Plan de intervención de fisioterapia en una fractura diafisaria bilateral de tibia. A propósito de un caso

 

AUTORES

1. Jorge Garate Cativiela. Fisioterapeuta. Hospital San Jorge de Huesca.
2. Leticia Campo Falgueras. Fisioterapeuta. Hospital Sagrado Corazón de Jesús. Huesca.
3. Vanessa Martín Périz. Fisioterapeuta. Hospital de Jaca.
4. Rebeca Arregui Combalía. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud.
5. Patricia Álvaro Verdejo. Fisioterapeuta. Hospital San Jorge de Huesca.
6. Jaime Delgado Lería. Fisioterapeuta. Hospital Militar de Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La fractura diafisaria de tibia representa una de las fracturas más importantes de la extremidad inferior. Debido a la anatomía de la pierna, existe una fractura de peroné asociada en torno a un 30% de los casos. Una fractura diafisaria de tibia es un caso complejo en el que se suele optar por el tratamiento quirúrgico, normalmente la aplicación de un clavo intramedular, para posteriormente continuar con un proceso de rehabilitación con un tratamiento fisioterápico basado en ejercicio terapéutico para el fortalecimiento muscular, la analgesia y la mejora del estado de la cicatriz quirúrgica.

Objetivo: Plantear y ejecutar un plan de intervención fisioterápico para la recuperación funcional de un paciente con una fractura diafisaria de ambas tibias.

Metodología: Se trata de un estudio experimental prospectivo, llevado a cabo en un sujeto con fractura bilateral de tibias. Se realizó una valoración fisioterápica pretratamiento, un seguimiento periódico de 3 meses y una valoración final de los siguientes aspectos: inspección estática, balance muscular, presencia de dolor y escala Vancouver para cicatrices. Una vez evaluados se comprobaron los resultados obtenidos.

Resultados: Tras el tratamiento incluido en el plan de intervención, se observó una ganancia de fuerza muscular generalizada en ambas extremidades inferiores; una reducción del dolor tanto en carga como en descarga; y una mejora del estado de la cicatriz, alcanzando casi la normalidad.

Conclusión: Los resultados obtenidos podrían indicar que la intervención planteada ha sido efectiva en la ganancia de fuerza muscular, en el manejo del dolor en diferentes situaciones por parte del paciente y en la mejora del estado de la cicatriz. Por ello, se podría concluir que los objetivos del estudio se han cumplido obteniendo una mejora en todas las variables analizadas.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura diafisaria, tibia, isquiotibiales, ejercicio terapéutico, ejercicio domiciliario

 

ABSTRACT

Introduction: Tibial diaphyseal fracture represents one of the most important fractures of the lower extremity. Due to the anatomy of the leg, there is an associated fibula fracture in about 30% of cases. A diaphyseal fracture of the tibia is a complex case in which surgical treatment is usually chosen, normally the application of an intramedullary nail, followed by a rehabilitation process with physiotherapeutic treatment based on therapeutic exercise for muscle strengthening, analgesia and improvement of the state of the surgical scar.

Objective: To propose and execute a physiotherapy intervention plan for the functional recovery of a patient with a diaphyseal fracture of both tibias.

Methodology: This is a prospective experimental study carried out in a patient with a bilateral tibial fracture. A pre-treatment physiotherapeutic evaluation, a 3-month periodic follow-up and a final evaluation of the following aspects were carried out: static inspection, muscle balance, presence of pain and Vancouver scale for scars. Once evaluated, the results obtained were checked.

Results: After the treatment included in the intervention plan, a generalized muscle strength gain was observed in both lower extremities; a reduction of pain both in loading and unloading; and an improvement of the scar condition, reaching almost normality.

Conclusion: The results obtained could indicate that the intervention proposed has been effective in the gain of muscle strength, in the management of pain in different situations by the patient and in the improvement of the condition of the scar. Therefore, it could be concluded that the objectives of the study have been fulfilled, obtaining an improvement in all the variables analyzed.

 

KEY WORDS

Diaphyseal fracture, tibia, hamstrings, therapeutic exercise, home exercise.

 

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA DE LA TIBIA:

La tibia es el segundo hueso más largo y grande de la extremidad inferior después del fémur. Forma parte de las articulaciones de la rodilla y el tobillo. Al contrario que la mayoría, es un hueso que no presenta ninguna inserción muscular en la mayoría de su superficie, principalmente en la diáfisis. Su inserción proximal está compuesta por el tendón rotuliano¹.

La tibia se encuentra vascularmente irrigada por un vaso nutricio procedente del hueco poplíteo en la parte posterior de la rodilla, el cual se introduce en ella a través de un agujero nutricio situado en su diáfisis. Este vaso nutricio, de aproximadamente 2 mm de tamaño hace que la tibia tenga un rápido índice de recuperación y restauración ósea en traumatismos o deformaciones².

La tibia, gracias a su forma anatómica, con más superficie en la parte superior y menos superficie en la parte inferior, permite transformar las fuerzas de compresión recibidas en la meseta tibial en momentos de fuerza aplicados en la articulación del tobillo, gracias a la sujeción y estabilidad que proporciona el tendón rotuliano, por lo que supone un elemento fundamental en la biomecánica de la extremidad inferior y la marcha¹.

