Enfermería

Litiasis biliar. Artículo monográfico

12 agosto 2024

AUTORES

Lidia Hernández Gil. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital de Barbastro. Huesca, España.
Rubén Garza Casado. Graduado en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Elena Loscertales Aineto. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Ignacio Ortillés Loras. Graduado en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Huesca.
Carla Jiménez Herrera. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Andrea Moya Moreno. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge. Huesca, España.

RESUMEN

La litiasis biliar está caracterizada por una inflamación de la vesícula biliar que es causada por la presencia de cálculos en su interior. Puede cursar con síntomas siendo el más común el cólico biliar.

Es una enfermedad con elevada morbimortalidad, pudiendo presentar diferentes complicaciones con más o menos gravedad.

Existen tres síndromes clínicos de la litiasis biliar que trataremos en este artículo: litiasis biliar asintomática, colecistitis aguda y coledocolitiasis, presentando cada uno un tratamiento diferente.

Por último detallamos un plan de cuidados para estos pacientes formulando los diagnósticos enfermeros que podríamos encontrar ante una persona que pasa por las diferentes etapas de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE

Colelitiasis, coledocolitiasis.

ABSTRACT

Gallstones are characterized by inflammation of the gallbladder that is caused by the presence of stones inside. It can cause symptoms, the most common being biliary colic.

It is a disease with high morbidity and mortality, and can present different complications with more or less severity.

There are three clinical syndromes of gallstones that we will discuss in this article: asymptomatic gallstones, acute cholecystitis and choledocholithiasis, each presenting a different treatment.

Finally, we detail a care plan for these patients, formulating the nursing diagnoses that we could find in a person who goes through the different stages of the disease.

KEY WORDS

Cholelithiasis, choledocholithiasis.

INTRODUCCIÓN

La colelitiasis o litiasis biliar es una enfermedad la cual se caracteriza por una inflamación de la vesícula biliar por presentar cálculos en ella, causando dolor u otros síntomas o siendo asintomática durante años y pudiendo ser aguda y crónica. Una de las complicaciones que puede presentar es una colecistitis aguda^1,2.

Pueden diferenciarse dos tipos de litiasis, que presenten cálculos de colesterol o cálculos pigmentados, los primeros representan mayor porcentaje (75%) respecto a los cálculos pigmentados (25%)^2,3.

La colelitiasis cursa de forma asintomática en la mayoría de los pacientes, hasta que el cálculo se aloja en el conducto cístico y si la obstrucción que produce no se corrige, pueden producir cólicos biliares y colecistitis. Si dichos cálculos se encuentran en el colédoco se denomina coledocolitiasis^.En los casos de litiasis sintomática suele presentar síntomas muy característicos como dolor o cólico biliar, que se define como un dolor generalmente intenso, de minutos/horas de duración, localizado en epigastrio hipocondrio derecho y habitualmente acompañado de vómitos^1,3.

Existen importantes diferencias por edad y sexo, más prevalente en personas de más de 40 años y en todas las edades, pero sobre todo en poblaciones más jóvenes y es mucho más frecuente en mujeres que en varones. También es más frecuente en individuos de raza caucásica. Hispanos e indios nativos americanos, y es menos frecuente en afroamericanos, europeos del Este y japoneses⁴.

La ecografía es el procedimiento diagnóstico de elección con una sensibilidad y especificidad en torno al 95%, que alcanza casi el 100%. La microlitiasis por su pequeño tamaño es la de diagnóstico más difícil, siendo útil su diagnóstico mediante el sondaje duodenal. La colecistografía oral ha pasado a ser una técnica poco utilizada. La radiografía simple es capaz de demostrar cálculos calcificados en un 10- 15% de los casos³.

EPIDEMIOLOGÍA:

La litiasis biliar o colelitiasis es una de las enfermedades más frecuentes de la humanidad y es causa de una elevada morbimortalidad en todo el mundo. Alrededor de un 12% de la población adulta occidental mediterránea tiene litiasis biliar. Destacando mayor frecuencia en Estados Unidos y otros países desarrollados^2,3.

La litiasis biliar asintomática es un proceso benigno con una tasa anual de hacerse sintomática del 1-2%, una incidencia muy baja de complicaciones y una nula mortalidad³.

Su prevalencia es mayor en la mujer (2:1), sobre todo en mujeres multíparas, que reciben terapia estrogénica o usan anticonceptivos orales. Además de su asociación con la obesidad, ingestión alta en la dieta de grasas, estilo de vida sedentario, tendencias familiares, diabetes mellitus, enteritis regional y discrasias sanguíneas^1,3,4.

