Síndrome de hiperestimulación ovárica: factores de riesgo, fisiopatología y manifestaciones clínicas

AUTORES

1. Clara Sáez Ibarra. Facultativo Especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza.
2. Irene Ruiz Adelantado. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid.
3. Lorenzo Alarcón García. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.

RESUMEN

El síndrome de hiperestimulación ovárica es una complicación iatrogénica derivada de los tratamientos de estimulación ovárica que se realizan con las técnicas de reproducción asistida. Aunque no se conoce la etiología, se sabe que es necesaria la presencia de gonadotropina coriónica para que se produzca la clínica. La fisiopatología se basa en el aumento de la permeabilidad vascular que se produce, generando una fuga de líquido al tercer espacio.

Hay una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar el cuadro, ante los cuales se deben de llevar a cabo una serie de medidas para su prevención. En este aspecto, la metformina y la cabergolina han demostrado cierta evidencia de eficacia en cuanto a la disminución de incidencia de formas graves.

La clínica es muy variable desde cuadros leves sin repercusión sistémica, hasta formas graves que conllevan disfunción de órganos vitales, incluso fracaso multiorgánico.

PALABRAS CLAVE

estimulación ovárica, gonadotropina coriónica, ascitis, trombosis, fracaso multiorgánico.

ABSTRACT

Ovarian hyperstimulation syndrome is an iatrogenic complication derived from ovarian stimulation treatments performed with assisted reproduction techniques. Although the etiology is not known, it is known that the presence of chorionic gonadotropin is necessary for the symptoms to occur. The pathophysiology is based on the increase in vascular permeability that occurs, generating a leak of fluid into the third space.

There are a series of factors that increase the risk of developing the condition, in the face of which a series of measures must be carried out for prevention. In this regard, metformin and cabergoline have shown some evidence of efficacy in terms of reducing the incidence of severe forms.

The symptoms are highly variable, from mild symptoms without systemic repercussions to severe forms that entail dysfunction of vital organs, including multiple organ failure.

KEY WORDS

ovulation induction, chorionic gonadotropin, ascites, thrombosis, multiple organ failure.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación de etiología iatrogénica derivada de los tratamientos de estimulación ovárica que se llevan a cabo con las técnicas de reproducción asistida. La hiperestimulación ovárica controlada se realiza con el objetivo de reclutar múltiples folículos para aumentar el número de ovocitos disponibles. De esta manera se aumenta la probabilidad de embarazo en un ciclo de estimulación.

La incidencia de este síndrome en las pacientes que se someten a estos tratamientos oscila entre el 3 y el 8 %, aunque puede elevarse hasta el 20 % en mujeres con riesgo elevado¹.

El síndrome de hiperestimulación ovárica se define como el cuadro clínico provocado por una respuesta exagerada del ovario a los tratamientos de fertilidad utilizados para la estimulación ovárica. Típicamente se asocia con la administración exógena de gonadotropinas, aunque también se ha descrito el cuadro tras administración de clomifeno, en ciclos espontáneos, gestaciones múltiples, gestaciones molares, hipotiroidismo y adenomas hipofisarios².

Factores de riesgo:

Cualquier mujer sometida a tratamientos de reproducción asistida puede desarrollar el síndrome de hiperestimulación ovárica, pero se han descrito una serie de factores de riesgo que aumentan las probabilidades de desarrollarlo. Los principales son:

• Edad menor de 30 años, presentan una mayor densidad de receptores de gonadotropinas y un mayor número de folículos que les predispone a una mayor respuesta al tratamiento.
• Bajo índice de masa corporal.
• Antecedente de síndrome de ovario poliquístico.
• Otros factores de riesgo que también pueden contribuir son:
• Episodios previos de síndrome de hiperestimulación ovárica.
• Niveles de hormona anti-mülleriana> 3.3 ng/ml junto con un alto recuento de folículos antrales> 8.
• Nivel sérico de estradiol > 4.000 pg/ml.
• Alto número de ovocitos recuperados tras el ciclo de fecundación in vitro (>20).

Prevención:

Las medidas a tomar para prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica en pacientes con factores de riesgo son las siguientes:

– Uso de dosis bajas de gonadrotropinas.

– Inducción de la ovulación con un agonista de la GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) en los casos en los que se han usado antagonistas de la GnRH para la estimulación ovárica.

– En casos de riesgo muy elevado, cancelar el ciclo y evitar relaciones sexuales hasta siguiente menstruación³.

En aquellos casos de riesgo elevado de SHO y factores de riesgo de trombosis (trombofilia, antecedente de trombosis, obesidad mórbida) se recomienda hacer prevención primaria con heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas.

El tratamiento coadyuvante con metformina en pacientes diagnosticadas de síndrome de ovario poliquístico ha demostrado disminuir la incidencia de SHO. Se recomienda su inicio desde 8 semanas previo a iniciar la estimulación para que sea efectivo⁴.

Por otro lado, hay evidencia de que, en mujeres de riesgo, la administración de cabergolina (agonista de la dopamina) el día de la inyección de la gonadotropina coriónica humana (hCG) o la punción folicular puede disminuir de manera significativa las formas moderadas y graves. Este fármaco actúa inhibiendo el receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF).