FRACTURAS DE TIBIA Y COMPLICACIONES:

Ante una fractura diafisaria, generalmente se elige el tratamiento quirúrgico como método de intervención, donde existen varias opciones como son la fijación externa, la aplicación de chapas en la cortical del hueso o la aplicación de un clavo intramedular³. Este último ha demostrado tener mejores rendimientos biomecánicos y biológicos en comparación con otros métodos quirúrgicos. Además, los resultados de la aplicación de un clavo intramedular han demostrado ser más funcionales y satisfactorios, a la vez que han presentado un menor número de complicaciones y tolerado una carga más temprana para el soporte de peso^3,4.

Ante una fractura diafisaria de tibia mediante clavo intramedular, el riesgo de no unión o mala consolidación va de 0 a 5,5%, sobre todo en zonas donde existe la unión diáfisis-epífisis, tanto a nivel proximal como distal. En estas zonas, se observa la expansión de la diáfisis como consecuencia de la regeneración ósea, lo que hace que aumente el canal intramedular y se permita un mayor movimiento entre la corteza y el clavo. Este movimiento residual puede ser perjudicial para el paciente y resultar en un deterioro del proceso de unión y regeneración ósea⁴.

Una fractura diafisaria de la tibia puede conllevar complicaciones asociadas tales como; fracturas de peroné, en torno a un 30%⁵ alteraciones vasculonerviosas de la pierna, desplazamientos del foco de fractura… Las alteraciones vasculonerviosas, generalmente se traducen en isquemias agudas. En la literatura existente se han reportado numerosos casos de pseudoaneurismas que dan lugar a hinchazones pulsátiles de la pierna. Además, dependiendo de las condiciones en las que ocurre, el diagnóstico a veces es complicado o tras el traumatismo no existe un patrón de aparición de la patología constante⁶.

INCIDENCIA:

Las fracturas de la tibia representan el mayor porcentaje de rotura de huesos largos en la extremidad inferior, con una incidencia aproximada de 20 por cada 100.000 personas en países desarrollados⁷. Por otro lado, las fracturas de tibia representan el 17% de todas las fracturas de la extremidad inferior⁸.

En niños y adolescentes en torno a un 39% de las fracturas se producen en la diáfisis, un 50% en el tercio distal, y un 11% en el tercio proximal. Aproximadamente, el 10% de las fracturas, debido a la localización subcutánea de la tibia, son heridas abiertas, dato que condiciona notablemente la evaluación y diagnóstico clínico del paciente⁹.

La mayoría de los estudios se llevan a cabo sin una población completa y bien definida. Según Larsen et al.¹⁰ Dinamarca tiene una oportunidad única para realizar estudios basados en amplias poblaciones debido a un registro del número del registro civil. Este número se utiliza en todos los contactos relacionados con la salud pública (estudios epidemiológicos en este caso) y es requerido por ley. Este sistema proporciona a los investigadores un registro completo de todos los problemas relacionados con la salud a nivel individual y poblacional.

Por otra parte, la incidencia de las fracturas diafisarias de tibia se recoge con un cierto rango de variación a lo largo del tiempo y de los distintos países o culturas¹¹. Weiss et al.¹² obtuvo en los resultados de su estudio que la incidencia de casos en Suecia disminuyó de 18.7/100.000 a 16.1/100.000 personas con fractura de tibia en un periodo de 6 años.

MECANISMO LESIONAL:

Las fracturas diafisarias de tibia pueden ser provocadas por mecanismos de baja energía, donde generalmente se encuentra una fractura en espiral, o fracturas de la tibia y el peroné en diferentes niveles. Las fracturas de tibia con el peroné intacto tienen menor tendencia al acortamiento, pero mayor tendencia al varo¹².

Por otro lado, las fracturas diafisarias de tibia pueden ser provocadas por mecanismos de alta energía tales como accidentes de tráfico en países subdesarrollados⁹, caídas desde gran altura o precipitaciones¹³ o deportes de invierno como son el esquí y el snowboard donde existe una fijación de las extremidades inferiores al material deportivo¹⁴. En cuanto a las fracturas por traumatismos de alta energía, generalmente encontramos fracturas de tibia y peroné al mismo nivel, las cuales favorecen que la extremidad vaya en acortamiento y hacia el valgo¹⁰.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este estudio es realizar una intervención con ejercicio terapéutico en la rehabilitación tras una fractura bilateral de las tibias.

Como objetivos secundarios, se pretende evaluar el efecto del ejercicio terapéutico sobre la ganancia de fuerza muscular, la regulación del dolor y el estado de la cicatriz postquirúrgica.

