AUTORES
- Inés Pérez Irache. DUE. EFyC. Centro de Salud Tarazona.
- Lorena Magallón Martínez. Enfermera. C.S. San Atilano de Tarazona.
- Alicia Navarro Sanmartín. Enfermera. Residencia de Personas mayores IASS Borja.
- Pilar Gabas Soria. Enfermera. Residencia de Personas Mayores IASS Borja.
- Silvia García Sánchez. Enfermera. Centro de Salud Tarazona.
- María Ruiz Herreros. Enfermera. Centro de Salud Tarazona.
RESUMEN
El objetivo de este artículo era evaluar la efectividad y la seguridad de cada uno de los métodos disponibles para extraer un tapón de cerumen. En base a la evidencia, se concluyó que el tratamiento de elección y más seguro para extraer un tapón de cerumen es la aplicación de un agente cerumenolítico seguido de irrigación, realizándose ésta con un kit de una jeringa de plástico de 20-50 ml con un catéter intravenoso adaptado.
PALABRAS CLAVE
Cerumen, irrigación terapéutica, cerumenolíticos, perforación de la membrana timpánica.
ABSTRACT
The objective of this article was to evaluate the effectiveness and safety of each of the available methods for removing an earwax plug. Based on the evidence, it was concluded that the treatment of choice and safest to remove a wax plug is the application of a cerumenolytic agent followed by irrigation, carried out with a kit of a 20-50 ml plastic syringe with an adapted intravenous catheter.
KEY WORDS
Cerumen, therapeutic irrigation, cerumenolytic agents, tympanic membrane perforation.
DESARROLLO DEL TEMA
La cera es una sustancia natural en el oído. Está compuesta por una combinación de secreciones de las glándulas sebáceas y ceruminosas, gérmenes de la flora habitual, células epiteliales y vello. La cera limpia la piel del conducto auditivo externo (CAE), la lubrica y la protege. Actúa como barrera mecánica a los cuerpos extraños y barrera química y bactericida frente a la infección. Habitualmente drena hacia el exterior del CAE por un mecanismo de autoeliminación, facilitado por los movimientos de la mandíbula. Cuando estos mecanismos se alteran, la cera puede acumularse y ocluir el CAE (impactación o compactación), formando un tapón1,2,3.
El tapón de cerumen puede ser sintomático o asintomático. Para que aparezca la clínica no es imprescindible que la oclusión sea completa, ya que pequeñas masas pueden producir síntomas. Las manifestaciones dependen de la localización y de las condiciones anatómicas previas del CAE y del tímpano, pudiendo ser muy variadas: picor, dolor, otalgia, acúfeno, hipoacusia, mareo o incluso tos por la irritación de la rama auricular que inerva el vago1,4.
No se recomienda realizar búsqueda activa de tapones de cera en la población general asintomática. Está indicado explorar el oído a los pacientes que consulten por cualquier síntoma de los mencionados y en personas que no son capaces de transmitir los síntomas con precisión, (ancianos, niños o personas con afectación cognitiva). También está indicada una revisión periódica en las personas portadoras de audífonos, ya que favorecen el desarrollo de tapones de cera y su presencia dificulta la correcta adaptación del aparato y la adecuada transmisión del sonido. Ambas circunstancias favorecen el riesgo de otitis externas1,2,3,4.
Tras la sospecha clínica, el tapón de cera se diagnostica por la visualización directa con el otoscopio.
En general no se recomienda la extracción de los tapones de cera de forma sistemática a todos los diagnosticados. Si el paciente está asintomático, no precisa extracción. Sin embargo, puede ser necesario quitar la cera del oído si impide la inspección del tímpano o algún procedimiento exploratorio, así como en portadores de audífonos1,2,4.
Estas molestias en el oído causadas por un tapón de cerumen son una causa frecuente de consulta en Atención Primaria y tiene una repercusión importante en la calidad de vida de las personas.
Pese a ello, en la práctica clínica se observa una variabilidad en las técnicas empleadas para la extracción de tapones de cera por parte de los profesionales.
El objetivo de este artículo es evaluar la efectividad y la seguridad de cada uno de los métodos disponibles para extraer un tapón de cerumen cuando está indicado.
