Tratamiento farmacológico y no farmacológico en el abordaje de la neuropatía diabética en el paciente mayor

AUTORES

1. Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitário Miguel Servet, Zaragoza.
3. María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Antecedentes: La neuropatía diabética se corresponde con la tercera complicación más común de la diabetes. El padecimiento de esta supone un gran impacto en el desarrollo vital del individuo, limitando su calidad de vida a causa de las complicaciones secundarias a la neuropatía diabética.

Objetivo: Identificar los distintos tipos de tratamiento farmacológico y no farmacológico para abordaje de la neuropatía diabética en pacientes mayores de 65 años.

Metodología: Se realizaron búsquedas en Guías de Práctica clínica, revisiones sistemáticas, estudios controlados aleatorizados, estudios de casos y controles y de cohortes en Pubmed, Cochrane, Science Direct, Redalyc, NHS Evidence, NICE, CINAHL y Dialnet. Fueron incluidos artículos desde el 2015 hasta la actualidad, tanto en español como inglés. Se utilizaron finalmente 14 artículos para el desarrollo de esta revisión bibliográfica.

Resultados: Entre las terapias no farmacológicas, las intervenciones basadas en el deporte de bajo impacto toman gran protagonismo. También aparecen intervenciones destinadas a aumentar la implicación del paciente a través de llamadas interactivas. Otras terapias no farmacológicas incluyen el uso de acupuntura y la terapia láser. Entre los tratamientos farmacológicos se incluyen el uso de la pregabalina, la amitriptilina y el bloqueo del nervio ciático poplíteo y una comparativa entre ABT-36 con placebo y gabapentina con duloxetina.

Conclusiones: Existe una escasez de terapias efectivas para el tratamiento del dolor y la mejora de la autonomía del paciente. Encontramos como terapias la monoterapia con pregabalina tratando el dolor crónico o el estudio de genotipos dentro de las terapias farmacológicas; y entre las terapias no farmacológicas encontramos aquellas intervenciones basadas en el ejercicio físico, la educación sanitaria, láser, acupuntura o reflexología.

PALABRAS CLAVE

Neuropatía diabética, paciente anciano, tratamiento farmacológico, tratamiento no farmacológico.

ABSTRACT

Background: Diabetic neuropathy is the third most common complication of diabetes. It has a major impact on the individual’s life development, limiting the quality of life due to the complications associated with diabetic neuropathy.

Objective: Identify the different types of pharmacological and non-pharmacological treatments for diabetic neuropathy in aged patients over 65 years old.

Methodology: A search of clinical practice guidelines, systematic reviews, randomised controlled studies, case-control and cohort studies was carried out in Pubmed, Cochrane, Science Direct, Redalyc, NHS Evidence, NICE, CINAHL and Dialnet. Articles from 2015 to the present were included, both in English and Spanish. For the development of this literature review, 14 articles were finally used.

Results: Among non-pharmacological therapies, low-impact sport-based interventions take a leading role. It also includes interventions aimed at increasing patient engagement through interactive calls. Other non-pharmacological therapies include the use of acupuncture and laser therapy. Pharmacological treatments involve the use of pregabalin, amitriptyline and popliteal sciatic nerve block and a comparison between ABT-36 with placebo and gabapentin with duloxetine.

Conclusions: There is a lack of effective therapies for treating the pain and improving the patient’s autonomy. Among the pharmacological therapies we find monotherapy with pregabalin for chronic pain or the study of genotypes; and non-pharmacological therapies include interventions based on physical exercise, health education, laser, acupuncture or reflexology.

KEY WORDS

Diabetic neuropathy, elderly, pharmacological treatment, non-pharmacological treatment.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad grave que afecta a muchos adultos mayores, ya que su prevalencia aumenta ostensiblemente con la edad. La edad avanzada predispone el padecimiento de la DM debido a factores como la disminución de la actividad física, aumento del tejido adiposo, disminución de la secreción de insulina y aumento de la resistencia de esta, así como la preexistencia de otras enfermedades y la polifarmacia.

Los ancianos diabéticos presentan un elevado riesgo de desarrollar comorbilidades relacionadas con la diabetes tanto macrovasculares como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedades vascular periférica, como microvasculares como retinopatía, nefropatía, o neuropatía^1,2.

La neuropatía diabética (NPD) es la tercera complicación más común de la diabetes y se define como el conjunto de signos y síntomas que producen una disminución funcional del sistema nervioso periférico una vez excluidas otras causas existentes. Las concentraciones altas de glucosa producen daños nerviosos y también en los pequeños vasos sanguíneos que suministran oxígeno y nutrientes a los nervios, provocando dolor crónico.