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO

Se trató de un estudio experimental, descriptivo, longitudinal y prospectivo. La muestra del estudio estuvo compuesta por un sujeto (n=1), el cual presentó una fractura diafisaria bilateral de tibia. En primer lugar, se presentó una valoración pretratamiento del sujeto, se decidió el objeto de estudio y se propusieron los objetivos terapéuticos. Una vez realizado esto, se aplicó la intervención fisioterápica propuesta según los objetivos del tratamiento; a lo largo del estudio se realizaron cinco valoraciones intermedias, hasta alcanzar la valoración final. De esta manera se hizo un seguimiento del paciente y se comprobaron los resultados tras la aplicación del protocolo fisioterápico, y poder analizar sus efectos.

Las variables del estudio fueron las siguientes:

• Variables dependientes: Balance muscular, estado de la cicatriz, sensación de dolor en carga.
• Variables independientes: Tratamiento fisioterápico a través del ejercicio terapéutico, cinesiterapia activa y activo-resistida, tratamiento de la cicatriz.
• Materiales utilizados: Bandas elásticas de diversos colores, camilla, dinamómetro, báscula, cinchas, pesas.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 29 años, que acude a urgencias el 1/09/2021 en ambulancia tras atropello. El motivo del accidente es un golpe de un vehículo a las 23.00 h cuando deambulaba por un paso de peatones de camino a su trabajo. La paciente presenta traumatismo en ambas piernas y politraumatismos en cabeza, tórax, cadera, muslos… La paciente niega la pérdida de consciencia durante todo el momento del accidente. No existe consumo relevante de fármacos. No hay existencias de antecedentes familiares relevantes.

Atendida en primer lugar en el servicio de urgencias, la paciente presenta impotencia funcional y deformación del tercio superior en ambas piernas y dolores en cadera y caja torácica, equimosis de ambas piernas. En una exploración más exhaustiva, no hay indicios de compromiso nervioso o vascular por lo que se considera un problema principalmente de naturaleza ósea.

Tras la valoración, se realizaron pruebas diagnósticas radiológicas que confirmaron una clara fractura de las diáfisis de ambas tibias y se procedió a realizar una intervención quirúrgica el día siguiente.

La intervención quirúrgica consistió en la aplicación de clavos intramedulares con abordaje infrapatelar a lo largo de las dos tibias la cual se realizó con éxito. Se mantuvo 15 días de reposo encamada, momento en el cual comenzó el tratamiento de fisioterapia, el 17 de septiembre.

VALORACIÓN INICIAL (V.I):

El 17 de septiembre realizamos una valoración inicial en la cual observamos que el rango articular pasivo de la rodilla estaba conservado y el juego articular del tobillo un tanto limitado. En cuanto al movimiento activo, el rango no era completo debido a la debilidad muscular que existía a causa de la cirugía reciente, ya que las cicatrices presentaban gran limitación de la movilidad.

INSPECCIÓN ESTÁTICA:

En una inspección estática a primera vista en decúbito supino, se observó una disminución de volumen de toda la cadena muscular anterior y posterior de la pierna y muslo. La disminución de volumen muscular estaba más marcada en la pierna izquierda.

No existieron asimetrías relevantes en cuanto a una pierna y la otra.

No hubo signos de edemas o linfedemas ni de hematomas relevantes. El color de la piel era similar al de un rosa claro, debido al déficit de aporte sanguíneo por la inmovilidad.

En esta inspección estática, se valoró la sensación subjetiva de dolor a través de la escala “EVA”, la cual se compone de un rango de valores entre 0 y 10 asociando el 0 como la ausencia del dolor y el valor 10 como el peor dolor imaginable, tanto en descarga (decúbito supino) como en carga parcial (sedestación con los pies apoyados en el suelo). Se obtuvo un valor de 8 en carga y 4 en descarga para la pierna izquierda y un valor de 7 en carga y 3 en descarga para la pierna derecha.

VALORACIÓN ARTICULAR:

Para la valoración articular se decidió emplear la técnica de la goniometría debido a la facilidad para realizarla y el bajo coste de los materiales que conlleva. Se le explicó a la paciente en que consistían las mediciones y se valoró la articulación tanto del tobillo como de la rodilla de manera activa y pasiva.

En la valoración articular activa de ambas rodillas, la paciente logró llegar a los 130º de flexión con dificultades partiendo de una posición de extensión completa, debido a la debilidad muscular de toda la extremidad inferior existente. En cuanto al rango pasivo, se obtuvieron 140º de flexión de rodilla sin dificultades y sin la existencia de dolor.

Los resultados en la valoración inicial mostraron que el rango articular de la rodilla estaba conservado tanto de manera activa como pasiva. Además, al ser una patología bilateral, no existía la posibilidad de comparar con el miembro sano por lo que no se decidió hacer un seguimiento del rango articular durante los meses de tratamiento.

VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR:

Para la valoración muscular, se utilizó un dinamómetro basado en un sistema de cinchas en una jaula de Rocher, con el fin de cuantificar la cantidad de fuerza de los grupos musculares cuádriceps, isquiotibiales y gemelos.