La incidencia aumenta con la edad, estimando que una de cada tres personas mayores de 75 años presentan dichos cálculos^1,3,4.

Respecto a la colecistitis, se asocia a la litiasis biliar en el 95% de los pacientes, el 5% restante se desarrolla a consecuencia de sepsis, traumatismos o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)².

Se pueden diferenciar cálculos de colesterol y cálculos pigmentados^1,3:

Los cálculos de colesterol representan más del 75% de los cálculos en los países occidentales (y sobre todo en Estados Unidos). Suelen ser únicos y grandes, aunque también hay múltiples y los más comunes son mixtos (colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas, carbonatos y fosfatos).
La litiasis pigmentaria representa un 25% restante. Estos últimos son muy frecuentes en Oriente, pero poco en Occidente. Tienden a desarrollarse cuando la bilirrubina y calcio ionizado superan sus niveles de solubilidad y empiezan a precipitar, pueden ser cálculos negros u ocres.

Los cálculos negros tienen origen vesical, se forman fundamentalmente por una secreción biliar aumentada de bilirrubina no conjugada, se localizan en la vesícula, son pequeños y frecuentes en pacientes con cirrosis hepática, alcoholismo crónico y enfermedades hemolíticas. Están compuestos por bilirrubina cálcica, y en menor medida carbonatos, fosfatos y proteínas. Por otro lado, los cálculos ocres se pueden localizar además en la vía biliar y se originan habitualmente como resultado de una infección biliar^1,2,3.

FISIOPATOLOGÍA:

La bilis se compone principalmente de agua y tres sustancias sólidas: colesterol, sales biliares y fosfolípidos (lecitina). El colesterol es insoluble en agua, pero se hace soluble en la bilis por su asociación molecular con los otros dos componentes. Cuando hay un desequilibrio entre estos tres componentes, se desarrollan cálculos biliares, ya que la proporción de sales biliares y fosfolípidos es insuficiente para solubilizar el colesterol, es entonces cuando la bilis se sobresatura y puede precipitar (hay mayor volumen de colesterol que de sales biliares). Esa precipitación no es el elemento determinante para la formación de cálculos, sino el exceso de factores pronucleadores (que favorecen la precipitación) o insuficiencia de antinucleadores (que inhiben la precipitación) y también la estasis biliar puede contribuir a la formación de cálculos².

La colelitiasis se desarrolla cuando uno o más cálculos se atascan en el conducto cístico, esta obstrucción de la vesícula provoca un cólico hepático y una respuesta inflamatoria de la vesícula. La mayoría de las veces se desatasca el cálculo y esa obstrucción queda resuelta, pasan por las vías biliares al intestino y se eliminan por las heces, o permanecen en la vesícula. Pero si ese cálculo produce una obstrucción que no revierte, aparecen cambios estructurales como inflamación y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar^1,2.

Si el edema se prolonga en el tiempo, las paredes presentan fibrosis y tejido cicatricial, produciendo una presión constante de la bilis llegando a irritar la mucosa (esto suele pasar en pacientes con colecistitis crónica y el tratamiento indicado es la colecistectomía). Se puede complicar con una alteración de la circulación junto con la vesícula edematosa, llegando a ocasionar isquemia por presión y necrosis, y como consecuencia gangrena y perforación^1,2.

Los factores desencadenantes de la formación de cálculos son alteraciones metabólicas, estasis biliares, obstrucción e infección¹.

La mayoría de los pacientes con colelitiasis no tiene síntomas y generalmente no está indicado su tratamiento en estos casos. En el paciente sintomático puede manifestarse como: un cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis o pancreatitis aguda. Y los signos y síntomas generales y comunes son sensibilidad a la presión en el cuadrante superior derecho, anorexia, náuseas y vómitos. El dolor puede ser tanto generalizado como localizado en la región epigástrica, además se puede irradiar a lo largo del reborde costal hacia la espalda o ángulo inferior de la escápula. También suele presentar dispepsia y pirosis. Si los signos y síntomas empeoran o hay signos de perforación inminente (o ya establecida), está indicada la operación de urgencia^2,3,4.

A pesar de que la mayoría de los casos cursa con un proceso inflamatorio, puede existir la posibilidad de desarrollarse por una invasión bacteriana en cuyo caso los microorganismos invasores proceden de la flora intestinal normal del paciente².

