Exposición crónica a cocaína en lactante evidenciada tras intoxicación aguda en urgencias pediátricas

AUTORES

1. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza, España).
2. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero, Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
3. Isabel Caballero Jambrina. Facultativo Especialista de Área Cardiología. Hospital Universitario Araba (Vitoria-Gasteiz, España).
4. Eva Hernández Tejedor. Enfermera MAS Prevención (Zaragoza, España).
5. Javier López Coscojuela. Médico de Atención Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Sariñena (Huesca, España).
6. Paula Cebolla Gil. Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca, España).

RESUMEN

La cocaína se trata de la segunda droga ilegal más consumida en España. Esto supone una exposición potencial alta en niños de padres consumidores de cocaína (tanto en época prenatal como en edad pediátrica) y entre los adolescentes. Aun así, es una forma infrecuente de intoxicación aguda en lactantes y niños. En urgencias pediátricas, las manifestaciones clínicas secundarias al consumo domiciliario de cocaína suelen ser por intoxicación aguda, pero hay que tener en cuenta que con frecuencia evidencia un contexto de exposición crónica. Caso clínico: Niña 22 meses, posible ingesta de cannabis según la madre. Acude por somnolencia, Glasgow 15, 2 vómitos, taquicardia, TA>p95 y midriasis bilateral reactiva. Benzoilecgonina (metabolito de cocaína) positivo en orina, cuantificado posteriormente mediante espectrometría de masas. Buena evolución, alta a las 24 horas. Notificado a juzgado, equipo de menores y seguimiento posterior en su centro de salud. La madre admitió a su pediatra consumo esporádico de cocaína por parte del padre, siendo la orina positiva para cocaína en madre, padre y niña una semana más tarde del episodio agudo. En seguimiento también por retraso psicomotor. Conclusiones: Es importante mantener un alto nivel de sospecha ante un niño con síntomas neurológicos o cardiovasculares sin causa evidente y reconocer aquellas situaciones de riesgo familiar, ya que en pocas ocasiones los padres admiten la ingesta del tóxico por el niño. Cribado de la intoxicación por cocaína mediante análisis en orina (radioinmunoanálisis) de la benzoilecgonina hasta 72 horas tras la exposición, que se confirmará por técnicas más específicas. Tratamiento sintomático, valorando carbón activado. Ante una intoxicación aguda por drogas, tras el alta hospitalaria, es esencial la coordinación con atención primaria y los servicios sociales.

PALABRAS CLAVE

Cocaína, intoxicación, droga de abuso, pediatría, urgencias, maltrato infantil.

ABSTRACT

Cocaine is the second most consumed illegal drug in Spain. This represents a high potential exposure in children of parents who consume cocaine (both prenatally and in pediatric age) and among adolescents. Even so, it is a rare form of acute poisoning in infants and children. In pediatric emergencies, clinical manifestations secondary to home consumption of cocaine are usually due to acute intoxication, but it has to be considered that it frequently shows a context of chronic exposure. Clinical case: 22-month-old girl, possible ingestion of cannabis according to her mother. She came due to drowsiness, Glasgow 15, 2 vomits, tachycardia, BP>p95 and reactive bilateral mydriasis. Benzoylecgonine (cocaine metabolite) positive in urine, subsequently quantified by mass spectrometry. Good evolution, she was discharged home after 24 hours in hospital. Notified to court, child service and she was followed-up at her health center. The mother admitted to her pediatrician that the father had sporadic cocaine use, being positive cocaine urine tests for the mother, father, and girl one week after the acute episode. Also, the child is being studied for psychomotor delay. Conclusions: It is important to maintain a high level of suspicion when faced with a child with neurological or cardiovascular symptoms without obvious cause and to recognize those situations of family risk, since parents rarely admit that the child has ingested the drug. Screening for cocaine intoxication by urine analysis (radioimmunoassay) for benzoylecgonine up to 72 hours after exposure, which will be confirmed by more specific techniques. Symptomatic treatment, valuing activated charcoal. In the case of acute drug intoxication, after hospital discharge, coordination with primary care and social services is essential.