Para poder cuantificar la fuerza del cuádriceps realicé la evaluación de la siguiente manera. La paciente se situó decúbito supino encima de la camilla dentro de una jaula de Rocher. Se colocó un dinamómetro con un ángulo de 90 grados con respecto al plano de la camilla justo encima de la rótula de la paciente. La cincha se colocó debajo del hueco poplíteo, con su borde inferior justo cubriendo la cabeza del peroné, la cual debe situarse a 19 cm de la camilla. De esta manera la paciente realizó una fuerza de extensión de cuádriceps gracias a la orden “aplasta la cincha contra la camilla todo lo que puedas”. En esta valoración muscular inicial, se obtuvo un valor de 12,4 Kg en la extremidad inferior derecha y 12,7 Kg en la extremidad inferior izquierda.

En segundo lugar, para poder cuantificar la fuerza de los músculos isquiotibiales realicé la evaluación de la siguiente manera. La paciente se situó en sedestación de nuevo dentro de una jaula de Rocher, con el tercio distal del muslo fuera de la camilla (para facilitar el movimiento de flexión de rodilla) y palmas de las manos apoyadas sobre la camilla. El dinamómetro se situó a 90 grados con respecto a la diáfisis de la tibia y la cincha se colocó en el tercio medial de la pierna, con su parte medial a 15 cm de la cabeza del peroné. De esta manera se le pidió a la paciente que realizarse fuerza de flexión a través de la orden “dobla todo lo que puedas la pierna hacia la camilla”. En esta valoración muscular, se obtuvo un valor de 2,7 Kg en la extremidad inferior derecha y 2,4 Kg en la extremidad inferior izquierda.

Por último, para poder cuantificar la fuerza de los músculos gastrocnemios la evaluación se realizó de la siguiente manera. El paciente se situó de nuevo en sedestación con ambas piernas colgando y la cabeza del 5º metatarsiano a una altura de 5 cm de la báscula adaptada. De esta manera, la paciente, con el arco anterior del pie debía hacer fuerza contra la báscula a la orden de “empuja con la punta del pie hacia debajo, pero sin hacer fuerza contra la camilla”. En esta valoración muscular se obtuvo un valor de 4,6 kg en ambas extremidades inferior

VALORACIÓN DE LA CICATRIZ:

Para el estudio de la cicatriz se utilizó la escala Vancouver (VSS), la cual consiste en la valoración de 4 aspectos (Vascularidad, pigmentación, flexibilidad y altura). Cada aspecto tiene una puntuación y la suma total de todos ellos es de 14 puntos, en cuyo caso consideramos una cicatriz muy patológica.

En el caso de la paciente, en la valoración inicial se obtuvo un valor 3 en el aspecto Vascularidad en ambas piernas, un valor 3 en el aspecto pigmentación, un valor 2 en el aspecto flexibilidad, y un valor de 1 en altura todos los aspectos en ambas piernas. La puntuación final por tanto fue de 9/14 puntos.

Además de utilizar la escala Vancouver para cicatrices, también se realizaron otras técnicas como son el pinzado rodado en los alrededores de esta para ver la adherencia de los tejidos adyacentes. No se obtuvieron resultados relevantes en cuanto a este aspecto de la cicatriz.

Por último, se valoró la sensación de dolor mediante la escala EVA en el momento de la manipulación o palpación de la cicatriz, en la cual se obtuvo un valor de 7/10 en la pierna izquierda y un valor de 8/10 en la pierna derecha.

DIAGNOSTICO FISIOTERAPICO:

La valoración inicial indicó que la paciente sufría una atrofia muscular generalizada en ambas extremidades inferiores, al mismo tiempo que una amplitud de la movilidad alterada, dolor a la palpación en los focos de fractura, hiposensibilidad en la cicatriz y gran pérdida de funcionalidad de las extremidades inferiores y por lo tanto capacidad de deambulación.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Los objetivos del tratamiento fueron los siguientes:

• Recuperar la pérdida de función muscular.
• Reducir el dolor a la carga.
• Mejorar el estado de la cicatriz.
• Mantener la funcionalidad y la deambulación.

 

PLAN DE TRATAMIENTO:

Tras realizar la valoración inicial se decidió establecer un plan de tratamiento de 3 meses en función de los objetivos planteados. El plan de tratamiento consistió en sesiones de ejercicio terapéutico realizadas todos los días (el primer mes y medio de tratamiento supervisadas por el fisioterapeuta y posteriormente en el domicilio), a la vez que tratamiento de la cicatriz y mantenimiento de la función articular. De manera complementaria, se aplicó un tratamiento analgésico durante los 3 meses basado en crioterapia y el uso de corriente eléctrica como agente analgésico.