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de la NPD encontramos la edad, la duración desde el diagnóstico de diabetes y el grado del control diabético. Existe evidencia científica de que el control estricto de la glucemia puede mejorar o prevenir la neuropatía diabética³.

A menudo, las consecuencias de la neuropatía diabética pueden suponer un gran impacto en la vida de quien la padece, implicando discapacidad y acortamiento de la vida. Cuando produce dolor, provoca gran sufrimiento en la persona, alto grado de invalidez y un importante deterioro en la calidad de vida ya que suele estar acompañado de ansiedad, depresión y trastornos del sueño⁴.

La gran mayoría de los daños que se producen en los nervios son producidos a lo largo del transcurso de los años y en algunas ocasiones este daño puede no ser sintomatológico hasta que comienza de manera repentina e intensa. Diferentes tipos de daños pueden producir distintos síntomas que pueden variar desde el dolor o entumecimiento de miembros inferiores hasta problemas funcionales de los órganos como problemas cardíacos o renales⁴.

Para la detección de la neuropatía diabética se lleva a cabo una exploración física, en la que se realiza una inspección de pies, estado de la piel y evaluación de la sensibilidad (monofilamento 10g Semmens-Weinstein), pulsos arteriales, valoración del dolor y vibración (utilización de diapasón 128Hz en el dorso de la 1º articulación interfalángica o hallux). Además, se puede encontrar reflejo aquíleo reducido o ausencia y atrofia muscular de los pies^5,6.

La meta de tratamiento es conseguir una reducción significativa del dolor, mejoría en la calidad de vida, sueño y actividades sociales. Por este motivo, el abordaje se basará principalmente en el control de la DM y el manejo del dolor, constituyendo un reto para el personal sanitario por la individualización del tratamiento según los rasgos del paciente.

Dada la complejidad que supone el abordaje de este tipo de paciente y lo limitante que es el padecimiento de dicha patología, se decide abordar las terapias disponibles en la presente revisión.

OBJETIVO

Identificar los distintos tipos de tratamiento farmacológico y no farmacológico para abordaje de la neuropatía diabética en pacientes mayores de 65 años.

METODOLOGÍA

Estrategia de búsqueda:

Se procedió a realizar una revisión bibliográfica que compararse las terapias farmacológicas y no farmacológicas en el abordaje de la neuropatía diabética.

Criterios de selección:

Criterios de inclusión:

En cuanto al tipo de estudios:

Guías de prácticas clínicas, revisiones sistemáticas, estudios controlados aleatorizados, estudios de casos y controles, estudios de cohortes.

Publicados entre enero 2015 y mayo 2024.

Estudios en español e inglés.

En cuanto al tipo de participantes:

Pacientes con diagnóstico de neuropatía diabética mayores de 65 años.

Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en la neuropatía diabética.

Criterios de exclusión:

Estudios con dudosa calidad metodológica.

Documentos y archivos que no sean de libre acceso.

Estudios con conflicto de intereses.

Criterios de resultado:

El objetivo principal de este estudio es la identificación de la literatura disponible acerca de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en el abordaje de la neuropatía diabética en el paciente anciano, mayor de 65 años. Como variables de resultados se incluyeron:

• Reducción del dolor secundario a la neuropatía diabética.
• Mejoría de la autonomía y dependencia para las ABVD.

 

RESULTADOS

Recopilación y análisis de datos

Para la recopilación de estudios se realizó una exhaustiva búsqueda en las distintas fuentes, a través de la utilización de diversas combinaciones de palabras clave establecidas previamente.

Tras unificar todos los estudios encontrados, hallamos un total de 646 estudios extraídos de una búsqueda primaria. Se procedió a la exclusión de aquellos documentos duplicados (n= 242), quedándonos con 404 textos.

Se procede al cribado de los estudios. En el primer filtro, se realizó una lectura del título y resumen, descartando aquellos estudios que no correspondiera con nuestro tema de investigación. De este filtro, se obtienen un total de 113 artículos. En el segundo filtro, se realiza una lectura crítica del texto completo de los estudios seleccionados en el paso anterior, empleando nuestros criterios de inclusión y exclusión y obteniendo un total de 14 artículos. Véase flujograma de selección de estudios en Tabla 1 en Anexos.

Calidad de los estudios:

Los estudios incluidos en esta revisión fueron considerados con una calidad aceptable.

DISCUSIÓN

Tal y como se aborda anteriormente, con la realización de esta revisión se busca obtener toda la literatura disponible en el abordaje tanto farmacológico como no farmacológico en pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de neuropatía diabética.