Una vez ya ha sido administrada la gonadotropina coriónica, la medida más importante para la prevención del SHO es la criopreservación de ovocitos o embriones para evitar la transferencia en fresco y una posible hiperestimulación tardía por el aumento de gonadotropina coriónica endógena producida por el trofoblasto. En estos casos, se pospone la transferencia a un ciclo posterior sin estimulación.

Fisiopatología:

La etiología del SHO es desconocida, solo aparece en presencia de gonadotropina coriónica (hCG). Aunque la hCG no se considera el causante, es el desencadenante de los mediadores implicados en la fisiopatología del cuadro.

En las pacientes susceptibles, la administración de hCG produce una sobreexpresión de VEGF en el ovario, lo que conlleva aumento de la permeabilidad capilar y extravasación de líquido al tercer espacio. En consecuencia, se produce hipovolemia, edemas, ascitis, hidrotórax, hipoperfusión renal y derrame pericárdico.Para compensar esta hipotensión sistémica, se activa el sistema renina angiotensina intraovárico produciendo retención de agua y sodio a nivel renal⁵.

Manifestaciones clínicas

Hay dos maneras de clasificar el síndrome de hiperestimulación ovárica. En función del momento de aparición desde el procedimiento de estimulación ovárica distinguiremos entre:

– SHO precoz: la clínica inicia entre el 4º y 7º día después de la administración de hCG.

– SHO tardío: la clínica aparece a los 9-10 días de la ovulación, producida por la hCG endógena del trofoblasto cuando hay implantación embrionaria. Suele ser más grave por la persistencia de la hCG producida por la gestación.

Sin embargo, la manera más frecuente de clasificar el SHO es en función de la gravedad del cuadro, así diferenciaremos:

– SHO leve: forma más frecuente, puede aparecer en un tercio de los ciclos de estimulación ovárica, es auto limitado y se considera fisiológico tras un tratamiento de estimulación ovárica. Se caracteriza por un aumento de la medida ovárica de hasta 8 cm y distensión abdominal leve, no hay alteraciones analíticas y solo requiere vigilancia estrecha.

– SHO moderado: viene determinado por la evidencia ecográfica de ascitis, asocia más distensión abdominal y más riesgo de náuseas y vómitos. Puede haber un aumento súbito de peso, la medida ecográfica del ovario es entre 8 y 12 cm. A nivel analítico pueden objetivarse signos de hemoconcentración como hematocrito > 41% y leucocitosis > 15.000/L.

– SHO grave: la ascitis ya es significativa y la medida del ovario es > 12 cm y puede haber derrame pleural. Puede asociar síntomas digestivos (distensión, náuseas y vómitos de difícil control, dolor abdominal), renales (oliguria secundaria a aumento de presión intraabdominal), respiratorios (disnea, taquipnea, signos de insuficiencia respiratoria), sistémicos (edemas en zonas declives que pueden evolucionar a anasarca, síncope, trombosis venosa profunda).

Analíticamente puede haber disfunción hepática, hemoconcentración, hiponatremia e hipercalemia, alteración de la función renal.

– SHO crítico: cuando se ve claramente comprometida la función de los órganos vitales, pudiendo llevar a fracaso multiorgánico. Podemos encontrar ascitis a tensión, derrame pleural masivo, oligo-anuria, insuficiencia respiratoria grave que evoluciona a distrés respiratorio, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca y arritmias y coagulación intravascular diseminada.

A nivel analítico se objetiva hemoconcentración severa, fracaso renal agudo y en fases avanzadas elevación de parámetros de hipoperfusión como hiperlactacidemia. Puede ser letal⁶.

CONCLUSIÓN

El síndrome de hiperestimulación ovárica es un cuadro iatrogénico cuyas formas leves suelen ser autolimitadas y sin repercusión sistémica. Sin embargo, a pesar de la baja incidencia de las formas graves, pueden llegar a desarrollar fracaso multiorgánico, poniendo en peligro la vida de la paciente.

Por todo ello, resulta imprescindible que los profesionales que realizan las técnicas de reproducción asistida conozcan los factores de riesgo, fisiopatología y manifestaciones clínicas del SHO para poder prevenir el cuadro en la medida de lo posible o detectarlo de manera precoz y disminuir la incidencia de complicaciones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prevención y manejo del síndrome de hiperestimulación ovárica (2017). Prog Obstet Ginecol 2018;61(4):408-414.
2. Síndrome de Hiperestimulaciónovàrica. Guía de práctica clínica. Sociedad Española de Fertilidad. 2012.
3. The Prevention of Ovarian Hyperestimulation Syndrome. Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2014;36(11):1024–1033.
4. ASRM Guideline. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperestimulation syndrome. Fertility and Sterility .2016:106.
5. Nastri CO, Teixeira DM, Moroni RM, Leitão VM, Martins WP. Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology, staging, prediction and prevention. UltrasoundObstetGynecol. 2015 Apr;45(4):377-93.
6. Azcona B., Campo G., Zabaleta J. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Anales Sis San Navarra. 2009 [citado  2024  Mayo  05] ;  32 (Suppl 1):19-27.