TRATAMIENTO MUSCULAR:

El tratamiento muscular, consistió en sesiones de fortalecimiento muscular para los grupos musculares gemelos, cuádriceps e isquiotibiales:

• A modo de calentamiento, se le indicó a la paciente que realizará 15 minutos de cicloergómetro con una intensidad 11 en la escala de Borg, la cual es una escala que comprende valores desde el 6 hasta el 20, donde se asocia una sensación de esfuerzo muy muy suave al valor 6 y una sensación de esfuerzo muy dura al valor 20.
• El primero de ellos se realizó gracias a un theraband, donde la paciente, en sedestación realizaba un ejercicio autopasivo, flexión plantar de tobillo con la resistencia del theraband en la mano. 3 series de 20 repeticiones 15 segundos de descanso entre cada serie, pasando por todas las resistencias que ofrece el theraband (diferentes colores)
• El segundo se realizó de nuevo en sedestación con las piernas colgando o sobre una silla a la vez que se le pidió a la paciente extensión de muslo. De nuevo son 3 series de 20 repeticiones con 15 segundos de descanso entre ellas, llegando a resistencias de hasta 3 kg progresivamente en los tobillos.
• El tercero se realizó en decúbito prono y se buscó la flexión de la rodilla, es decir, llevar el talón hacia el glúteo. De nuevo 3 series de 20 repeticiones con 15 segundos de descanso entre ellas, llegando a resistencias de 2 kg.
• De manera complementaria, los días de descanso, se le indicó a la paciente que realizara cicloergómetro la mitad de tiempo.

 

A lo largo de los 3 meses de tratamiento hubo una progresión de los ejercicios hacia posiciones con mayor brazo de palanca, además de un aumento de la carga y el número de repeticiones. El tiempo de cicloergómetro acabó duplicándose.

TRATAMIENTO DE LA CICATRIZ:

En cuanto al tratamiento de la cicatriz, es fundamental desde un primer momento siempre y cuando esté cerrada, sin tejido necrótico a su alrededor, sin signos de infección y sin zonas de piel muy tensionadas a su alrededor¹⁵. Para aumentar la movilidad y la flexibilidad de la cicatriz el tratamiento consistió en técnicas de masoterapia como son los masajes en Z o los masajes transversales a lo largo de ella.

De manera complementaria, se utilizaron técnicas de fibrólisis diacutánea en rascado y estrella con el fin de poder movilizar los tejidos adheridos.

TRATAMIENTO ANALGÉSICO:

El tratamiento analgésico consistió en la aplicación de crioterapia tras las sesiones de tratamiento con el fin de disminuir la inflamación. En el domicilio, la paciente usó la crioterapia para el dolor tras el ejercicio.

Además, se utilizaron técnicas de electroterapia como corrientes TENS con un programa complementario de electroestimulación muscular en cuádriceps y gemelos durante las sesiones presenciales con el terapeuta. En el domicilio sólo se aplicó el programa TENS. La duración de los programas fue de 20 minutos.

RESULTADOS

Se decidió hacer un seguimiento del avance del tratamiento del paciente mediante recogidas de datos de la fuerza muscular cada 15 días. Además, se valoró también el estado de la cicatriz y el dolor de la paciente.

RESULTADOS DE FUERZA MUSCULAR:

Los resultados de la primera valoración se pudieron comparar con los de la valoración inicial. En general, salvo el cuádriceps de la pierna izquierda, los resultados apenas variaron en un rango de 0,5 kg.

A los 40 días de comenzar el tratamiento se tomaron medidas acerca de la fuerza muscular. Se comenzaron a ver mejoras de 1 kg de ganancia de fuerza con respecto a la valoración inicial en el gemelo de la pierna derecha, y sobre todo en ambos isquiotibiales, los cuales aumentaron entre 1 y 1,5 kg de fuerza.

En la siguiente recogida de datos transcurrieron 2 meses desde la valoración inicial. A partir de esta fecha la paciente pasó de realizar las sesiones de ejercicio terapéutico supervisadas por el fisioterapeuta a realizarlas en su domicilio con los mismos materiales y directrices que se le habían dado anteriormente. Se observaron grandes cambios en los kg de fuerza realizados por todos los grupos musculares, pero esta vez destacando los gemelos de ambas piernas, con casi un aumento de 1,5 kg de fuerza, y los isquiotibiales de la pierna izquierda, los cuales también tuvieron casi un aumento de 1,5 kg de fuerza con respecto a la última recogida de datos.

Veinte días después de la última medición, se volvieron a tomar datos de fuerza. Los datos recogidos muestran una notable mejora en la fuerza de ambos cuádriceps con respecto a la valoración donde existe una variación de 5 kg aproximadamente en una duración de 2 meses y medio. Por otro lado, la fuerza que pueden ejercer los isquiotibiales ha aumentado 2 kg con respecto a la última vez, unos datos que contrastan con el resto de las mediciones. El grupo muscular de los gemelos también ha aumentado considerablemente con respecto a la última recogida de datos, donde los valores oscilan entre 1 y 1,5 kg de aumento.

La última recogida de datos se realizó pasados los 3 meses de la valoración inicial, momento en el cual se acabó el tratamiento. Los cambios con respecto a la valoración inicial son de entre 6,5 y 7 kg de fuerza para los cuádriceps. Por otro lado, la evolución de los isquiotibiales se puede destacar gracias a un aumento de más de 7 kg en ambas piernas. Por último, los gemelos de ambas piernas sufrieron un aumento de entre 4,5 y 5 kg en ambas piernas.

ESTADO DE LA CICATRIZ:

El seguimiento del estado de la cicatriz se realizó de la misma manera que el balance muscular. Los resultados obtenidos tras los 20 primeros días de tratamiento, donde se destacan el paso de la flexibilidad de 2 puntos en la valoración inicial a 1.