Cuando la litiasis biliar obstruye el conducto colédoco se denomina coledocolitiasis y se manifiesta por un cólico hepático e ictericia. Si no se resuelve la obstrucción está indicada la intervención quirúrgica².

Por lo tanto, como complicaciones se pueden encontrar²:

Empiema de la vesícula biliar por invasión bacteriana de la bilis.
Gangrena de la vesícula biliar.
Perforación en la cavidad peritoneal.
Fístula colecistoentérica (causada por perforación en un órgano adyacente como duodeno o colón).
Íleones biliar (cálculos grandes que erosionan el duodeno y entran en él, causando una obstrucción intermitente).

FACTORES DE RIESGO:

Existen diferentes fármacos que favorecen la formación la aparición de la litiasis biliar^2,4_:

Edad: Por encima de los 40 es frecuente y en personas menores de esa edad es rara.
Sexo: son más frecuentes en mujeres y la diferencia es llamativa a edades más jóvenes, relacionado con embarazo, paridad y tto con anticonceptivos.
Embarazo: Los cálculos biliares son especialmente prevalentes en mujeres multíparas. Parece que es debido a los cambios fisiológicos que se producen como consecuencia de los cambios hormonales y que conducen a una sobresaturación biliar del colesterol y también a una hipomotilidad de la vesícula.
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutoria en la menopausia: en las mujeres postmenopáusicas que reciben tratamiento con estrógenos hay mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares y que sean sintomáticos. Con anticonceptivos orales también se ha demostrado el aumento de riesgo, sobre todo en mujeres por debajo de los 40 años.
Factores genéticos: tener familiares en primer grado con colelitiasis tienen mayores riesgos.
Obesidad: más importante en mujeres. Es el principal factor de riesgo y se debe a un aumento en la síntesis y en la secreción de colesterol en la bilis, dando lugar a la sobresaturación de la bilis por colesterol.
Pérdida rápida de peso: se observa en el 35% de los pacientes a los que se les realiza cirugía gástrica para tto de la obesidad y también en pacientes con dietas hipocalóricas ya que favorece un aumento de la mucina y del calcio que promueve la nucleación del colesterol y la posterior formación de los cálculos.
Diabetes mellitus: debido a la hipertrigliceridemia y a la existencia de neuropatía autonómica que conlleve una hipomotilidad de la vesícula biliar.
Cirrosis: debido a una disminución de síntesis y transporte de sales biliares, a los altos niveles de estrógenos y probablemente a un empeoramiento de la contracción de la vesícula biliar.
Enfermedad o resección ileal: debido a la malabsorción de ácidos biliares, disminuye la reserva de estos y, por lo tanto, su secreción biliar dando lugar a cálculos de colesterol.
Enfermedades hepáticas: si existe cualquier hepatopatía previa, el proceso se verá afectado, será más difícil la formación de la bilis, la solubilización, y, por lo tanto, existirá más riesgo de que se formen cálculos biliares.
Enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedad de Crohn: Determinan un alto riesgo debido a la malabsorción de sales biliares, que excede la capacidad de respuesta de la síntesis hepática, con reducción de su secreción, condicionado una bilis sobresaturada.
Nutrición parenteral total: formación aumentada de barro biliar.

Existen también algunos factores protectores como ejercicio físico, ácido ascórbico (en mujeres, ya que se relaciona con el catabolismo del colesterol) y café (en hombres)⁴.

SÍNDROMES CLÍNICOS DE LA LITIASIS BILIAR:

LITIASIS BILIAR ASINTOMÁTICA O SILENTE:

Generalmente, la colelitiasis cursa de forma asintomática hasta que un cálculo se aloja en el conducto cístico. Si la obstrucción no se corrige, pueden producir cólicos biliares y colecistitis^.El diagnóstico se suele realizar mediante una ecografía donde se busca otro tipo de afección abdominal, o por palpación en el hipocondrio derecho, mostrando una ligera hipersensibilidad en dicha zona¹.

En ocasiones, se puede necesitar el uso de litotricia por onda de choque o tto farmacológicos (el ácido quenodesoxicólico o el ácido urodesomicolico)^1,3.

Pero existen varias excepciones en las que es necesaria la colecistectomía, como método profiláctico¹:

Pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula (existencia de pólipos vesiculares o cálculo mayor de 3 cm).
Pacientes con mayor riesgo a desarrollar síntomas futuramente, como la anemia drepanocítica.
Pacientes a los que se le realizó una cirugía abdominal por otro motivo (cirugía bariátrica o trasplante cardiaco).