Con respecto a las terapias no farmacológicas, se incluyen intervenciones basadas en el ejercicio físico, la educación sanitaria, la aplicación de terapias basadas en el uso del láser, la acupuntura o la reflexología. Alves dos Reis et al, demuestran que la aplicación de ejercicio de bajo impacto pautado por un profesional, como lo son la natación o en ciclismo constituyen un factor protector en la mejora de la clínica de la neuropatía diabética. Dixit et al, emplean un protocolo de ejercicio aeróbico moderado capaz de mejorar los niveles de glucemia y por consiguiente, de reducir aquellas complicaciones secundarias a la diabetes como es el ejemplo de la neuropatía diabética.

En una línea separada de las terapias físicas, Adams et al, propone mejorar la experiencia clínica del paciente y su calidad de vida a través del uso de llamadas. Sin embargo, se trata de una intervención que precisa ser combinada con el resto ya que, en sí, no es un tratamiento específico de la enfermedad. En una línea similar, Rivero Abella et al, promueven el autocuidado en general y la educación sanitaria como un pilar fundamental en el uso de terapias no farmacológicas.

Bailey et al, proponen el uso de la acupuntura como una gran herramienta para la mejora de la clínica de estos pacientes. Este estudio se destaca porque, a pesar de que el tamaño de la muestra es reducido, se observan resultados significativos debido a la individualización del tratamiento.

La terapia con láser para la disminución del dolor y la mejora de la calidad de vida abordada por Chatterjee et al, requiere de un estudio más grande para aumentar la evidencia de los resultados.

El uso de la reflexología podal propuesto por Ciceck et al, para el control glucémico constituye otra de las terapias que precisan ser combinadas con otras propuestas para garantizar mayor efectividad en el paciente.

Ziegler et al, examina tanto terapias farmacológicas como no farmacológicas. Se concluye que los tratamientos farmacológicos promueven un mayor enfoque hacia el control glucémico, mientras que los no farmacológicos buscan mejorar la clínica presente en el paciente.

Por otro lado, con respecto a las terapias farmacológicas, se incluye el uso de los siguientes fármacos: Chaudhry et al, emplea la amitriptilina y la optimiza estudiando el genotipo CYP2D6; este genotipo contribuye al resultado del tratamiento y puede ser útil para guiar la planificación de la terapia farmacológica. Amir et al, propone el uso de la pregabalina como monoterapia por su efecto analgésico y su menor incidencia en la disfunción cognitiva como tratamiento del dolor crónico.

Serra et al, no encontraron diferencias significativas entre el uso del ABT-36 y el placebo. Srinivasan et al, recomiendan el uso de la naltrexona en el manejo de la neuropatía diabética frente a la amitriptilina. Baeriswyl et al, hacen uso del bloqueo del ciático poplíteo que ofrece resultados más efectivos en pacientes que padecen neuropatía diabética que en aquellos pacientes no diabéticos. Khasbage et al, no hallaron diferencias significativas entre el empleo de gabapentina y la duloxetina.

En rasgos generales, tal y como hemos podido observar en los estudios incluidos en esta revisión, las terapias de origen farmacológico son empleadas para mejorar la sintomatología; mientras que las terapias no farmacológicas centran sus esfuerzos en el control de la glucemia. Con respecto a las terapias farmacológicas hay mucha divergencia en cuanto a los fármacos empleados, mientras que la terapia no farmacológica se centra en el control de los hábitos del paciente.

 

CONCLUSIONES

Existe una tendencia de desconocimiento acerca de las terapias, tanto farmacológicas como no farmacológicas disponibles para el manejo de la neuropatía diabética en el adulto anciano. Una de las limitaciones principales de este estudio es la escasez de bibliografía disponible para el grupo poblacional de estudio en cuestión; encontramos numerosos estudios con pacientes de todas las edades, pero eran escasos aquellos en los que se estudiaba únicamente al adulto mayor de 65 años. La escasez de estudios relacionados con el tema puede generar el interés necesario para futuras investigaciones. Es necesario profundizar en el tema en estudios posteriores, así como expandir los estudios a diferentes regiones y etnias, ya que la mayoría de los artículos disponibles se desarrollaban, fundamentalmente, en pacientes del continente asiático.

