Artículo monográfico: úlceras por presión

AUTORES

1. Virginia Lausín Morales. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Lydia Concepción Roy Asensio. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Jorge González Gil. Graduado en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
4. Irene Loras Quintana. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Noelia Alustiza Lozano. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
6. Thelma Marisela Fonseca Castillo. Graduada en enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión se definen como un área de daño localizada en la piel y en los tejidos subyacentes causada por la presión, fricción o combinación de ambos. Presentan una incidencia y prevalencia elevadas en nuestra sociedad sobre todo en personas con movilidad reducida y de edad avanzada. La prevalencia de esta patología oscila entre un 3 a un 66% dependiendo del paciente y de la patología que presenta.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, piel, presión, prevalencia

ABSTRACT

Pressure ulcers are defined as an area of localized damage to the skin and underlying tissues caused by pressure, friction, or a combination of both. They have a high incidence and prevalence in our society, especially in people with limited mobility and advanced age. The prevalence of this condition ranges from 3 to 66% depending on the patient and the underlying pathology.

KEY WORDS

Pressure ulcers, skin, pressure, prevalence.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras por presión (UPP) son definidas como “una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente, resultado de la presión, o presión en combinación con las fuerzas de cizalla, que también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”¹.

Las úlceras por presión (UPP) son un importante reto al que se enfrentan los profesionales en su práctica asistencial. Constituyen un gran desafío para la Salud Pública, tanto por su morbilidad como por sus graves repercusiones médicas y económicas².

La prevención de úlceras por presión es un tema en el que la enfermera dentro de su rol autónomo, tiene gran responsabilidad. Se estima que un 95% de las úlceras se pueden prevenir, por lo que el índice de úlceras por presión se ha convertido en uno de los indicadores de la calidad más representativo de los cuidados enfermeros³.

A pesar de estar aceptado ampliamente que las UPP se pueden evitar casi en todos los casos y que, una vez han aparecido, pueden ser tratadas eficazmente, aún son muchos los profesionales de la salud que consideran que el desarrollo de estas lesiones por pacientes mayores ingresados es algo normal, sin que la gran mayoría den importancia al resultado potencialmente fatal de las mismas, y las complicaciones asociadas con esta situación no son tenidas en cuenta⁴.

La aparición de UPP son, en la mayoría de los casos, detectadas con antelación; el identificar los factores de riesgo es fundamental para aplicar las medidas preventivas, ya que una vez que aparece la úlcera, el problema es de complicado manejo.

La principal causa de su formación es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los tejidos a ésta. Por un lado, tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas del paciente y el otro plano duro generalmente externos a él, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos⁵.

La aparición de UPP es un proceso íntimamente ligado a los cuidados proporcionados por los profesionales de Enfermería; es el estamento sanitario más implicado y con más experiencia en este problema, constituyendo un área de cuidados específica tanto en lo que se refiere a su prevención, valoración o curación.

Como puede verse la etiología de las LPP debe considerarse siempre multifactorial, considerando factores extrínsecos como la humedad, intrínsecos o combinación de ambos⁶.

LOCALIZACIONES:

La localización de las LPP más frecuentes varían en dependencia de la posición habitual del paciente: decúbito lateral, supino, prono o sedestación.

Las UPP precisan la existencia de trastornos de la microcirculación en zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por esa razón el lugar de aparición suele coincidir con la zona de piel sometida a mayor presión, normalmente zonas con prominencias o máximo relieve óseo⁷.

Las áreas de mayor riesgo serían la región sacra (27%), los talones (27%), las tuberosidades isquiáticas (10%), cabeza (4%), codos (35%) y caderas.

VALORACIÓN DEL RIESGO:

Identificar a los pacientes que potencialmente pueden padecer UPP a través de la valoración de los factores de riesgo de ulceración es el primer paso para la puesta en práctica de los cuidados de prevención. Debemos comenzar con una exhaustiva valoración del paciente y su tendencia a la exposición de los factores de riesgo⁸.

