Complejo miembro-pared. Diagnóstico en primer trimestre

AUTORES

1. Paula Cebolla Gil. Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca, España).
2. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza, España).
3. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
4. Isabel Caballero Jambrina. Facultativo Especialista de Área Cardiología. Hospital Universitario Araba (Vitoria-Gasteiz, España).
5. Eva Hernández Tejedor. Enfermera MAS Prevención (Zaragoza, España).
6. Javier López Coscojuela. Médico de Atención Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Sariñena (Huesca, España).

RESUMEN

Introducción: Las anomalías de pared abdominal incluyen un amplio rango de malformaciones. El complejo miembro-pared es uno de los defectos complejos de pared abdominal más severos del grupo, con malformaciones letales en prácticamente todos los casos, incluyendo defectos craneofaciales y anormalidades de extremidades inferiores. No existe un consenso establecido sobre su etiología, pero las teorías más extendidas son las anomalías vasculares y defectos en la gastrulación.

Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 42 años sometida a un tratamiento de reproducción asistida con la transferencia de un embrión procedente de una donación de ovocito y con el antecedente de la realización de un diagnóstico genético preimplantacional. En la ecografía de primer trimestre se realiza el hallazgo de un gran defecto de pared abdominal (que incluye salida de estómago, hígado e intestino) asociado a presencia de las extremidades inferiores en posición antianatómica sin movilidad (que sugieren afectación de la columna lumbar), al hallazgo de pie equinovaro derecho y a una megavejiga adherida a placenta.

Discusión: Dado que la etiología del complejo miembro pared no está clara y dado el antecedente de diagnóstico genético preimplantacional, no se puede descartar que este antecedente pudiera actuar como factor de riesgo causal de la malformación. La realización de un correcto diagnóstico diferencial entre los defectos complejos de pared ventral es necesaria

Conclusión: El complejo miembro pared implica un pobre pronóstico ya que es letal en todos los casos, la importancia de su correcto y precoz diagnóstico es de gran importancia en el manejo clínico y la toma de decisiones.

PALABRAS CLAVE

Anomalías múltiples, diagnóstico prenatal, pared abdominal, embriología.

ABSTRACT

Introduction: Abdominal wall anomalies include a wide range of malformations. The limb-body-wall complex is one of the most severe complex abdominal wall defects of the group, with lethal malformations in all cases, including craniofacial defects and limb abnormalities. There is no established consensus on its etiology, but the most widespread theories are vascular anomalies and gastrulation’s defects.

Clinical case: We present the case of a 42-year-old patient undergoing assisted reproduction treatment with the transfer of an embryo from an oocyte donation and with a history of preimplantation genetic diagnosis. In the first trimester ultrasound, a large abdominal wall defect was found (which includes stomach, liver and intestine) associated with the presence of antianatomical limb position (suggesting a lumbar spine’s defect) and a megabladder adhered to the placenta.

Discussion: Given that the etiology of the limb-body -wall complex is not clear and given the history of preimplantation genetic diagnosis, it cannot be ruled out that it could act as a causal risk factor. Carrying out a correct differential diagnosis between complex ventral wall defects is necessary.

Conclusion: The complex wall member implies a poor prognosis as it is lethal in all cases. Therefore, the importance of its correct and early diagnosis is crucial for clinical management and decision-making.

KEY WORDS

Multiple anomalies, prenatal diagnosis, abdominal wall, embryology.

INTRODUCCIÓN

Excluyendo la gastrosquisis, el onfalocele y la hernia umbilical, los defectos de la pared abdominal ventral son poco comunes y consisten principalmente de lesiones grandes y complejas, a menudo asociadas con múltiples malformaciones.

El limb-body wall complex, o complejo miembro-pared, es un defecto complejo de pared con compromiso amplio de pared abdominal o torácica y asociado a defectos craneales o de extremidades inferiores, todo ello sin compromiso del cordón umbilical. Su incidencia es de 1 de cada 100.000 nacidos vivos, no está asociado a cromosomopatías y tiene una baja tasa de recurrencia¹.