Dentro de los tratamientos farmacológicos, observamos terapias efectivas como la monoterapia de pregabalina en el tratamiento del dolor crónico o el estudio de genotipos para orientar las terapias farmacológicas más adecuadas. En los tratamientos no farmacológicos, se distinguen el ejercicio físico de bajo impacto o dinámico, la educación sanitaria, el uso de terapias láser, acupuntura, etc para el manejo de la glucemia y la mejora de autonomía del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Durán Alonso JC. Prevalencia de diabetes mellitus en pacientes geriátricos institucionalizados en la provincia de Cádiz. Estudio Diagerca. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1 de mayo de 2012;47(3):114-8.
2. Harati Y. Diabetes and the nervous system. En Chronic complications of diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25:325-31.
3. Nathan D.M. The pathophysiology of diabetic complications: how much does the glucose hypothesis explain?. Ann Intern Med. 1996; 124:86-90.
4. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. ¿Qué es la neuropatía diabética?. NIDDK.
5. Carrasco Gimeno J. Complicaciones de la diabetes. Neuropatía diabética. 3.ª ed. España : Ministerio de Ciencia e Innovación ; 2010.
6. Jiménez-Castillo G.A, Martínez-Bravo L.E, Anaya-Escamilla A. Neuropatía Diabética: Una revisión de fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. AMP. 2023

 

Bibliografía accesoria:

• Adams AS, Bayliss EA, Schmittdiel JA, et al. The Diabetes Telephone Study: Design and challenges of a pragmatic cluster randomized trial to improve diabetic peripheral neuropathy treatment. Clin Trials. junio de 2016;13(3):286-93.
• Khasbage S, Shukla R, Sharma P, et al. A randomized control trial of duloxetine and gabapentin in painful diabetic neuropathy. J Diabetes. julio de 2021;13(7):532-41.
• Bailey A, Wingard D, Allison M, et al. Acupuncture Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy in an American Indian Community. Journal of Acupuncture and Meridian Studies. 1 de abril de 2017;10(2):90-5.
• Baeriswyl M, Taffé P, Kirkham KR, et al. Comparison of peripheral nerve blockade characteristics between non-diabetic patients and patients suffering from diabetic neuropathy: a prospective cohort study. Anaesthesia. septiembre de 2018;73(9):1110-7.
• Salazar-Pérez CA, Mayor-Walton S, Naranjo-Hernández Y, et al. Conocimientos sobre factores de riesgos y medidas de autocuidado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con úlcera neuropática. Revista Información Científica. 2021;100(3).
• Dixit S, Maiya A, Shastry BA, et al. Effect of moderate-intensity aerobic exercise on glycosylated haemoglobin among elderly patients with type 2 diabetes & peripheral neuropathy. 2017.
• Cicek SC, Demir S, Yilmaz D, et al. Effect of reflexology on ankle brachial index, diabetic peripheral neuropathy, and glycemic control in older adults with diabetes: A randomized controlled trial. Complement Ther Clin Pract. Agosto de 2021;44:101437.
• Serra J, Duan WR, Locke C, et al. Effects of a T-type calcium channel blocker, ABT-639, on spontaneous activity in C-nociceptors in patients with painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Pain. noviembre de 2015;156(11):2175-83.
• Srinivasan A, Dutta P, Bansal D, et al. Efficacy and safety of low-dose naltrexone in painful diabetic neuropathy: A randomized, double-blind, active-control, crossover clinical trial. J Diabetes. octubre de 2021;13(10):770-8.
• Reis I, Lima L, Funez M, et al. Fatores preditivos da neuropatia diabética em idosos atendidos na atenção primária. Rev Enf Ref. 31 de agosto de 2021;V Série(N^o 7):e20148
• Chaudhry M, Alessandrini M, Rademan J, et al. Impact of CYP2D6 genotype on amitriptyline efficacy for the treatment of diabetic peripheral neuropathy: a pilot study. Pharmacogenomics. abril de 2017;18(5):433-43.
• Ziegler D, Tesfaye S, Spallone V, et al. Screening, diagnosis and management of diabetic sensorimotor polyneuropathy in clinical practice: International expert consensus recommendations. Diabetes Research and Clinical Practice. 1 de abril de 2022;186:109063.
• Amir SH, Nasreen F, Usmani H, et. al. Pregabalin versus oxcarbazepine in painful diabetic neuropathy in elderly population: Efficacy and safety in terms of pain relief, cognitive function, and overall quality of life. Indian Journal of Pain. 1 de enero de 2018;32(1):40.
• Chatterjee P, Srivastava AK, Kumar DA, et al. Effect of deep tissue laser therapy treatment on peripheral neuropathic pain in older adults with type 2 diabetes: a pilot randomized clinical trial. BMC Geriatrics. 12 de agosto de 2019;19(1):218.

 

ANEXOS

Figura 1: Flujograma de selección de estudios.