarios libres.

 

Pruebas complementarias:

• ECG: sin cambios respecto a anteriores.
• AS.
• Rx de tórax.
• Ecografía abdominal: hallazgos ecográficos sugestivos de apendicitis aguda no complicada. Dudosos cambios inflamatorios en colon sigmoide y algún asas de intestino delgado en vacío derecho.
• TC abdominal: hallazgos sugestivos de apendicitis aguda no complicada.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Tras los resultados del ECG y de frecuencia cardíaca, el equipo de enfermería realiza una valoración de este paciente (PC), con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.

Necesidad de respirar:

Hipoventilación generalizada con algunos crepitantes en bases. Buena dinámica respiratoria. Tiene antecedentes de EPOC y SAOS severo, usa CPAP nocturna.

Necesidad de alimentarse e hidratarse:

No se reportan problemas específicos con la alimentación, aunque la náusea mencionada podría afectar el apetito.

Necesidad de eliminar los desechos:

Niega cambios en el ritmo intestinal. No se menciona dificultad para orinar o defecar.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

Dolor abdominal que aumenta con los movimientos, lo que puede limitar su movilidad.

Necesidad de descansar y dormir:

No se menciona en el caso, pero la presencia de dolor abdominal y el uso de CPAP pueden afectar el descanso.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

No se menciona dificultad, pero el dolor abdominal podría afectar esta actividad.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Afebril. No se presentan problemas evidentes con la temperatura corporal. Continuar monitorizando la temperatura para detectar posibles cambios.

Necesidad de estar limpio y proteger la piel:

No se mencionan problemas específicos.

Necesidad de evitar peligros y daños:

Consciente, orientado, colaborador. Tiene antecedentes médicos significativos.

Necesidad de comunicarse:

No se mencionan problemas específicos

PLANIFICACIÓN

• Realización de pruebas de diagnóstico para evaluar la gravedad de la infección
• Preparación para la intervención quirúrgica con su preoperatorio y organización de distintas unidades.
• Revisión de los medicamentos para aliviar el dolor agudo y combatir la infección.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-4

NANDA: [00132] Dolor agudo manifestado por dolor sordo y constante y aumento de dolor con el movimiento relacionado con apendicitis aguda.

NOC: [2102] Nivel del dolor.

NIC: [1410] Manejo del dolor: Agudo.

Actividades:

• Monitorizar la intensidad del dolor (utilizando una escala de dolor adecuada para el paciente).
• Administrar analgésicos según prescripción.
• Evaluar la eficacia de las intervenciones analgésicas.
• Enseñar al paciente técnicas de manejo del dolor no farmacológicas, como la respiración profunda o técnicas de distracción.

 

NIC: [6680] Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

• Monitorizar regularmente la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y la temperatura.
• Evaluar signos de deterioro clínico, especialmente debido a las comorbilidades del paciente.

 

NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física relacionado con inflamación abdominal y posible apendicitis manifestado por dolor.

NOC: [0207] Movimiento articular: pasivo.

NIC: [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

• Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
• Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.

 

NIC: [0202] Fomento del ejercicio: estiramientos.

Actividades:

• Ayudar a desarrollar un programa de ejercicios coherente con la edad, estado físico, metas, motivación y estilo de vida.
• Controlar el cumplimiento de las técnicas y del programa en el tiempo y lugar de seguimiento determinados.
• Controlar la tolerancia al ejercicio (presencia de síntomas tales como disnea, taquicardia, palidez, mareos y dolor o inflamación muscular) durante el mismo.

 

NANDA: [00004] Riesgo de infección relacionado con la presencia de apendicitis aguda manifestado por dolor.

NOC: [0703] Severidad de la infección.

NIC: [2300] Administración de medicación.

Actividades:

• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.

 

NIC: [6540] Control de infecciones.

Actividades:

• Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
• Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

 

CONCLUSIÓN

A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta del paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta del paciente a las mismas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 12a ed. Barcelona, España: Elsevier; 634 p.
4. Herdman T, Kamitsuru S. Nanda Internacional. Diagnósticos Enfermeros. 12a ed. Barcelona, España: Elsevier; 483 p.