COLECISTITIS AGUDA:

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar y puede ser aguda o crónica. Este trastorno se asocia en el 95% de los pacientes a la litiasis biliar (colelitiasis) y el otro 5% lo desarrolla a partir de traumatismos, sepsis o SIDA. También puede ser el resultado de estasis, infección bacteriana o isquemia de la vesícula biliar^1,2.

Se desarrolla colecistitis cuando uno o más cálculos se atascan en el conducto cístico; la obstrucción de la vesícula causa cólico hepático y una respuesta inflamatoria de la vesícula. Además, episodios repetidos de colecistitis pueden dar origen a una vesícula fibrótica funcional (estando indicada entonces la colecistectomía)².

Los signos y síntomas más comunes son el dolor y sensibilidad a la presión en la parte del cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos, dispepsia y pirosis. La gravedad y la intensidad de estos síntomas dependen de la duración de la inflamación. En esta patología podemos encontrar el signo de Murphy positivo que se basa en el dolor y el posterior cese de la respiración que siente el paciente cuando se le realiza una palpación o comprensión por debajo del reborde costal derecho².

La prueba diagnóstica diferencial en la mayoría de los casos es la ecografía abdominal. En cuanto al tratamiento, precisa ingreso hospitalario, reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia y antibioterapia³

COLEDOCOLITIASIS:

Es el término utilizado para describir la presencia de cálculos biliares en el colédoco que pueden obstruir total o parcialmente el conducto. Dicho cálculo puede estar formado de pigmentos biliares o de sales de calcio y colesterol¹.

La ecografía de vesícula y vías biliares es el examen primordial para el diagnóstico, aunque también son necesarios exámenes de laboratorio. Si existiesen alteraciones será imprescindible la práctica preparatoria de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica¹.

Si esta obstrucción es leve pueden no aparecer síntomas, aunque es habitual que se manifieste con cólico hepático. Consiste en un dolor en el cuadrante superior derecho que irradia a la espalda o al ángulo inferior de la escápula, que va en aumento gradualmente de 15 minutos a 1 hora².

La obstrucción persistente del colédoco produce resultados anormales de las pruebas de función hepática y generalmente está indicada la intervención quirúrgica (colecistectomía). Además, podría cursar con infección bacteriana de la bilis (manifestándose con malestar general, fiebre, escalofríos…), para lo que estaría indicada la administración de antibióticos previos a la extirpación quirúrgica².

CIRUGÍA DE VESÍCULA Y VÍAS BILIARES:

La colecistectomía es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar y se realiza en pacientes con cálculos biliares (litiasis biliar) y en casos de vesícula infectada o no funcionante².

Puede ser preferible al tratamiento farmacológico en la litiasis biliar, ya que al extirpar el lugar donde se origina la enfermedad evita las recidivas².

La colecistectomía tiene un impacto mínimo en la capacidad del individuo para digerir y absorber grasas, ya que el hígado sigue produciendo bilis y liberándola al intestino delgado².

COLECISTECTOMÍA ABIERTA^1,2:

Hasta hace poco tiempo, la colecistectomía siempre había requerido una intervención abdominal abierta. Consiste en abrir el abdomen a través de una incisión en la línea media o la región costal derecha; se identifican y examinan la vesícula, los conductos cístico y colédoco, y las estructuras vasculares correspondientes. Se lleva a cabo con anestesia general.

Tras separar el hígado para exponer la vesícula biliar, se cortan y ligan los vasos y el conducto que están conectados a este órgano para extirparlo. Puede necesitar un sistema cerrado de drenaje de la sangre, suero y bilis desde el lecho vesicular. El drenado se saca al exterior a través de una incisión diferente alejada de la incisión principal.

Si se sospecha la presión de cálculos en el colédoco debe realizarse una colangiografía intraoperatoria (se introduce un catéter pequeño a través del conducto cístico y se inyecta el contraste radiopaco). Si se visualizan cálculos en el colédoco, se procede a dejar un drenaje de Kher o en T para evitar la peritonitis por bilis.

COLECISTECTOMÍA ENDOSCÓPICA^1,2:

Recientemente, ha sido introducida la colecistectomía endoscópica como alternativa a la abdominal abierta.

Para realizar esta cirugía es necesario que el estómago esté completamente vacío y ser sometido a anestesia general.

