Plan de cuidados enfermeros. Caso clínico de tromboembolismo pulmonar en urgencias

AUTORES

1. Andrea Mainar Crespo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Quirófano de Ginecología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
2. Irene Mahía Moros. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ictus del Hospital Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España).
3. Laura Pina Valeg. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge (Zaragoza) UCI Post-Cardiaca. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Laura Sangüesa Ortin. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Lara Lacasta Puyuelo. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio de Urgencias en el Hospital universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
6. Cristina Gracia Iñiguez. Graduada de Enfermería por la Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Neurocirugía en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

RESUMEN

En este caso clínico se presenta a un señor de 67a con cierta dificultad para realizar las AVD con efectividad, que acude al servicio de urgencias angustiado, con una sintomatología pulmonar y cardiaca. Después de las pruebas pertinentes, se le diagnostica un Tromboembolismo Pulmonar (TEP). El trabajo de enfermería ha sido realizar la valoración del paciente y trabajar en los diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades competentes en este caso^1,2.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, TEP, caso clínico, urgencias.

ABSTRACT
In this clinical case, a 67-year-old man with some difficulty performing ADLs effectively presents to the emergency department distressed, with pulmonary and cardiac symptoms. After relevant tests, he is diagnosed with Pulmonary Embolism (PE). The nursing task has been to assess the patient and work on the diagnoses, goals, interventions, and competent activities in this case. ^1,2

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, clinical case, emergencies.

INTRODUCCIÓN

El Tromboembolismo pulmonar es una condición médica grave que ocurre cuando un coágulo de sangre se forma en una vena profunda, generalmente en la pierna, y luego se desprende y viaja a los pulmones, bloqueando el flujo sanguíneo. Esto puede causar síntomas como dificultad para respirar, dolor en el pecho, tos con sangre, taquicardia y mareos. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen como la tomografía computarizada o la angiografía pulmonar. El tratamiento incluye anticoagulantes para prevenir la formación de nuevos coágulos y disolver los existentes, así como terapias para estabilizar al paciente y mejorar la función pulmonar. Es importante buscar atención médica inmediata si se sospecha de Tromboembolismo pulmonar, ya que puede ser potencialmente mortal si no se trata adecuadamente. Factores de riesgo incluyen la inmovilización prolongada, cirugías recientes, antecedentes de coágulos sanguíneos, cáncer, obesidad y tabaquismo. La prevención incluye mantenerse activo, mantener un peso saludable, evitar estar sentado por períodos prolongados y seguir las indicaciones médicas en caso de riesgo elevado^1,2.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO^3,4

Paciente de 67a diagnosticado de Adenocarcinoma de pulmón estadio IV en tratamiento de 1ª línea con carboplatino-pemetrexed-nivolumab-ipilimumab, actualmente con NIVOLUMAB-IPILIMUMAB de mantenimiento. Último ciclo (C14) el 09/04/24. Fumador de 15 cigarrillos diarios desde hace 50ª acude a Urgencias por cuadro de fiebre de hasta 38ºC en domicilio con desaturación de hasta 88% estando en reposo. Estos días empeoramiento de la astenia, asociados con expectoración blanquecina (habitual). Sensación ocasional de opresión torácica que empeora con los esfuerzos. En ocasiones también refiere dolor cardiaco que cesa en algunos segundos. No siente palpitaciones. Ausencia de clínica miccional, ritmo intestinal normal.

Consciente y orientado a su llegada a urgencias. Aun acompañado de su hijo mayor, refiere encontrarse muy nervioso por la situación, incluso refiere un “nudo en la garganta” desde que se ha visto en su casa del pueblo solo cuando se han agudizado los síntomas. Viudo desde hace 1 año. Vive solo en un domicilio del medio rural. Aspecto desaliñado, con ropa interior de dudosa limpieza.

En la exploración general presenta:

TA: 142/76 mmHg, Fc: 123 p.m., Temperatura: 39,1ºC, Saturación de Oxígeno: 88% Basal.

BEG. Consciente y Orientado. NH y NC. Eupneico en reposo, AC: tonos rítmicos sin soplos.