A los dos meses de empezar el tratamiento se revaloró el estado de la cicatriz. Se puede observar como la pigmentación pasó de ser una hipopigmentación a una hiperpigmentación debido a la regeneración de los tejidos y el aumento del flujo sanguíneo en la zona. En cuanto a la vascularidad, la pierna izquierda sufrió un cambio de una vascularidad morada a roja.

A los 3 meses, momento en el cual se acabó el tratamiento, se realizó otra revaloración del estado de la cicatriz. Los resultados mostraron una normalización de la cicatriz en ambas piernas, salvo la vascularidad de la pierna izquierda, la cual se vio un tanto rosada.

EVOLUCIÓN DEL DOLOR:

De manera paralela a las recogidas de datos de fuerza y del estado de la cicatriz se hizo un seguimiento de la evolución del dolor. El dolor en descarga en ambas extremidades resultó ser una sensación de molestia intensa los primeros dos meses por los valores que se obtuvieron, en torno a 3/4 en la escala EVA mientras que el último mes pasaron a ser una ligera molestia, con valores de 1/2 en la escala EVA.

En cuanto a la carga, los resultados que se obtuvieron indicaron que los 2 primeros meses del tratamiento la paciente tenía una tolerancia a la carga bastante baja, mientras que pasada esa barrera el dolor empezó a disminuir hasta llegar a una molestia al final del tratamiento.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos a lo largo de este estudio demuestran que tras la intervención fisioterápica mejoró la sintomatología del paciente en un rango de 5 puntos en la escala EVA en carga y la capacidad de producir fuerza en los músculos de ambas extremidades inferiores, destacando la rápida evolución de los isquiotibiales a partir de los 2 meses de tratamiento, justo después de dar el paso de ejercicio terapéutico pautado y controlado, al realizado de manera autónoma en el domicilio del paciente. Tras la intervención fisioterápica se ha observado una evolución del aspecto de la cicatriz postquirúrgica en 3 meses, donde se ha reducido la puntuación total a 0 en la pierna izquierda, y a 1 en la pierna derecha (una reducción de 8 puntos en total).

Para la realización de este estudio, se eligió la técnica de la dinamometría portátil para cuantificar la cantidad de fuerza muscular, ya que tiene un bajo coste y precio en comparación con los dinamómetros de laboratorio más sofisticados. A su vez, presentan una gran capacidad portátil y fácil colocación y acceso a diferentes grupos musculares del cuerpo¹⁶. Por otro lado, el uso de escalas de valoración muscular manuales demuestran una pérdida de objetividad y sensibilidad, las cuales no se ven afectadas por el uso de la dinamometría¹⁷. En la literatura existente, se habla de otros métodos manuales de valorar la fuerza muscular, como la escala Kendall o la escala Daniels, los cuales a pesar de su facilidad para realizarlas, han demostrado que presentan ciertas limitaciones a la hora de realizar la valoración ya que el resultado de esta puede variar en función de la capacidad del examinador para romper la contracción del músculo, es decir para vencer la fuerza muscular ejercida por el sujeto¹⁸. Además, se produce un efecto techo cuando varias personas alcanzan la puntuación más alta, es decir, cuando la tarea que se propone a los sujetos es tan sencilla que es imposible discriminar algún resultado entre ellos, y un efecto suelo cuando varias personas alcanzan la puntuación más baja, es decir, cuando la tarea que se propone a los sujetos es tan difícil que ninguno de ellos alcanza un mínimo suficientemente discriminable¹⁹.

El trabajo muscular de la paciente a la que se refiere este caso clínico estuvo basado principalmente en ejercicios activos libres y resistidos en cadena cinética abierta, además de isométricos, con una progresión y dificultades acordes a la evolución de la paciente con el paso del tiempo. Este trabajo muscular se realizó a través de una herramienta como es el ejercicio terapéutico, el cual ha demostrado ser una de las terapias más importantes en los tratamientos no farmacológicos²⁰. Además, según Chen et al.²⁰, es un método de bajo costo y seguro. El ejercicio terapéutico como herramienta para el trabajo muscular es una modalidad conveniente y eficiente en el tiempo, que puede ser realizado en el domicilio, sin la supervisión de un profesional sanitario²⁰. Los resultados de nuestro estudio muestran una mejora del control neuromuscular y de la fuerza de las 3 cadenas musculares de la extremidad inferior evaluadas, efectos que también se observan en el estudio de Chen et al., donde se analizaron los resultados de un programa de ejercicio terapéutico presencial y telefónico a 171 pacientes ancianos (60 años o más) con artrosis de rodilla situados en dos grupos: intervención y control, y Sherrington et al.²¹ donde se evaluó la eficacia de un programa de ejercicios domiciliarios, en ocasiones supervisados por un fisioterapeuta, a un grupo de 350 pacientes mayores de 60 años. En ambos estudios se obtuvieron resultados positivos en la mejora de la fuerza muscular, estado de la cicatriz y mejora del dolor. No obstante, la falta de bibliografía en este ámbito hace que la comparación de los resultados obtenidos en el presente estudio sea una tarea difícil.