El diagnóstico de cualquier defecto complejo de pared abdominal en primer trimestre es clave dado el mal pronóstico, de ahí la importancia de la realización de ecografías de diagnóstico prenatal únicamente por expertos. Las principales entidades de diagnóstico diferencial son: los defectos de tallo corporal, el complejo OEIS y el síndrome de bandas amnióticas¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años, que no presenta enfermedades de interés y con IMC de 24,98, acude a la ecografía del 1º trimestre gestante de 12 semanas y 1 día. Se trata de una primera gestación mediante fecundación in vitro con técnica de ovodonación con diagnóstico genético preimplantacional. Se encuentra en tratamiento con levotiroxina, vitamina D, ácido fólico, ácido acetilsalicílico a dosis de 150 mg diarios, heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica, progesterona natural vaginal y estrógenos.

En la ecografía se objetiva un embrión de longitud craneocaudal de 55 mm, hueso nasal presente y pliegue nucal dentro de los parámetros normales, con un cribado combinado de cromosomopatías de bajo riesgo para síndrome de Down (1/3176) y síndromes de Edwards y Patau (1/178639).

En cuanto al estudio de la anatomía fetal, no se aprecian alteraciones craneoencefálicas, torácicas, cardiacas ni de extremidades superiores. Sin embargo, a nivel abdominal impresiona de un gran defecto de pared abdominal (que incluye salida de estómago, hígado e intestino) asociado a: presencia de las extremidades inferiores en posición antianatómica sin movilidad (que sugieren afectación de la columna lumbar), al hallazgo de pie equinovaro derecho y a una megavejiga adherida a placenta. Ver anexos 1-4.

Se informó a la paciente y su pareja sobre los hallazgos y posible diagnóstico de complejo miembro-pared y la baja asociación con anomalías cromosómicas o genéticas. Se realizó una biopsia corial y, a petición de la paciente y su pareja, se tramitaron los informes necesarios para la solicitud de una interrupción legal del embarazo por malformación fetal mayor.

La biopsia corial obtuvo un resultado de normalidad tanto para el estudio del cariotipo mediante QF-PCR y el CGH-Array.

La paciente fue sometida a un legrado evacuador una semana tras el diagnóstico y actualmente se encuentra en proceso de realizar un nuevo tratamiento de reproducción asistida.

DISCUSIÓN

El análisis de la literatura sobre el complejo miembro-pared revela un espectro de casos variado y bastante confuso. Sin embargo, existen al menos dos fenotipos distinguibles. El primer fenotipo muestra defectos craneofaciales; el segundo, sin defectos craneofaciales, presenta anomalías de extremidades inferiores, urogenitales, atresia anal y/o inserción placentaria abdominal². Esta clasificación basada en criterios anatómicos y embriológicos fue también desarrollada en 2020 en la clasificación de defectos de pared abdominal en cerdos³.

Estos dos fenotipos podrían ser consecuencia de diferentes mecanismos patogénicos. La fisiopatología del primer tipo podría estar relacionada con una alteración vascular temprana, mientras que la del segundo es atribuible a un mal desarrollo embrionario intrínseco².

Las anomalías de las extremidades que se reportan incluyen: defectos de reducción longitudinal que van desde amelia hasta pérdida distal de parte de un solo dedo, sindactilia, hipoplasia de todas o parte de una extremidad y deformaciones posicionales que van desde total malrotación de una extremidad hasta pie zambo simple².

En 2011, Hunter et al. realizaron una revisión de las manifestaciones clínicas y las hipótesis etiológicas del complejo miembro pared, presentando también 4 casos clínicos. En dicha revisión, argumentan que la mayoría de las hipótesis etiológicas intenta buscar una única explicación global para todas las malformaciones asociadas. Sin embargo, el amplio espectro de anomalías hace poco probable que haya una única causa para todas ellas, lo que lleva a pensar que puede haber múltiples insultos o incluso una cascada de alteraciones⁴.

Embriológicamente, un embrión de 5 días ha llegado a la fase de blastocisto, en el que se distingue el embrioblasto del trofoblasto. Posteriormente en el día 8, el embrioblasto se divide en epiblasto e hipoblasto, que forman un disco plano en el que aparece la cavidad amniótica. En la tercera semana tiene lugar la gastrulación, un proceso en el que en el epiblasto se formará una línea primitiva que posteriormente se invaginará para diferenciar las 3 capas de células germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo)⁵.

