AUTORES
- Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada universitaria de Enfermería. Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Blanca Nery Robles Rojas. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- María Pilar Laborda Sanz. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
RESUMEN
Este artículo desarrolla un plan de cuidados en una paciente de 82 años que acude a urgencias con cuadro de vómitos persistentes. Tras la evaluación en urgencias y los resultados de las pruebas complementarias, se decide intervención de urgencia por suboclusión intestinal. La evolución tórpida de la paciente requiere de reintervención en dos ocasiones más. En el momento de realización de este artículo lleva ingresada más de un mes.
Para la elaboración de este plan de cuidados se ha realizado una valoración basada en el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. A partir de dicha valoración se han desarrollado diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, se han propuesto resultados según la taxonomía NOC e intervenciones según la taxonomía NIC.
PALABRAS CLAVE
Terminología normalizada de enfermería, diagnóstico de enfermería, planificación de atención al paciente, enfermería, cirugía general.
ABSTRACT
This article develops a care plan for an 82-year-old patient who comes to the emergency room with persistent vomiting. After the evaluation in the emergency room and the results of the complementary tests, it was decided to emergency surgical intervention due to intestinal subocclusion. The patient’s torpid evolution requires reintervention on two more occasions. At the time of writing this article, she has been admitted for more than a month.
To prepare this care plan, an assessment was carried out based on Virginia Henderson’s 14 needs model. From this assessment, nursing diagnoses have been developed according to the NANDA taxonomy, outcomes have been proposed according to the NOC taxonomy and interventions according to the NIC taxonomy.
KEY WORDS
Standardized nursing terminology, nursing diagnosis, patient care planning, nursing, general surgery.
INTRODUCCIÓN
La obstrucción intestinal es la interrupción completa o parcial del tránsito de contenido a través del intestino. Esta obstrucción puede darse de forma incompleta (suboclusión) o de forma completa (oclusión), siendo esta última una emergencia que requerirá cirugía1.
Las causas son diversas, siendo las adherencias las más frecuentes, seguidas por hernias y tumores. El cuadro clínico presenta vómitos, dolor abdominal de tipo cólico e incapacidad para eliminar gases. El diagnóstico se realiza mediante clínica y se confirma mediante imagen radiológico1.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 82 años que acude a urgencias por cuadro de vómitos de 24 horas de evolución. La paciente vive sola en su domicilio, siendo independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Antecedentes personales: DLP, HTA, dolor neuropático, espondiloartrosis, ITU de repetición, síndrome depresivo.
Intervenciones quirúrgicas: Hernia discal, colecistectomía, PTC cadera derecha, histerectomía.
Tratamiento habitual: Valsartán 160 mg en desayuno, diazepam 2,5 mg c/12h, trazodona 100 mg en cena y venlafaxina 75 mg c/12h.
Alergias: Tramadol, metoclopramida.
Exploración en urgencias:
La paciente refiere haber realizado más de 10 vómitos en las últimas 24h sin relacionarlo con la ingesta de ningún alimento. No ha presentado fiebre, las deposiciones son normales.
Auscultación cardiaca y pulmonar normal.
Abdomen voluminoso, poco blando, poco depresible. Presenta molestia a la palpación sin signos evidentes de irritación peritoneal. Signos Blumberg y Murphy negativos. Peristaltismo normal. No hay masas ni megalias.
Hemodinámicamente: TA 145/87 mmHg Fc104lx’ SatO2 96% Temperatura: 36ºC Glasgow 15
Pruebas complementarias:
- ECG: Ritmo sinusal.
- AS: acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda prerrenal.
- Rx tórax sin derrame pleural.
- Rx abdomen No se observan dilataciones que sugieren obstrucción ni litiasis.
- TAC: Suboclusión de intestino delgado probablemente secundario a adherencias postquirúrgicas. Hernias de pared abdominal epigástrica e hipogástrica.
Tratamiento recibido en urgencias:
Omeprazol 40 mg, paracetamol 1gr, suero glucosado y ondansetrón 4 mg.
Procedimientos quirúrgicos:
Al día siguiente del diagnóstico se realiza procedimiento quirúrgico de adhesiolisis. La evolución postquirúrgica en la primera semana es tórpida, precisando reintervenir por síndrome adherencial y perforación, realizándose resección de intestino delgado. En los cuatro días posteriores se observó contenido biliar en los drenajes, precisando una nueva reintervención (resección tras observar dehiscencia de anastomosis).