La presencia de tratamientos basados en la pauta de ejercicios domiciliarios en la literatura actual es amplia. En un estudio llevado a cabo por Ng et al.²² en 2021, donde se aplicó un programa de ejercicios domiciliarios de 16 semanas a 50 mujeres postmenopáusicas en riesgo de sufrir osteoporosis (precedente en muchos casos a las fracturas), se demostró que las 16 semanas del ejercicio domiciliario fueron seguras, fiables y efectivas en la conservación de la microarquitectura del hueso y en la función física. La adherencia a este estudio fue del 85,4%, porcentaje elevado que se puede atribuir a la sencillez y repetibilidad de los ejercicios. De igual manera, los resultados del presente caso clínico demuestran una adherencia al tratamiento por parte del paciente y numerosas mejoras, tanto en el estado de la cicatriz como el estado del hueso, este último estudiado de manera indirecta a través de la función muscular.

Por otro lado, el ejercicio físico, ya sea domiciliario o en centro sanitario, ha demostrado tener muchos beneficios, entre ellos encontramos la mejora de la densidad mineral del hueso, el balance articular y muscular y la ganancia de fuerza generalizada en toda la extremidad inferior. Además, tras una fractura la mayor parte de la rehabilitación ambulatoria, la recuperación de las actividades de la vida diaria y la fuerza muscular se dan durante los 6 primeros meses tras la fractura. Según el presente estudio y según los resultados obtenidos en el estudio de Mangione et al.²³, el cual se trata de un protocolo de ejercicio domiciliario de 10 semanas tras la lesión en 26 pacientes con fracturas en la extremidad inferior, se demostró que los efectos del programa establecido se consiguieron, sobre todo en cuanto a fuerza muscular y funcionalidad a la hora de realizar actividades de la vida diaria u ocio. Además, se observó que los efectos se mantuvieron al menos 3 meses más una vez acabado el protocolo de intervención. De igual manera en el presente estudio se encontró una limitación principal: la imposibilidad de determinar el mantenimiento o pérdida de los resultados a largo plazo, por lo que habría sido interesante realizar una valoración post-tratamiento en el transcurso del tiempo para analizar los efectos y poder documentar el caso con el fin de aportar evidencia a la literatura existente.

La actividad física y el ejercicio terapéutico tienen efectos que previenen el deterioro postfractura del hueso²⁴. Sin embargo, en la literatura existente la mayoría de los estudios se llevan a cabo en poblaciones sanas y sin tener en cuenta la edad, el estado del sistema musculoesquelético, o el estado general de salud del paciente, aspectos fundamentales a la hora de la prescripción de ejercicio físico²⁴. De esta manera Suominen et al.²⁴, confirmaron la teoría de que el ejercicio terapéutico aplicado en poblaciones sanas es efectivo, pero que sin embargo, este mismo aplicado de la misma forma en una población con ciertas limitaciones funcionales no lo es. Los resultados de su estudio, un protocolo de ejercicio domiciliario de 1 año sobre 81 personas mayores de 60 años que habían sufrido una fractura de cadera, determinaron que los efectos del programa no habían producido mejoras en el estado funcional de los pacientes debido a la falta de fuerza muscular y la rápida fatiga además de la edad. En conclusión, la edad o el estado funcional del paciente son claros determinantes a la hora de prescribir ejercicio terapéutico efectivo.

En el presente caso, a lo largo del tratamiento, se pudieron observar notables mejoras en la ganancia de fuerza de varios músculos, pero sobre todo en los isquiotibiales. En la literatura actual, la pérdida de fuerza muscular de los isquiotibiales junto con el dolor de rodilla son los dos síntomas más evidentes tras una intervención quirúrgica en una fractura diafisaria de tibia²⁵. En un estudio de Vaisto et al.²⁵, donde se aplicó un programa de rehabilitación a un grupo de 40 pacientes divididos en grupo control y grupo intervención en 2004, se demostró que hubo una ganancia de fuerza estadísticamente significativa en los músculos flexores de rodilla (isquiotibiales) aunque no tan notable en los extensores de rodilla (cuádriceps). Además, con nuestro estudio, la evolución de los isquiotibiales alrededor de 2 semanas después del inicio del tratamiento apenas se ve modificada por aumentos en la fuerza muscular en el presente estudio, datos que también se muestran en el estudio de Vaisto et al.²⁵.