KEY WORDS

Cocaine, intoxication, drug of abuse, pediatrics, emergency department, child abuse.

INTRODUCCIÓN

La cocaína es un alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca (Erithroxilum coca). De las hojas se obtiene una pasta base (bazoka) que es el sulfato de coca a partir del cual se obtienen las distintas formas de cocaína: clorhidrato de cocaína (polvo blanco) y base (crack)¹. Es la segunda droga ilegal más consumida en España, más entre los hombres, con un aumento de la prevalencia en los últimos años (prevalencia de consumo alguna vez en la vida del 12%)².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Lactante de 22 meses que acudía a urgencias por referir la madre posible ingesta de marihuana hacía 30 minutos, al habérsela encontrado masticando restos de marihuana del desagüe de la terraza de su domicilio, el cual compartían con sus vecinos. Negaban consumo de tóxicos en domicilio. Tras el hallazgo la notaron somnolienta, por lo que le provocaron el vómito. No tiene otros síntomas ni antecedentes infecciosos. No lactancia materna. A su llegada realiza 2 vómitos, TEP inestable (por apariencia), Glasgow 15, llanto vigoroso, taquicardia de 171 ppm, TA 108/79 (>p95 para su edad) y midriasis bilateral reactiva. ECG normal, gasometría capilar, bioquímica, hemograma, coagulación y troponina normales, con CK 304 U/L. Tóxicos en orina positivos para metabolitos de cocaína (benzoilecgonina). El análisis cuantitativo (espectrofotometría de masas) evidenció 328 ng/ml de cocaína. Durante su estancia en el hospital permaneció con Glasgow 15 en todo momento, con normalización progresiva de las constantes, pudiéndose dar de alta a las 24 horas. Se realizó parte al juzgado, se notificó al equipo de menores, y se coordinó seguimiento con trabajadora social y pediatra de atención primaria. En la consulta de su pediatra, se revisaron antecedentes, entre los que destacaba en ecografías prenatales diagnosticada de PEG, retraso del desarrollo psicomotor (derivada a atención temprana), y que no habían acudido a los 18 meses a la revisión del Programa de Salud Infantil. La madre admitió posteriormente que el padre y unos amigos habían confesado consumo esporádico de cocaína. Se recomendaron controles de tóxicos en orina semanales, siendo 1 semana más tarde del episodio en urgencias, la orina de la niña positiva para cocaína, sospechándose posible exposición crónica. También fue positiva en ambos padres (padre cocaína 3029 ng/mL y madre cocaína 3096 ng/mL y cannabis 57 ng/mL). Su pediatra tuvo dificultad para realizar los controles por continuas excusas para no acudir a los mismos. Controles posteriores negativos para tóxicos. Actualmente en seguimiento en atención temprana y neuropediatría por retraso del desarrollo psicomotor.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Las intoxicaciones por droga ilegal en lactantes y niños pequeños son muy infrecuentes en los servicios de urgencias pediátricos, siendo la sustancia más frecuentemente detectada el cannabis, y con menos frecuencia la cocaína³. Nuestro caso muestra que la intoxicación aguda por drogas de abuso en niños es con frecuencia la primera evidencia de una exposición crónica⁴. En la bibliografía médica sólo se han publicado algunos casos de niños intoxicados de forma aguda o crónica por cocaína e incluyen habitualmente una presentación en forma de cuadros neurológicos ^3,5-8.

Las intoxicaciones agudas por cocaína en niños suelen dar lugar a cuadros clínicos diversos¹, muy frecuentemente con semiología neurológica⁷, como temblores, calambres, euforia, confusión, ansiedad, alucinaciones, accidente cerebrovascular agudo, o incluso coma y muerte súbita, siendo las convulsiones las manifestaciones clínicas más frecuentes^5,8. También pueden presentar dificultad respiratoria, vómitos, sudoración, palidez, rabdomiolisis, hipertermia, daño renal por mioglobinuria, taquicardia/arritmias, HTA o lesión miocárdica (elevación de troponinas). En cambio, las intoxicaciones crónicas por exposición continuada a sustancias de abuso raramente dan lugar a una clínica específica, sino que suelen descubrirse a través de un análisis toxicológico⁹.