Escalas al ingreso:
- Barthel: Puntuación 85 (Dependencia moderada).
- Norton: Puntuación 19 (Riesgo mínimo).
Procedimientos durante el ingreso:
Porta durante el ingreso PICC de tres luces en ESD, sonda vesical nº20, SNG conectada a aspiración y dos drenajes (un redón y un Jackson pratt). En el momento de la entrevista se han retirado SNG, sv y drenajes.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
La entrevista para la recogida de datos se ha realizado cuando la paciente lleva ingresada 30 días en la unidad de cirugía general:
Necesidad de respirar normalmente: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Mantiene saturación de oxígeno correcta (> 95%) sin precisar oxigenoterapia para ello.
Necesidad de comer y beber adecuadamente: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Portó SNG conectada a aspiración suave. La paciente recibió un adecuado aporte de nutrientes y electrolitos a través de nutrición parenteral. Hace una semana se retira SNG e inicia dieta progresiva la cual ha sido bien tolerada por la paciente progresando hasta dieta blanda. No hay signos de malnutrición ni de deshidratación.
Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.
Portó sonda vesical nº20, la cual se retiró hace tres días. Tras ello realiza micción espontánea adecuada. Mantiene diuresis diaria de 1600cc.
Llevó dos drenajes con débito serobilioso. Se retiraron hace dos días.
No realiza deposición en los primeros 15 días postoperatorios. Tras ello, comienza con una frecuencia deposicional de una deposición cada 6 días aproximadamente.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.
Se ha comenzado la movilización a sillón manteniendo postura adecuada, pero no es capaz de mantenerse de pie.
Necesidad de dormir y descansar: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Duerme unas seis horas por la noche. Se acuesta sobre las 22h. Dice despertarse en varias ocasiones, pero vuelve a conciliar el sueño sin problema. Duerme siesta de una hora y media después de comer.
Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.
Precisa ayuda por parte del personal. Refiere sentirse débil para quitarse y ponerse la ropa, aunque refiere ser capaz de abrocharse los botones de la parte superior del pijama.
Necesidad de mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Se mantiene afebril durante todo el ingreso. Por la noche coloca una manta en la cama.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: necesidad alterada. Manifestación de dependencia.
Refiere falta de movilidad para poder realizar su higiene completa. Precisa ayuda por parte del personal. Cuando se sienta en el sillón, se peina y aplica crema en la cara. Dice que le gusta realizar esas rutinas para sentirse mejor con su autocuidado.
No presenta úlceras por presión pese a tener la movilidad reducida y tener vida cama-sillón. Al realizar el aseo, el personal sanitario aplica crema hidratante y observa la integridad de la piel para detectar precozmente pérdida de la misma.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Pese a llevar un mes ingresada tiene muy buen soporte familiar, lo cual le hace estar optimista respecto a su pronóstico. Además, en la última semana ha sido posible retirar SNG, sonda vesical y drenajes, lo cual ha animado a la paciente recuperando independencia en algunas de sus necesidades básicas.
Necesidad de practicar sus creencias: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Es visitada por el sacerdote del hospital semanalmente.
Necesidad de sentirse realizada: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
Recibe visitas durante todo el día de su familia con los cuales ve la tele, juega a las cartas, ve revistas y charla. Durante la noche tiene compañía de alguno de sus hijos, los cuales se van turnando.
Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: necesidad sin alteración. Manifestación de independencia.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC2,3,4
NANDA (00011) Estreñimiento r/c deterioro de la movilidad física m/p eliminación de menos de tres defecaciones por semana: Dominio 3, Clase2.
Definición: evacuación de heces infrecuente o con dificultad.
Problemas asociados: enfermedades del sistema digestivo.
Población de riesgo: personas hospitalizadas.
NOC (0501): Eliminación intestinal.
Definición: formación y evacuación de heces.
Indicadores:
(050101) Patrón de eliminación.
(050104) Cantidad de heces en relación con la dieta.
(050112) Facilidad de eliminación de las heces.
NIC (0450) Manejo del estreñimiento.
Definición: prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.