AP: hipoventilación de predominio en bases, Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No signos de defensa, no masas ni megalias. MMII sin signos de edema ni TVP.

Gracias a las pruebas complementarias (TC TAP) se observa Tromboembolismo pulmonar bilateral, con afectación de arteria pulmonar principal izquierda, ramas segmentarias y subsegmentarias así parte de lóbulo inferior y superior derecho, con extensión a ramas segmentarias. No se objetivan signos de sobrecarga de cavidades derechas. Pequeño infarto pulmonar en segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo. Tractos fibrosos en lóbulos superiores. Severa ateromatosis aórtica con oclusión crónica de ambas arterias ilíacas comunes, sin cambios. Pequeña hernia inguinal izquierda que contiene segmento corto de intestino delgado, sin signos de complicación. Colelitiasis sin signos inflamatorios. No se objetivan focos de infección intraabdominal. Tromboembolismo pulmonar sin signos de sobrecarga de cavidades derechas. No se objetivan complicaciones abdominales agudas.

Una vez confirmado el Tromboembolismo pulmonar, se comenta con Hematología para ajustar medicación. Se inicia bomba de heparina sódica para el control estrecho de niveles (mantener 24/48h). Se inicia tratamiento con Meropenem 1gr IV cada 8h ante la sospecha de infección sin foco filiado. Se extraen HHCC y analíticas de sangre seriadas para el control de la coagulación.

Se traslada a sala de observación para vigilancia hemodinámica y de posibles complicaciones.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁴

1. Necesidad de respirar con normalidad: El paciente tiene alterada esta necesidad. Mantiene saturación de 94% con gafas nasales a 3L. Mantenemos el cabecero a 30º.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: El paciente es capaz de mantener su autonomía.
3. Necesidad de eliminación de deshechos corporales: El paciente orina en botella y hará de vientre en el pañal mientras siga en reposo absoluto.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Esta necesidad se ve alterada ya que se mantiene en reposo absoluto en cama hasta orden médica. Realiza cambios posturales en la cama sin ayuda.
5. Necesidad de dormir y descansar: Al estar con más pacientes en la sala de observación, le resulta imposible conciliar el sueño. Se niega a tomar pastillas para dormir. Su carácter cambia notablemente al no descansar correctamente.
6. Necesidad de vestirse y escoger ropa adecuada: El paciente necesita ayuda parcial para ponerse el pijama ya que lleva dos vías venosas periféricas con sus respectivos goteros.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: No presenta alteración de esta necesidad
8. Necesidad de mantener la higiene y la integridad de la piel: el paciente necesita ayuda parcial para mantener el autocuidado, se le realiza el aseo en las zonas donde no puede llegar, el resto lo hace él con la esponja. Se aplican medidas preventivas para la integridad de la piel.
9. Necesidad de evitar los peligros: No presenta alteración de esta necesidad
10. Necesidad de comunicarse: El paciente se encuentra angustiado y nervioso por la situación actual. En ocasiones comenta que no es capaz de expresarse como le gustaría. Echa de menos a su mujer, que tenía mejor habilidad en el lenguaje.
11. Necesidad según sus valoraciones y creencias: No presenta alteración de esta necesidad
12. Necesidad de recrearse: No presenta alteración de esta necesidad.
13. Necesidad de aprendizaje: Esta alteración no se encuentra modificada
14. Necesidad de autorrealización: No presenta alteración de esta necesidad

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

A partir de los datos obtenidos con los principales diagnósticos (NANDA) se elabora unos objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), orientados en el tratamiento y la evolución^5,6,7,8.

[00092] Intolerancia a la actividad r/c desequilibro entre aporte y demandas de oxígeno m/p datos de saturación basal y esfuerzo respiratorio.