De igual manera Vaisto et al.²⁶ en 2007 retomaron su estudio y realizaron una valoración de 28 de los 40 sujetos que incluyeron en el estudio previo de 2004 a los 8 años. Los 28 sujetos objeto de estudio se dividieron en 3 grupos: dolor desde la operación, dolor al principio que luego desaparece y no dolor en los 8 años. De esta manera, se introduce la variable del dolor, la cual puede llegar a ser muy influyente en los resultados de fuerza en el muslo. El dolor tras una intervención quirúrgica de un clavo intramedular en la tibia es una variable de causa desconocida, aunque se cree que multifactorial, con causas provenientes de la cirugía tales como el estado previo del tendón rotuliano, lugar exacto de la incisión, compromiso de la grasa de Hoffa, compromiso de las estructuras intraarticulares, prominencia o diámetro del clavo y posible atrofia de la musculatura del muslo. En el primer grupo se demostró que la fuerza de flexión de la rodilla en la extremidad operada había llegado a ser igual o incluso mejor que la pierna no intervenida. En el grupo intermedio (dolor inicial que desaparece) se demostró que la fuerza muscular llegó a ser igual o mejor en la pierna operada que en la pierna no operada. Sin embargo, en el tercer grupo, se demostró que la debilidad en la fuerza muscular de la pierna operada con respecto a la no operada aumentó de un 2 a un 9% a lo largo de los 8 años. Extrapolando los resultados al estudio realizado, en el que se observó una disminución del dolor a los 3 meses de tratamiento y una ganancia de fuerza muscular sobre todo en los músculos isquiotibiales, de tal manera que la situación de la paciente se asemeja al grupo intermedio del estudio de Vaisto et al.²⁶ sin llegar a incluirse debido a las limitaciones que presenta, la afectación bilateral y por lo tanto imposibilidad de comparar con el miembro no afecto, al mismo tiempo que la falta de seguimiento a lo largo del tiempo.

A lo largo de esta discusión se ha establecido un análisis de resultados en base a un tratamiento quirúrgico determinado, la aplicación de un clavo intramedular a lo largo del hueso de la tibia. En cuanto a la rehabilitación, numerosos estudios han demostrado gracias a los resultados obtenidos que un programa de ejercicios ya sea presencial o domiciliario es efectivo a la hora de recuperar la fuerza muscular, mejorar la funcionalidad y disminuir el dolor^24,26. Sin embargo, surgen varias dudas acerca de si el tratamiento quirúrgico elegido es el correcto. Según la revisión sistemática de Rupp et al.²⁹ sobre la epidemiología, los costes socioeconómicos y las opciones de tratamiento en fracturas diafisarias de hueso, se habla de 5 opciones a la hora de establecer un proceso quirúrgico. La primera de ellas se trata de una dinamización del clavo intramedular, es decir, favorecer el micro movimiento en el foco de fractura gracias a la posición del clavo ya que favorece el proceso de cicatrización. En segundo lugar, se habla de concepto de clavado de intercambio escariado, el cual consiste en la aplicación de un clavo intramedular de un milímetro más de grosor, colocado en el tejido interno del hueso mediante un proceso de ensanchamiento del tejido. Por otro lado, se habla de un injerto óseo a través de proteínas morfogenéticas óseas, las cuales se suelen extraer de zonas óseas como la cresta iliaca, zona distal del radio o de la propia tibia. El injerto de estas proteínas hace que se aceleren los procesos de regeneración ósea: osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción. De igual manera, se habla de la proliferación de células durante el proceso inflamatorio. Se trata de una forma similar a la anterior de favorecer la regeneración del hueso a través de estímulos que hagan llegar a las células osteoprogenitoras al foco de fractura de una manera más rápida y sencilla. Por último, se habla de la aplicación de fijadores externos a la hora de estabilizar el foco de fractura, por el contrario, estos requieren de una segunda intervención quirúrgica para retirarlos además de todas las limitaciones funcionales que originan. Siguiendo la línea planteada al inicio del párrafo, ante una lesión de fractura diafisaria de tibia, la opción del clavo intramedular es la que más evidencia científica presenta en cuanto al proceso quirúrgico, exceptuando el postoperatorio y la rehabilitación^9,12. Según el estudio de Vaisto et al.³⁰, ante la colocación del clavo se pueden realizar dos tipos de abordaje: suprapatelar e infrapatelar. En ambos estudios se analizaron los efectos de cada abordaje y se llegó a la conclusión que ambas técnicas de abordaje son válidas y facilitan la regeneración ósea. En el presente estudio, la aplicación de un clavo intramedular con abordaje infrapatelar demostró que la tolerancia a la carga y la regeneración ósea mejoraron en función de la presencia de dolor al final del tratamiento. Se puede observar un valor 3 en la escala EVA en la carga parcial en ambas extremidades al final del tratamiento, por lo que se puede asociar como una molestia o ausencia del dolor, en comparación con un valor 8 al inicio del tratamiento, presencia de gran dolor. De esta manera, se puede concluir que en cualquiera de las dos aplicaciones quirúrgicas el proceso de recuperación es muy favorable, además de la mejora en la fuerza muscular y manejo del dolor.

 

CONCLUSIÓN

Como conclusión, la finalidad de este estudio era realizar una intervención fisioterápica ante una lesión tan compleja como este caso. Los resultados obtenidos en el estudio indican que:

• Tras el tratamiento se ganó fuerza en toda la musculatura de la extremidad inferior.
• El tratamiento de la cicatriz a través de técnicas manuales mejoró el estado del tejido al mismo tiempo que previno la aparición de complicaciones posteriores.
• Tras el tratamiento planteado remitió el dolor tanto en carga como en descarga.

 

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