Actividades:
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser la causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
- Vigilar la existencia de peristaltismo.
- Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
- Evaluar el registro de entradas para el contenido nutricional.
- Administrar el enema o irrigación, cuando proceda.
NANDA (00238) Deterioro de la bipedestación r/c fuerza muscular insuficiente m/p dificultad para conseguir el equilibrio postural. Dominio 4, Clase 2.
Definición: limitación de la habilidad para conseguir y/o mantener de manera independiente y voluntaria una posición erguida del cuerpo, de los pies a la cabeza.
Problemas asociados: procedimientos quirúrgicos.
NOC (0208): Movilidad.
Definición: capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Indicadores:
(020801) Mantenimiento del equilibrio.
(020802) Mantenimiento de la posición corporal.
(020814) Se mueve con facilidad.
NIC (0226) Terapia de ejercicios: control muscular.
Definición: utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Actividades:
- Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
- Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/ actividad.
- Vestir a la paciente con prendas cómodas.
- Ayudar a la paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
- Evaluar el progreso de la paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y de la función corporal.
NANDA (00109): Déficit de autocuidado en el vestido r/c debilidad m/p dificultad para retirar prendas de ropa y dificultad para vestir la parte superior e inferior del cuerpo. Dominio 4, Clase 5.
Definición: incapacidad para quitarse y ponerse la ropa independientemente.
Problemas asociados: deterioro musculoesquelético.
NOC (0302): Autocuidados: vestir.
Definición: acciones personales para vestirse independientemente con o sin dispositivo de ayuda.
Indicadores:
(030204) Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
(030205) Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
(030211) Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo.
(030214) Se quita la ropa de la parte inferior del cuerpo.
NIC (1630) Vestir
Definición: elegir, poner y quitar las ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.
Actividades:
- Identificar las áreas en las que la paciente necesita ayuda para vestirse.
- Observar la capacidad de la paciente para vestirse.
- Vestir a la paciente con ropas que no le aprieten.
- Vestir a la paciente después de completar la higiene personal.
- Proporcionar asistencia hasta que sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí misma.
NANDA (00108): Déficit de autocuidado r/c debilidad m/p dificultad para lavar el cuerpo en el baño. Dominio 4, Clase 5.
Definición: deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.
Problemas asociados: enfermedades musculoesqueléticas.
Población de riesgo: adultos mayores.
NOC (0301): Autocuidados: baño.
Definición: acciones personales para lavar el cuerpo independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.
Indicadores:
(030113) Se lava la cara.
(030114) Se lava la parte superior del cuerpo.
(030115) Se lava la parte inferior del cuerpo.
(030111) Seca el cuerpo.
NIC (1801) Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
Definición: ayudar a la paciente a realizar la higiene personal.
Actividades:
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
- Considerar la edad de la paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
- Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño, champú, loción y productos de aromaterapia).
- Controlar la integridad cutánea de la paciente.
- Proporcionar ayuda hasta que la paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.
CONCLUSIONES
Este artículo tiene como finalidad, observar el cambio que supone, para una persona independiente en las actividades de la vida diaria, un ingreso de larga duración, donde una situación quirúrgica compleja compromete su salud y sus necesidades básicas. Mediante la entrevista que se le realiza, podemos tener una visión general de cómo la persona se va adaptando a la nueva situación, perdiendo capacidades que antes mantenía y con el paso del tiempo va recuperando otras que creía perdidas.
La realización de un plan de cuidados en una paciente, como la descrita en este artículo, es fundamental para poder proporcionar unos cuidados óptimos y completos.
BIBLIOGRAFÍA
- Parswa Ansari MD, Obstrucción intestinal, Manual MSD (Internet), Revisado/Modificado abr. 2023 (Consultado 16 Abr 2024) Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-gastrointestinales/abdomen-agudo-y-gastroenterolog%C3%ADa-quir%C3%BArgica/obstrucci%C3%B3n-intestinal
- Heather Herman T, Kamitsuru Shigemi, Takáo Lopes Camila. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12º ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
- Moorhead Sue, Swanson Elisabeth, Johnson Marion, Maas Meridean. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Sexta ed. Barcelona: Elsecier; 2019.
- Butcher Howard K, Bulechek Gloria M, Dochterman Joanne M, Wagner Cheryl M. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Séptima ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