Métodos para extraer la cera impactada:
Los principales métodos para extraer un tapón de cerumen son la extracción manual, la aplicación de cerumenolíticos, la irrigación y la mixta o combinación de las anteriores. No existe evidencia de que un procedimiento sea mejor que otro y lo habitual es combinarlos. Antes de realizar la técnica es importante descartar contraindicaciones y alergias y considerar factores que condicionen la elección del mismo4. -Las principales contraindicaciones para la extracción de un tapón de cerumen en Atención Primaria son: Alteraciones anatómicas del CAE: estenosis, osteomas, exóstosis, dolor o perforación en irrigación previa o con la entrada de agua en el oído, antecedentes de radioterapia en la zona de cabeza y cuello, otorrea en los últimos 12 meses, otitis media en las últimas tres semanas, otitis externa activa y cirugía del oído.
EXTRACCIÓN MANUAL:
Es el método más empleado en las consultas de otorrinolaringología. Es rápido y permite una mejor visualización del procedimiento de extracción. Requiere habilidad y material específico (curetas, cucharillas, fórceps o succión). Es de elección en personas con antecedente de perforación timpánica, exostosis del CAE o cuando están contraindicados otros métodos1.
En Atención Primaria se recomienda cuando la cera es externa y bien visible, realizándose con cureta o porta-algodón.
INSTILACIÓN DE CERUMENOLÍTICOS:
Existen 3 grupos según el medio que emplean:
- Los de base aceitosa: No son auténticos cerumenolíticos puesto que lubrican y ablandan el cerumen sin fragmentarlo, facilitando su retirada al emplear un método complementario.
- Los de base acuosa: ablandan la cera, ya que hidratan y posteriormente fragmentan la cera.
- El resto, en los que no se conoce exactamente el mecanismo de acción. Son gotas óticas que contienen agua o aceites en su composición u otros productos con las mismas capacidades.
No hay evidencia de que un cerumenolítico sea mejor que otro. Son similares.
La aplicación de estas sustancias durante 5 días ha demostrado su eficacia frente a la no intervención para ablandar la cera y evitar otras intervenciones. Tras instilar las gotas óticas y para facilitar el contacto con la cera, se recomienda colocarse con el oído afecto hacia arriba durante 5-10 minutos. Si no es posible, colocar un algodón en el CAE para evitar la salida de las gotas2,3, 4.
Contraindicaciones de los cerumenolíticos.
Están contraindicados en dermatitis, infección activa del CAE, antecedentes de cirugía del oído o perforación timpánica1.
Efectos secundarios de los cerumenolíticos.
Los efectos secundarios más frecuentes son: sensación de taponamiento y pérdida de audición transitoria, irritación de la piel del conducto y mareo.
IRRIGACIÓN:
La irrigación puede realizarse como método único o precedido de la instilación de gotas reblandecedoras en el CAE. Está documentado que el uso de cerumenolíticos antes de la irrigación mejora la efectividad en la retirada del tapón, pero no se ha demostrado que haya diferencia entre aplicar las gotas unos días antes o media hora antes del de la extracción mediante lavado o irrigación.
Existen múltiples sistemas de irrigación. El método más empleado en las consultas de Atención Primaria y el que describen la mayoría de guías de práctica clínica y protocolos es la irrigación de agua templada del grifo a presión un una jeringa otológica.
El método más clásico de irrigación es la jeringa metálica de Reiner-Alexander de 100 o 150cc.
Uno de sus principales inconvenientes es que precisa una limpieza exhaustiva entre un paciente y otro para evitar la transmisión de infecciones. El cerumen es capaz de transmitir, entre otros, el virus de la hepatitis B, así como pseudomonas, lo que obliga a tomar precauciones apropiadas para evitar su transmisión. Otro inconveniente que presenta es la elevada presión que ejerce sobre el CAE.
Por otro lado se encuentran las jeringas de plástico desechables de 100cc, similares a las anteriores pero que eliminan el riesgo de transmisión de infecciones nosocomiales. La jeringa desechable para el lavado de oído mejora el manejo, tiempo de utilización, eficacia y seguridad frente al tradicional método con jeringa metálica3.
Por último, las jeringas desechables entre 20 y 50 ml, conectadas a un catéter intravenoso de 14,16 ó 18 G cortado.
Algunos autores han estudiado las presiones máximas obtenidas en la parte profunda del CAE en función del método de irrigación empleado (jeringa metálica de 100 cc, jeringa de plástico desechable de 100cc o kit desechable de 20ml con catéter intravenoso adaptado).
La jeringa de metal es la que más presión ejerce (hasta 320 mmHg), no pone en riesgo tímpanos sanos pero sí tímpanos atróficos.