Hunter et al. proponen que un defecto primario del ectodermo del disco embrionario podría explicar la mayoría de las malformaciones clave que explican esta anomalía compleja, sin por ello hacer esta causa extensible al resto de anomalías de pared abdominal. El área afectada y la severidad de las malformaciones variarían según la localización o la extensión del defecto del ectodermo⁴. Esto lleva a pensar si sería posible que la realización de una biopsia celular para el diagnóstico genético preimplantacional tuviera relación con la patogénesis.

Para realizar el diagnóstico diferencial, la entidad principal es el defecto del tallo corporal. Para la mayoría de los autores, la única diferencia entre ambas entidades consiste en la presencia de alguna alteración del cordón umbilical (ya sea por anormalidad, ausencia o cordón rudimentario). Esta alteración sería motivo para confirmar la presencia de un defecto de tallo corporal y descartar el complejo miembro-pared⁶.

Dado el mal pronóstico fetal y la gran probabilidad de asociación de malformaciones, el diagnóstico ecográfico precoz cobra importancia, principalmente para la intervención legal y clínica y la toma de decisiones sobre el embarazo, así como la gestión emocional por parte de la paciente. Con el rápido desarrollo de la tecnología y la mejora de los equipos diagnósticos, los exámenes ecográficos prenatales estandarizados en el primer trimestre del embarazo (11-13+6 semanas) deberían permitir diagnosticar todos los casos de esta patología⁷. La gran mayoría de los casos son diagnosticados durante el primer trimestre, siendo actualmente diagnosticados más tarde aquellos cuyo control gestacional se inicia tardíamente o que no realizan ecografías prenatales rutinarias en esas primeras semanas de la gestación ^8,9,10.

CONCLUSIONES

Las anomalías complejas de pared ventral son entidades poco comunes, por lo que establecer un diagnóstico puede llegar a ser complicado si la ecografía no es realizada por ecografistas expertos. El diagnóstico diferencial se realiza con el defecto de tallo corporal, pero su diagnóstico y diferenciación es posible y deseable en el primer trimestre de la gestación. La importancia del diagnóstico precoz radica en la rapidez de intervención médica y la toma de decisiones por parte de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Galindo, A. Defectos de pared abdominal: defectos complejos de pared abdominal. En: Galindo, A. Ecografía obstétrica. 1º ed. Madrid: Marbán; 2020. p 719-723.
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3. Martin-Alguacil, N, et al. Body stalk anomalies in pig—Definition and classification. Molecular Genetics & Genomic. Medicine. 2020; 13, e1227. https://doi.org/10.1002/mgg3.1227
4. Hunter, A. G. W., et al. Limb-body wall defect. Is there a defensible hypothesis and can it explain all the associated anomalies? Am J Med Genet Part A. 2011; 155(9), 2045–2059.
5. Sadler, TW. Embriología médica de Langman, 11º edición. Lippincott Williams & Wilkins. 2010. ISBN: 978-84-96921-46-7
6. Martin-Alguacil, N, et al. Anatomy-based diagnostic criteria for complex body wall anomalies (CBWA). Mol Genet Genomic Med. 2020 Oct;8(10):e1465. doi: 10.1002/mgg3.1465.
7. Cai-Hong Ye, Shuo Li, Li Ling. Analysis of characteristic features in ultrasound diagnosis of fetal limb body wall complex during 11-13+6 weeks. World J Clin Cases 2023 Jul 6;11(19):4544-4552.
8. Chih-Ping Chen, Yi-Yung Chen, Jun-Wei Su, Wayseen Wang. First-trimester two-dimensional and three-dimensional ultrasound demonstration of craniofacial defects, abdominal wall defects and upper limb deficiency associated with limb-body wall complex. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011 Dec;50(4):558-60.
9. C P Chen, J C Shih, Y J Chan. Prenatal diagnosis of limb-body wall complex using two- and three-dimensional ultrasound. Prenat Diagn. 2000 Dec;20(12):1020.
10. Liu IF, Yu CH, Chang CH, Chang FM. Prenatal diagnosis of limb-body wall complex in early pregnancy using three-dimensional ultrasound. Prenat Diagn. 2003 Jun;23(6):513-4. doi: 10.1002/pd.609.

ANEXOS

1. Imagen del defecto de pared abdominal con evisceración de todo el contenido abdominal incluyendo estómago, hígado e intestino.

2. Imagen del defecto de pared abdominal con megavejiga.

3. Corte transversal de megavejiga adherida a placenta.

4. Imagen de defecto lumbar causante de posición antianatómica de extremidades inferiores.