Para valorar el riesgo de forma objetiva se utilizan escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión, analizando los factores de riesgo y cuantificándolos. Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta de cribaje fundamental para ayudar a identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP, llevar a cabo una valoración y poder tomar decisiones. Estas escalas establecen unas puntuaciones en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo.

Su uso sistemático aumentará la calidad de los cuidados que prestamos al enfermo. La valoración ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de forma periódica durante su estancia^9,10.

En el ámbito sanitario existen diversas escalas que cumplen estos criterios, como son la escala Braden, escala Norton, escala Norton modificada, escala Waterlow y escala Emina. Las escalas más utilizadas son la escala Braden y la escala Norton modificada¹¹.

PREVENCIÓN:

La prevención de las UPP es el conjunto de medidas encaminadas a prevenir la aparición de las mismas. Se aplicará a todos los pacientes con riesgo de padecer UPP, considerando paciente de riesgo a aquel que al aplicarle la Escala de Norton tenga una puntuación de 14 o menos puntos.

Procedimientos generales:

–Higiene y cuidados de la piel: Examinar el estado de la piel al menos una vez al día, principalmente en prominencias óseas, zonas expuestas a humedad o sequedad excesiva y cicatrices de lesiones previas, manteniéndola.

-Control del exceso de humedad: Incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. Para ello podemos utilizar productos barrera que no contengan alcohol y que protegen contra exudados y adhesivos. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.

-Medidas de prevención: Cuidados de piel, control del exceso de humedad, manejo de la presión (movilización, cambios posturales, protección local, superficies especiales para el manejo de la presión), correcta nutrición e hidratación, educación sanitaria. Cambios posturales cada 2/4 horas.

-Manejo de la presión: Se deben considerar la movilización (elaboración de un plan que fomente la movilidad y la actividad del paciente), los cambios posturales (en pacientes con escasa o nula movilidad se deben realizar cada 2-3 horas manteniendo el alineamiento corporal evitando apoyar al paciente sobre sus lesiones y el contacto directo de las prominencias óseas así como el arrastre del paciente), la utilización de superficies especiales de apoyo (utilización de almohadas, cojines, colchones y camas especiales que reducen la presión en los puntos de máximo apoyo y riesgo) y la protección local (en zonas de especial riesgo de formación de UPP como talones, utilización de apósitos, protectores…).

-Correcta nutrición e hidratación: La desnutrición es un factor de riesgo importante en la formación de UPP. Si ya han aparecido, para garantizar la reparación tisular proporcionaremos una dieta hiperprotéica e hipercalórica.

-Educación: Es básico implicar a todos los miembros del equipo asistencial y/o cuidadores informales en la planificación, ejecución y seguimiento de los cuidados de prevención, así como valorar la propia capacidad del paciente para participar en su programa.

-Continuidad de los cuidados: En los posibles tránsitos de los pacientes entre los niveles asistenciales.

-Registro y evaluación: Es un instrumento básico para mejorar la eficacia de los cuidados y estrategias preventivas de las úlceras por presión^12,13.

TRATAMIENTO:

Será necesario realizar una valoración general del paciente, situación física y psicosocial, así como de la úlcera antes de comenzar con el tratamiento.

-Valoración del paciente: Enfermedades crónicas, riesgo de padecer UPP, valoración del estado nutricional y psicosocial.

-Valoración del entorno: Disponibilidad del cuidador principal, recursos de los que dispone el paciente.

-Valoración de la lesión: El tratamiento variará en función de la localización, estadificación, dimensiones, tipo de tejido, piel perilesional, dolor, secreción y signos de infección de la UPP.

Valorar adecuadamente las UPP requiere realizar las siguientes actividades:

• Determinar si la úlcera es por presión o Iatrogénica.
• Examinar el estado de la piel: prominencias óseas, zonas expuestas a humedad, presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, etc.
• Localizar el lugar y zona de la lesión.
• Clasificación-estadiaje de la lesión (Estadio I, II, III o IV). Los estadios o grados de las úlceras por presión son los siguientes:

 

• Estadio/Grado I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, generalmente sobre una prominencia ósea. En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:

 

*Temperatura de la piel (caliente o fría).