La presión generada por el kit era hasta 4 veces menor (50 mmHg), siendo una presión suficiente para eliminar los tapones de cera e insuficiente para perforar la membrana timpánica, incluso en estado atrófico5. Es el procedimiento con menor posibilidad de daño4. No obstante, existe controversia sobre qué calibre de catéter utilizar o cuántos centímetros de longitud debe tener para evitar lesiones. Además, es necesario desechar y manipular los elementos del catéter, lo que conlleva riesgo para la seguridad y aumento del gasto3.
Contraindicaciones y precauciones de la irrigación:
La irrigación está contraindicada si hay antecedente de cirugía de oído, perforación timpánica o infección activa. No debe realizarse en personas que oyen únicamente con el oído que tiene el tapón.
Se recomienda realizarlo con precaución si existen alteraciones anatómicas del CAE que favorezcan la retención de agua y, por ello, infecciones. También en enfermedades dermatológicas que afectan al CAE o tratamiento con radioterapia en la región temporal. En diabéticos o en inmunodeprimidos la irrigación con agua del grifo puede favorecer la aparición de infecciones y debe realizarse con cuidado para evitar heridas en el CAE. Se recomienda utilizar agua oxigenada o diluída al 50% con agua del grifo. Si se realiza únicamente con agua del grifo, se recomienda acidificar el conducto con gotas de una fórmula magistral de ácido acético al 2% tras la extracción y vigilar1. También se indica cautela en personas anticoaguladas para evitar sangrados y hematomas.
Por otro lado, se deberá interrumpir la irrigación si aparece dolor o cualquier sintomatología anómala. En este caso de dolor intenso, derivar al médico para valoración, de la misma manera que si se observa cualquier lesión del CAE o del tímpano o si el paciente experimenta sensación de flujo de agua en la garganta4.
Efectos secundarios de la irrigación:
La irrigación no está exenta de efectos secundarios, como dolor, mareo transitorio, acúfeno, vértigo, erosiones o hemorragia en la piel del conducto (puede evitarse teniendo la precaución de no introducir demasiado la jeringa), otitis externa o incluso más graves, como la perforación timpánica, (podría prevenirse orientando correctamente el chorro del agua para que no impacte directamente contra el tímpano).
COMBINACIÓN O MIXTO:
Es lo habitual, en el mismo día o en días sucesivos. Los cerumenolíticos sin lavado sólo eliminan la cera en un 20% de los casos, mientras que, asociados a irrigación, la efectividad aumenta al 70%.
CONCLUSIÓN
Son pocos los estudios de calidad que comparen los métodos existentes para remover la cera impactada. Además, existen numerosas incongruencias sobre cuál es el mejor (cerumenolítico, irrigación, extracción manual o combinación) y, en su caso, sobre qué jeringa es la más adecuada en la extracción del tapón de cera por irrigación.
En base a la evidencia actual, el tratamiento de elección es un agente cerumenolítico seguido de irrigación. En este sentido, y teniendo en cuenta la seguridad del paciente, la elección más segura y eficaz es el kit compuesto por una jeringa de plástico de 20-50 ml con un catéter intravenoso adaptado.
Puede proponerse como el método más efectivo de extracción de un tapón de cerumen y con más seguro para el paciente el siguiente:
- Aplicar un cerumenolítico varios días antes de la extracción o en los 15 minutos previos a la irrigación.
- Entre las jeringas disponibles, escoger el kit de jeringa de 20cc y catéter intravenoso de 14-16.
Como segunda opción recomendada, jeringa de plástico y como última opción, jeringa metálica.
- Cargar la jeringa con agua templada (37ºC) para evitar el estímulo térmico sobre el oído interno (podría provocar mareo o vértigo) y purgar de aire.
- Colocar una batea bajo el oído para recoger el lavado.
- Traccionar el pabellón auricular para alinear las curvaturas del CAE (arriba y atrás en adultos y abajo y atrás en niños pequeños).
- Introducir la cánula sin ocluir el CAE (se incrementa mucho la presión), dirigirla hacia el cuadrante posterosuperior del CAE e irrigar con una presión constante, evitando su desplazamiento para no lesionar el CAE.
- Si la técnica es efectiva, realizar otoscopia para comprobar la limpieza del oído.
- Si la técnica no es efectiva, puede repetirse. Se recomienda no exceder los 500ml.
Si está irrigación continúa siendo insuficiente, administrar gotas ablandadoras o dejar agua oxigenada (al 3% o diluída al 50%) durante 15 minutos y volver a intentarlo mediante irrigación.
Si con ello tampoco se consigue la extracción completa, puede intentarse de nuevo la administración de gotas cerumenolíticos 2-3 días en el domicilio y volver a realizar el lavado.
BIBLIOGRAFÍA
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