Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos

AUTORES

1. Natalia Sánchez Magallón. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
2. Marta Alaiz Borrell. Enfermera de Atención Primaria CS Monzón. Huesca.
3. María Paz Torres Tolosa. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
4. Olga Melero Serrano. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
5. Mar Rodrigo Álvarez. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.
6. Lidia Royo Gutiérrez. Enfermera de Atención Primaria CS Borja. Zaragoza.

RESUMEN

Los Cuidados Paliativos son el enfoque que mejoran la calidad de vida de los pacientes y de sus familias¹. La vía subcutánea es fundamental dentro de los cuidados paliativos, proporcionando una alternativa eficaz para la administración de medicamentos cuando las vías oral o intravenosa no son viables. Permite la administración de analgésicos, antieméticos y sedantes, mejorando el manejo de síntomas y el confort del paciente. Debido a su facilidad de uso y coste-efectividad la convierten en una buena opción tanto en la atención domiciliaria como en hospitales, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, vía subcutánea, enfermería.

ABSTRACT

Palliative Care is the approach that improves the quality of life of these patients and their families¹. The subcutaneous route is essential in palliative care, providing an effective alternative for the administration of medications when oral or intravenous routes are not viable. It allows the administration of analgesics, antiemetics and sedatives, improving symptom management and patient comfort. Due to its ease of use and cost-effectiveness, it is a good option for both home care and hospitals, contributing to improving the quality of life of patients.

KEY WORDS

Palliative care, subcutaneous route, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

El envejecimiento de la población junto con una mayor incidencia de enfermedades crónicas y degenerativas hace que cada día el número de pacientes que requieren cuidados paliativos sea mayor. Así, la vía subcutánea es una técnica de fácil aplicación en el ámbito domiciliario facilitando el uso de medicamentos para el control de síntomas, mejorando la calidad de vida del paciente, el cual, bien por decisión propia o de la familia, ha decidido permanecer en su domicilio.

La vía subcutánea es una alternativa útil en varias situaciones médicas donde otras vías de administración no son adecuadas o efectivas. Las principales indicaciones para su uso incluyen náuseas y vómitos incontrolados, disfagia, bajo nivel de conciencia, agitación, convulsiones, agonía, deficiente control de síntomas mediante la vía oral, sedación paliativa y obstrucción intestinal².

Sin embargo, existen contraindicaciones importantes que deben considerarse. La vía subcutánea no debe utilizarse en casos de estados de shock, coagulopatías graves, anasarca, alteraciones locales como radiodermitis, zonas infiltradas por un tumor o después de una cirugía radical como la mastectomía. Además, la negativa del paciente también es una contraindicación fundamental.

Entre las ventajas de la vía subcutánea destacan su utilidad como alternativa a la vía oral, la reducción de la necesidad de inyecciones frecuentes, y la menor incidencia de efectos secundarios en comparación con la vía intravenosa, manteniendo una eficacia similar³. También es menos dolorosa que la vía intramuscular, no requiere heparinización ni hospitalización, y es una técnica segura, poco agresiva y fácil de utilizar, proporcionando comodidad y autonomía al paciente.

No obstante, hay ciertos inconvenientes que deben tenerse en cuenta. Las reacciones locales, como irritación, induración, eritema, inflamación, infección y hematomas, son las complicaciones más frecuentes, aunque suelen resolverse cambiando el punto de inserción. Además, pueden ocurrir reacciones alérgicas a la palomilla metálica o a la medicación, así como la salida accidental de la palomilla del punto de inserción. No todos los fármacos pueden administrarse por esta vía, y se necesita más tiempo para alcanzar los niveles plasmáticos deseados en comparación con la vía intravenosa.

Para la administración subcutánea se utilizan varios tipos de catéteres. Las palomillas de poliuretano con aguja guía de acero inoxidable son las más recomendadas, con calibres entre 20G y 24G, y deben cambiarse cada 7-12 días. Las agujas de acero con alas y tubuladura de plástico, conocidas como «mariposas metálicas», se recomiendan en calibres de 23G a 25G y deben cambiarse cada 3-7 días. Finalmente, los catéteres periféricos cortos con cánula y aguja guía, conocidos como abbocath, tienen calibres recomendados de 14G a 24G⁴.

MÉTODO DE COLOCACIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEA²:

1. Se explicará al paciente y/o familia el procedimiento que se va a realizar.
2. Se lavarán las manos y se colocarán los guantes.
3. Procederemos a purgar la palomilla con suero fisiológico (unos 0,5 ml).
4. Se desinfectará la zona de punción con povidona yodada. Debe ser una zona de piel limpia, sin heridas y sin vello.
5. Se dejará secar la zona.
6. Pellizcar la piel formando un pliegue e insertar la palomilla con un ángulo de 45º.
7. Retirar la aguja guía en el caso de la palomilla no metálica.
8. Fijar la aguja y el catéter con tiras adhesivas y un apósito transparente, el cual nos permitirá el control continuo de la zona para detectar problemas locales.
9. Enrollar el extremo distal y fijarlo con otro apósito transparente.
10. Anotar la fecha de colocación de la vía.
11. Lavar la línea con 0,5 a 1ml de suero fisiológico después de cada uso.
12. Cerrar la línea clampando o pinzando y si el sistema no lleva clip se cerrará con un tapón.