La exposición en niños⁷ puede ser vía oral a través de lactancia materna, ingesta no intencional por conducta mano-boca de niños pequeños, administración intencional de adulto cuidador, inhalación pasiva de humo en ambiente de consumo o vía transplacentaria. No se conocen totalmente los efectos del uso prenatal de la cocaína en los recién nacidos y aunque en algunas series de mujeres consumidoras puras de cocaína se han descrito complicaciones graves, pero también hay publicaciones y revisiones que cuestionan algunos de los posibles efectos perjudiciales de la cocaína sobre el feto y el recién nacido⁹. Las manifestaciones clínicas en recién nacidos secundarias al consumo materno de cocaína pueden ser por intoxicación aguda o síndrome de abstinencia¹⁰. Éste último se reporta hasta en un 30% de los recién nacidos de madres consumidoras de cocaína⁷.

El pico de acción es variable (inhalada 30 minutos, fumada 10 minutos, intravenosa 5 minutos y oral 60 minutos). La vida media es de 1 a 6 horas según la vía. El metabolismo es hepático y la excreción urinaria de los metabolitos¹.

Ante sospecha de intoxicación aguda por droga ilegal, a su llegada a urgencias¹¹ se debe evaluar al niño (TEP), monitorizar y estabilizar (regla de los ABCs), valorando carbón activado si han pasado pocas horas desde la ingesta. No existe antídoto para la intoxicación por cocaína. Se realizará tratamiento sintomático en función de los hallazgos. Iniciar fluidoterapia IV si hipotensión arterial o para prevenir/tratar la rabdomiólisis.

El cribado se realiza mediante análisis en orina (radioinmunoanálisis) del principal metabolito de la cocaína (benzoilecgonina) hasta 72 horas tras la exposición en consumidor no habitual y hasta 7 días después en consumidor crónico¹. Este análisis es muy sensible y específico, aun así, se podrá confirmar y cuantificar por técnicas más específicas como la cromatografía de gases/espectrometría de masas¹². El valor de corte a partir del cual el resultado se informa como positivo es 300 ng/mL¹³.

La exposición crónica a drogas de abuso se puede evaluar mediante el análisis de dichas sustancias en el pelo⁴. Este análisis puede proporcionar una ventana de detección mucho más amplia (semanas o meses) que la sangre o la orina, y el estudio de distintos segmentos del pelo, desde más proximal a más distal respecto a la raíz, puede reconstruir la historia de la exposición⁶.

Se realizarán otras exploraciones complementarias en función de la clínica ¹: hemograma, bioquímica, CPK-mb y troponinas (si dolor torácico), ECG, radiografía de tórax, orina (para descartar mioglobinuria), TAC craneal (si cefalea persistente, o focalidad neurológica).

Las intoxicaciones por drogas ilegales requieren ingreso en el hospital en todos los casos. Aunque habitualmente la evolución clínica es favorable, con frecuencia a su llegada a urgencias están inestables y, en ocasiones, precisan tratamientos y continuidad de cuidados en unidades de pacientes críticos (según un estudio³ alcanza el 40%).

En pocas ocasiones los padres admiten la ingesta del tóxico por el niño. Por tanto, es importante mantener un alto nivel de sospecha ante síntomas neurológicos o cardiovasculares sin causa evidente y reconocer aquellas situaciones de riesgo familiar⁷. La intoxicación accidental por cocaína puede ser una señal de alarma ante un cuidado deficiente de los padres en la prevención de accidentes de sus hijos. Asimismo, los pacientes con maltrato físico tienen mayor riesgo de exposición a drogas ilegales, por lo que se debería llevar a cabo un cribado toxicológico en estos casos⁶. Ante una intoxicación aguda, es esencial la coordinación hospitalaria con atención primaria y los servicios sociales para hacer un seguimiento a toda la familia y garantizar el bienestar del niño. Asimismo, se deberá poner en conocimiento judicial ante un potencial caso de negligencia o maltrato infantil⁹. Las medidas de prevención incluyen la abstinencia al consumo de cocaína durante el embarazo y la lactancia, así como evitar la exposición intradomiciliaria al tóxico⁷.