*Consistencia del tejido (edema, induración).

*Y / o sensaciones (dolor, escozor).

• Estadio/Grado II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
• Estadio/Grado III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
• Estadio/Grado IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular etc.).
• Observar las dimensiones: longitud-anchura (diámetro mayor y menor), área de superficie, volumen, profundidad y forma.
• Determinar si hay existencia de tunelizaciones o trayectos fistulosos.
• Valorar los tipos de tejidos presentes en el lecho de la lesión: tejido necrótico, esfacelado, granulación…
• Determinar el estado de la piel perilesional: íntegra, ezcematización, lacerada, macerada, celulitis…
• Valorar el tipo de secreción de la úlcera: secreción escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa…
• Valorar el dolor producido por la lesión. (Instauración de analgesia).
• Valorar los signos clínicos de infección local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre.
• Determinar la antigüedad de la lesión y su curso-evolución¹⁴.

 

El proceso de cicatrización es un conjunto de fenómenos fisiológicos, mediante los cuales, el cuerpo reemplaza los tejidos destruidos por otros de nueva formación, así como su funcionalidad.

Existen factores que alteran el proceso de cicatrización. Pueden ser locales o sistémicos:

• Factores locales: Isquemia, infección, presencia de un cuerpo extraño, radiación, insuficiencia venosa.
• Factores sistémicos: Edad, nutrición, tabaco, drogas (corticoides, quimioterapia), enfermedades (diabetes, IRC, mesenquimopatías).

 

Diferenciamos dos grandes tipos de cicatrización:

-La cicatrización por primera intención: heridas en las que se aproximan los bordes mediante alguna técnica de sutura o fijación.

-La cicatrización por segunda intención: heridas profundas en las que la pérdida de tejido es demasiado grande para aproximar los bordes.

Las heridas crónicas van a cicatrizar por segunda intención y este proceso puede prolongarse durante largos periodos de tiempo. Las fases del proceso son las siguientes:

1. Fase exudativa o de limpieza: En la que se produce la coagulación, inflamación y limpieza de la herida. Su finalidad es luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados.

2. Fase de granulación: En la que se produce la reconstrucción vascular y nuevo tejido, que irá rellenando el lecho de la herida. El tejido de granulación es muy frágil, por lo que debemos ser cuidadosos a la hora de realizar la cura.

3. Fase de epitelización: El tejido neoformado se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente.

4. Fase de maduración: Este nuevo tejido tiene una menor fuerza y no presenta glándulas sebáceas. Esta fase puede durar hasta un año o más. Nuestro objetivo es proteger la zona cicatrizada, ya que es muy sensible a las agresiones físicas y químicas^14,15.

Una vez realizada una exhaustiva valoración, podemos comenzar con los cuidados locales:

LIMPIEZA DE LA ÚLCERA: Es necesario limpiar la úlcera al comienzo de cada cura. Como norma debe utilizarse suero fisiológico para el lavado y no antisépticos tópicos. Debemos conseguir una presión de lavado que consiga el arrastre de bacterias y restos de curas anteriores, sin dañar el tejido sano¹⁶.

DESBRIDAMIENTO: Consiste en hacer desaparecer el tejido húmedo y desvitalizado, que interfiere en el proceso de curación, con diferentes métodos en función del tipo del paciente y del tejido a desbridar.

• Desbridamiento quirúrgico: Forma más rápida de eliminar tejido necrótico húmedo y desvitalizado en úlceras extensas. Requiere de habilidades técnicas, material adecuado y una técnica estéril. El desbridamiento deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo en el desbridamiento en quirófano).