ZONAS DE INSERCIÓN DE LA VÍA SUBCUTÁNEA⁴:

La elección de la zona de punción es esencial para garantizar la eficacia y comodidad del uso de la vía subcutánea. Las áreas más recomendadas son:

1. Región infraclavicular: Esta zona es la más utilizada por su comodidad, fácil acceso y la posibilidad de ser vigilada tanto por el paciente como por su familia. Es importante evitar la zona mamaria.
2. Zona abdominal: Al evitar la zona periumbilical, esta área es especialmente adecuada para la hipodermoclisis.
3. Zona deltoidea.
4. Zona anterolateral de los muslos.
5. Región escapular: Preferida en pacientes agitados debido a su localización.

Para prevenir la aparición de lipodistrofias, es fundamental rotar regularmente las diferentes zonas de punción. Esto no solo asegura la eficacia del tratamiento, sino también la comodidad y seguridad del paciente.

TIPOS DE ADMINISTRACIÓN²:

Infusión subcutánea intermitente o “bolus”.

– La administración máxima es de 2-3 ml por bolo.

– Pasar después de administrar el fármaco suero fisiológico para garantizar que ha llegado el total de la dosis al tejido celular subcutáneo (0,5 ml en palomillas metálicas y 0,2 ml en las de poliuretano).

– La medicación puede administrarse sin diluir.

– Esta modalidad la pueden utilizar familiares o cuidadores.

– Los niveles plasmáticos no se mantienen constantes produciéndose un pico tras la administración del fármaco aumentando el riesgo de tener efectos secundarios para después disminuir el efecto hasta la siguiente dosis con la posibilidad de reaparición de síntomas.

– Los bolos se pueden administrar de forma puntual o periódica.

– Requiere mayor manipulación.

– Tiene un menor coste económico.

Perfusión continua (infusores).

– Se mantienen niveles plasmáticos de la medicación estables.

– Pueden administrarse volúmenes de hasta 5 ml/h.

– Permite la combinación de diversos fármacos.

– Se utilizan bombas de infusión tipo elastoméricas (“balón”). Son las más utilizadas. Otras son de tipo mecánico (con mecanismo de jeringa) y electrónicas.

– Si no se tienen estos mecanismos la medicación puede administrarse diluida en suero por gravedad con microgotero.

Si el paciente presenta algún síntoma de forma aguda en el inicio de la infusión continua, se la administrará una dosis inicial “de carga” ya que la infusión continua puede tardar un tiempo en ser efectiva.

– Tiene un coste económico elevado.

– Requiere una menor manipulación.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA VÍA SUBCUTÁNEA²:

• N-butilbromuro de hioscina.
• Cloruro mórfico.
• Midazolam.
• Haloperidol (fotosensible).
• Levomepromazina (no mezclar).
• Dexametasona (no mezclar, fotosensible).
• Diclofenaco (no mezclar).
• Ketorolaco (no mezclar).
• Tramadol.
• Metoclopramida.
• Ondansetrón.
• Calcitonina.
• Oxicodona.

Se recomienda no mezclar más de cinco fármacos por el riesgo de precipitación o inestabilidad de la solución.

Respecto a los antibióticos no hay consenso en su uso o no para tratar procesos infecciosos en el paciente en cuidados paliativos.

Sin embargo, debemos tener en cuenta los fármacos que no se pueden administrar por vía subcutánea ya que pueden producir necrosis de la piel. Dichos fármacos a tener en cuenta son: Metamizol, Diazepam, Clorpromacina, Cloruro potásico.

La vía subcutánea además de permitir la administración de medicamentos también sirve para hidratación, dicha técnica se denomina hipodermoclisis, es decir, la administración de líquidos en el tejido celular subcutáneo. La vía subcutánea se puede utilizar para deshidrataciones leves y moderadas (las graves requieren la vía intravenosa). Se utilizará como zona de punción el abdomen.

Las principales formas de administración de fluidos son:

Infusión continua.

Se administrará de 500 a 1500 ml por punto de inserción hasta un máximo de 3000 ml con dos puntos de inserción en 24h.

Hidratación en bolus.

Se administrará 500 ml (2-3 veces/día).

Normalmente bien tolerado y muy útil en pacientes que son más activos.

Infusión intermitente.

Se administrará durante 12h por gravedad con sistema de microgotero.

Se recomienda:

• Utilizar suero fisiológico, glucosalino y se evitará la dextrosa ya que produce dolor al atraer líquidos al lugar de punción.
• Utilizar una vía subcutánea diferente a la de la administración de fármacos (para la correcta absorción y evitar interacciones).
• Si aparece edema en el lugar de punción se realizará un suave masaje para que el líquido acumulado se reabsorba.
• La hidratación nocturna es una buena alternativa en pacientes que durante el día mantienen alguna actividad.

CONCLUSIÓN

La vía subcutánea debería ser un recurso más utilizado. Su facilidad de uso, su bajo índice de complicaciones y la posibilidad de enseñar su uso a los pacientes y/o familiares, su efectividad y seguridad la convierten en un instrumento ideal para Atención Primaria, teniendo el personal de enfermería un papel fundamental.

BIBLIOGRAFÍA

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