BIBLIOGRAFÍA

1. Míguez Navarro C, Rivas García A, Vázquez López P. Intoxicaciones por drogas ilegales I. En: Mintegi S. Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ª edición. Majadahonda (Madrid): Ergon; 2012. 257-265.
2. Encuesta Estatal sobre alcohol, tabaco y drogas ilegales en España. EDADES 1995-2022 (Informe 2023). Observatorio Español de las drogas y las adicciones. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España.
3. Azkunaga B, Crespo E, Oliva S, Humayor J et al. Intoxicaciones por droga ilegal en niños de corta edad en los servicios de urgencias pediátricos españoles. An Pediatr. 2017; 86 (1): 47-9
4. García-Algar O, Papaseit E, Velasco M, López N, Martínez L, Luaces C et al. Consulta en urgencias de pediatría por intoxicación aguda por drogas de abuso. An Pediatr. 2011; 74 (6): 413.e1-413.e9
5. García-Algar O, López-Vílchez MA, Pacifici R, Pichini S. Intoxicación aguda y exposición crónica a cocaína en un niño. Med Clin. 2005; 125 (11): 436-437
6. Fuentes Ferrera Z, Vidal Esteban A, Cervera Bravo A, Román Gómez M. Intoxicación por cocaína en un lactante de 4 meses, en un contexto de maltrato infantil. Reporte de un caso. Acta Pediatr Mex. 2023; 44 (5): 365-370
7. Juanena C, Pan M, Valdez M, Tortora S, Pascale A, Decia M et al. Exposición a cocaína en niños menores de 5 años: serie de casos. Arch Pediatr Urug. 2018; 89 (6): 366-373
8. Decia M, Pan M, Telechea H, Laborde A, Menchaca A. Intoxicación aguda por cocaína en un lactante no asociada a lactancia materna. A propósito de un caso clínico. Arch Pedatr Urug. 2015; 86 (2): 113-120
9. Arroyo Fernández A, Bertomeu Ruiz A. Intoxicaciones no usuales: revisión y marco legal. Rev Pediatr Aten Primaria. 2017;19:e27-e39.
10. Mur Sierra A, García-Algar O, López Segura N. Toxicidad de la cocaína en el recién nacido. Detección y prevalencia. Identificación de factores de susceptibilidad. An Esp Pediatr 2002; 56: 241-246
11. Míguez Navarro C, Vázquez López P. Intoxicaciones por drogas ilegales II. En: Mintegi S. Manual de intoxicaciones en pediatría. 3ª edición. Majadahonda (Madrid): Ergon; 2012. 266-270
12. Rodríguez M, Balsells D., Deulofeu R, Gassó M, Lillo J.A., Merino A et al. Comisión de Monitorización de Fármacos y Toxicología Clínica de la Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular (SEQC). Importancia del laboratorio clínico en el análisis de drogas de abuso. Ed Cont Lab Clín. 2013; 16:109-118. Disponible en:
    https://www.seqc.es/download/tema/7/3326/6846157/82154/cms/tema-9-importancia-del-laboratorio-en-el-analisis-de-drogas-de-abuso.pdf/
13. Pérez Caamaño N. Pedragosa González V, Candala Ramírez D, Sánchez Barrón G, Berrocal Elu A, Elu Escalante M. Drogas de abuso en el laboratorio de bioquímica de urgencias. RSI. 2021; 2 (2): 2660-7085. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/drogas-de-abuso-en-el-laboratorio-de-bioquimica-de-urgencias/

ANEXOS

Abreviaturas:

CK: creatina quinasa.

ECG: electrocardiograma.

HTA: hipertensión arterial.

p: percentil.

PEG: pequeño para la edad gestacional.

TA: tensión arterial.

TEP: Triángulo de evaluación pediátrica.