NOC:

Conservación de la energía [0002]

Tolerancia a la actividad [0005]

NIC:

• Manejo de la energía [0180]
• Oxigenoterapia [3320]
• Ayuda al autocuidado [1800]
• Cuidados cardíacos: rehabilitación [4046]
• Ayuda para dejar de fumar [4490]

ACTIVIDADES PARA REALIZAR:

• Asegurar el reposo absoluto en fase aguda.
• Vigilar la respuesta a la actividad.
• Administración de O2 según protocolo mediante gafas nasales.
• Instruir al paciente para la cumplimentación del régimen terapéutico.
• Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.
• Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir su autocuidado.
• Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
• Remitir a programas de grupos o terapia individual de deshabituación tabáquica.

[00132] Dolor agudo torácico r/c agentes lesivos m/p opresión y dolor cardiaco.

NOC:

Control del dolor [1605]

NIC:

• Cuidados cardiacos agudos [4044]
• Terapia intravenosa (IV) [4200]
• Enseñanza: proceso de la enfermedad [5602]

ACTIVIDADES PARA REALIZAR:

• Administrar medicamentos para el alivio del dolor
• Administración de la medicación IV según prescripción y observar resultados.
• Realizar cuidados del sitio de punción de acuerdo con el protocolo del centro.
• Instruir al paciente sobre los signos y síntomas acerca de los que debe informar.

[00070] Deterioro de la adaptación r/c actitudes negativas hacia la conducta de salud m/p comentarios a favor de su vuelta a sus hábitos tóxicos en la sala de observación.

NOC:

Aceptación del estado de salud [1300]: Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.

NIC:

• Aumentar el afrontamiento [5230].

ACTIVIDADES PARA REALIZAR:

• Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas.
• Fomentar situaciones que aumenten la autonomía personal.
• Alentar las manifestaciones de sentimientos, percepciones y miedos.
• Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones
• Animar la implicación familiar
• Identificar actitudes como negación, autoincapacitación, etc.

[00146] Ansiedad r/c el cambio repentino en el entorno y el estado de salud m/p sintomatología de “nudo en la garganta”, miedo y nerviosismo.

NOC:

Autocontrol de la ansiedad [1402]

NIC:

• Disminución de la ansiedad [5820]
• Potenciación de la seguridad [5380]

ACTIVIDADES PARA REALIZAR:

• Animar a la expresión de sentimientos, percepciones y miedos.
• Escuchar con atención.
• Crear un ambiente que facilite la confianza y seguridad.
• Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
• Mostrar calma.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad.
• Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se ha de experimentar durante los mismos.

CONCLUSIÓN

El tromboembolismo pulmonar es una condición médica grave. Es un ejemplo de patología multidisciplinaria en la que convergen varias especialidades médicas, siendo la enfermería una de las más importantes y es posible una protocolización ordenada y eficiente si el manejo es consensuado. El diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar surge con base a la sospecha clínica, que en ocasiones se da con unos cuantos datos aislados, debido a la gran variabilidad en la forma de presentación.

En este caso, el paciente recibió el alta hospitalaria 3 días después con pauta de inyección por vía subcutánea de Heparina sódica de bajo peso molecular durante 3 meses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Uresandi F, Monreal M, García-Brafado F, Domenech P, Lecumberri R, Escribano P et al. Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013; 49(12): 534-547. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2013.07.008
2. Manual MSD. Embolia Pulmonar [Internet]. [Citado 12 de junio de 2020]. Disponible en:https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas-respiratorias/embolia-pulmonar/embolia-pulmonar-ep
3. Informe clínico de urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet. Paciente anónimo
4. Navarrete Cortés L, Santiago García S. Aplicación de un Plan de Cuidados Enfermeros utilizando el modelo de Virginia Henderson (catorce necesidades) a una persona que presenta lesiones causadas por pénfigo vulgar. Rev.Enferm. Neurol [Internet]. 30 de abril de 2014 [citado 29 de abril de 2024];13(1):37-42. Disponible en: https://revenferneurolenlinea.org.mx/index.php/enfermeria/article/view/182
5. MedlinePlus [internet] EE. UU, 2018 [actualizada 23 octubre 2018; citado 8 abril 2021]. Angiografía pulmonar. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003813.htm
6. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación (NANDA) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
7. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
8. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
9. NNN Consult [Internet]. 2022 [Citado 20 de junio de 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/.