 

Si nos encontramos con una placa necrótica muy dura, podemos combinar el desbridamiento quirúrgico con otros métodos de desbridamiento (autolítico o enzimático).

• Desbridamiento químico o enzimático: Proceso químico de desbridamiento selectivo del tejido necrótico. Consiste en el uso de una o varias enzimas proteolíticas que actúan desbridando. Estas enzimas tienen la propiedad de digerir el tejido necrótico y el exudado sin dañar el nuevo tejido de granulación. Sin embargo, se trata de un procedimiento mucho más lento que el desbridamiento quirúrgico. La colagenasa es el enzima proteolítico que ha demostrado mayor eficacia¹⁷.
• Desbridamiento autolítico: Forma de desbridamiento más selectiva y atraumática, pero más lenta. El método consiste en el uso de apósitos basados en el principio de cura húmeda que propicia la desintegración de los tejidos no viables por la acción de enzimas presentes en el propio exudado de la úlcera.

 

Cualquier apósito que pueda producir las condiciones de cura húmeda, podrá inducir el desbridamiento autolítico¹⁶.

• Desbridamiento mecánico: Está en desuso, se trata de un método muy traumático y poco selectivo, en el que se realiza una abrasión mecánica por rozamiento.

 

En conclusión, un desbridamiento efectivo es esencial para que una herida cicatrice correctamente. El tejido necrótico es un medio de cultivo de bacterias, ya que facilita la proliferación de las mismas, impidiendo la cicatrización y, por tanto, el proceso de curación.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN: La mera presencia de microorganismos en una lesión no es un indicador de que la herida esté infectada. De esta forma, podemos encontrar diferentes tipos de situaciones en las UPP:

• Lesión contaminada: Contiene microorganismo que no se multiplican, suelen ser colonizadores o residentes habituales de la piel o mucosas.
• Lesión colonizada: Contiene microorganismos en proceso de multiplicación, sin generar manifestaciones clínicas de infección.
• Lesión infectada: Contiene una elevada carga de microorganismos y aparecen las manifestaciones clínicas de infección a nivel local:
• Inflamación perilesional.
• Exudado purulento.
• Eritema.
• Dolor.
• Mal olor.

 

Una UPP infectada no puede cicatrizar. Existen factores que agravan la infección como el tipo de microorganismos, la presencia o no de tejido necrótico, la existencia de fuentes de contaminación (falta de higiene, incontinencia) y problemas circulatorios en la zona de lesión.

Si después de la limpieza y el desbridamiento de la UPP observamos algunos de los signos anteriores, podemos considerar que la herida está infectada. Si durante 2-3 semanas la UPP no evoluciona, puede iniciarse tratamiento antibiótico¹⁸.

El tratamiento local de las UPP va a ir enfocado a favorecer la formación del tejido de granulación.

Una vez realizada la adecuada limpieza y el correcto desbridamiento, hemos de aportar los medios para que la úlcera desarrolle un tejido de granulación y consiga la correcta epitelización. Esto lo favorecemos mediante la utilización de diferentes apósitos y pomadas.

La mayoría de los apósitos que se emplean, están basados en la cura húmeda. Su función consiste en ejercer una acción protectora y crear unas condiciones óptimas de humedad y temperatura para favorecer la cicatrización de la UPP ¹⁹.

Se ha demostrado que la creación de estas condiciones de humedad previene la deshidratación tisular y la muerte celular, promueve la angiogenesis, estimula la eliminación del tejido necrótico y permite la interacción de células y factores de crecimiento implicados en la curación²⁰.

APÓSITOS:

El apósito ideal debe ofrecer protección mecánica, mantener el lecho de la úlcera húmedo, facilitar la eliminación del exudado y del tejido necrótico, favorecer la cicatrización, actuar como barrera frente a microorganismo, así como permitir el intercambio gaseoso²⁰. Los principales apósitos utilizados son:

• Alginatos: Sales de ácido algínico, extraídas de la pared celular de las algas marinas. Absorben hasta 15-20 veces su peso y son hemostáticos y bioabsorbibles.

 

Se utilizan en úlceras con exudado alto o moderado, e infectadas y están contraindicados en úlceras con exudado bajo o nulo.

• Apósitos de carbón: Favorecen la cicatrización de la herida mediante la absorción de los microorganismos que la contaminan. Además, neutralizan olores desagradables. Se emplean en úlceras de gran exudación, infectadas, necrosadas y malolientes.
• Hidrocelulares: Apósitos constituidos por poliuretano y acrilato sódico. Conocidos como foam o espumas poliméricas. Se tratan de apósitos semipermeables o impermeables a líquidos y bacterias, permitiendo el intercambio gaseoso. Permiten la absorción del exudado y mantiene el medio húmedo, previniendo la maceración de la zona perilesional.

 

Se emplean en UPP con exudado alto o moderado y están contraindicados en UPP infectadas, con exudado nulo o bajo, y necróticas²¹.

• Hidrocoloides: Crean un ambiente húmedo favoreciendo la cicatrización y protegiendo de la infección. No son apropiados en UPP con abundante exudado, ya que pueden producir maceración²².
• Hidrogeles: Láminas con base de agua y concentrados de sales, polímeros sintéticos, alginato cálcico. Pueden ser húmedos, secos o granulados. Mantiene un medio húmedo, rellenan cavidades y facilitan el desbridamiento autolítico natural, hidratando las costras secas y produciendo la lisis del tejido necrótico. Además, no dañan el tejido sano.
• Láminas de poliuretano: Láminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua, evitando la penetración de la humedad y la infección bacteriana.
• Apósitos de silicona: Apósito absorbente cubierto de silicona. Absorbe el exudado y reduce la lesión de la piel en los cambios de apósito.

 

POMADAS Y CREMAS:

Pueden ser inhibidas por la acción de los antisépticos, por eso, se recomienda mantenerlas al menos 10 días para valorar su eficacia. En caso de tejido desvitalizado o necrosado, se debe realizar el previo desbridamiento antes de poder empezar a aplicarlas. Distinguiremos:

• Pomadas antibióticas: Sulfadiazina argéntica, mupirocina o ácido fusídico.
• Pomadas enzimáticas: Colagenasa y proteasa, quimitripsina o estreptoquinasa.
• Otras: encontramos la lidocaína.
• Protectores cutáneos: Vaselina, ácidos grasos hiperoxigenados.

 

COMPLICACIONES:

Celulitis: Infección que afecta a partes blandas profundas y que se puede extender muy rápidamente, causada generalmente por el Streptococcus pyogenes o Staphilococcus aureus²³.

A nivel local se observa eritema, dolor, calor y a nivel general puede aparecer fiebre.

Puede haber también linfangitis ascendente y afectación de los ganglios linfáticos. En casos graves de infección pueden aparecer síntomas como vesículas, pústulas, ulceración y necrosis que afectan a la fascia muscular y a la musculatura.

Osteomelitis: Complicación infecciosa de algunas LPP que afecta al hueso subyacente a la lesión. Es una infección piógena causada por gran número de organismos- Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Streptococcus, Salmonella, Proteus y Pseudomonas²³.

Cursa con signos inflamatorios, pero a veces es asintomática, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico, ya que es necesario que el hueso pierda entre un 40-50% del contenido mineral para hacer un diagnóstico radiológico.

Los mejores sistemas para su diagnóstico son la gammagrafía con tecnecio 99m, el TAC y la biopsia ósea con cultivo²⁴.

Sepsis: Los pacientes con LPP pueden desarrollar signos clínicos de sepsis: fiebre, taquicardia, hipotensión, anorexia, desorientación y letargo.

Estas sepsis generalmente están producidas por Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos o Bacteroides fragilis²³.

Se deberá estar atento a estos síntomas, ya que una sepsis necesita atención médica urgente; especialmente en ancianos en los que puede que no se presenten todos signos y síntomas de una septicemia.

 

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