Con esta técnica, se hacen cuatro pequeñas incisiones en la pared abdominal y se introducen unos instrumentos especiales a través de ellas con los que se reseca y extirpa la vesícula biliar mediante electro cauterización con láser. Los pacientes programados para una intervención endoscópica deben dar también su consentimiento para una cirugía abierta por si fuera necesario.

Las posibles complicaciones son: infección o sangrado, retención de orina, flebitis, fístula biliar, pancreatitis.

Aunque es más costosa, las complicaciones quirúrgicas son menores, la recuperación postoperatoria es más rápida y el resultado estético es mejor que con la colecistectomía convencional.

A pesar de sus ventajas, puede no ser aconsejable bajo ciertas circunstancias como son: múltiples operaciones de abdomen, enfermedades cardiacas o pulmonares importantes e inflamación muy evolucionada en la zona de la vesícula biliar. En estos casos sería necesaria una cirugía abierta.

DX DE ENFERMERÍA, PC Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON CIRUGÍA DE VESÍCULA Y VÍAS BILIARES^5,6:

PROCESO PATOLÓGICO (Diagnósticos de enfermería):

[00132] Dolor agudo r/c proceso inflamatorio, espasmos, náuseas y prurito (Ff) m/p muecas y expresión facial de dolor.

Objetivos:

Objetivo final: El paciente en el momento del alta expresará desaparición del dolor.
Objetivo específico: En el periodo de una semana, el paciente será capaz de identificar los factores desencadenantes, concurrentes y agravantes del dolor.

Resultados NOC:

[1605] Control del dolor. Indicadores:

[160511] Refiere dolor controlado. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.
[160507] Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.

[1843] Conocimiento: manejo del dolor.

Indicadores:

Estrategias para controlar el dolor. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento; 5: Conocimiento extenso.

Intervenciones NIC:

[2300] Administración de medicación Actividades:

Seguir las 5 reglas de la administración correcta de medicación.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.

[5616] Enseñanza: medicamentos prescritos Actividades:

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
Revisar y reconocer el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosificación e infra dosificación.

[00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c vómitos (Ff).

Objetivos:

Objetivo final: El paciente mantendrá una hidratación adecuada durante el proceso de su patología.
Objetivo específico: El paciente en el período de una semana verbalizará la forma de eliminar o reducir los factores causales modificables con respecto al volumen de líquidos.

Resultados NOC:

[1015] Función gastrointestinal Indicadores

[101533] Vómitos. Escala 14 → 1: Grave; 5: Ninguno.
[101515] Hipersensibilidad abdominal. Escala 14 → 1: Grave; 5: Ninguno.

Intervenciones NIC:

[6650] Vigilancia. Actividades:

Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico.
Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en el estado del paciente.
Comprobar la función gastrointestinal.
Ponerse en contacto con el médico si procede.

[1570] Manejo del vómito. Actividades:

Medir o estimar el volumen de la emesis.
Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que sea posible.
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante 30 minutos o se han producido vómitos.

[00078] Gestión ineficaz de la salud r/c escasos conocimientos acerca del proceso patológico (Fp, C) m/p verbalización de tener dificultades para el manejo de la enfermedad.

Objetivos:

Objetivo final: el paciente al momento del alta demostrará que ha integrado en su vida diaria el plan terapéutico prescrito
Objetivo específico:
- El paciente verbalizará qué habilidades son las requeridas para el autocuidado en el periodo de 10 días.
- El paciente integrará en su vida cotidiana el régimen terapéutico prescrito hasta la próxima visita.

Resultados NOC:

[1844] Conocimiento: manejo de la enfermedad aguda.

Indicadores:

[184402] Curso habitual de la enfermedad. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento; 5: Conocimiento extenso.
[184406] Estrategias para prevenir complicaciones. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento; 5: Conocimiento extenso.

Intervenciones NIC:

[4410] Establecimiento de objetivos comunes.

Actividades:

Animar al paciente a identificar sus propios puntos fuertes y habilidades.
Construir y utilizar una escala de consecución de objetivos.
Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
Establecer los objetivos en términos positivos.
Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos.
Ayudar al paciente a fijar límites temporales y realistas.

PROCESO QUIRÚRGICO (DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA):

[00108] Déficit de autocuidado: uso del inodoro, baño e higiene r/c proceso quirúrgico (Ff) m/p sentarse correctamente en el inodoro, manipular la ropa y realizar la higiene personal adecuada.

Objetivos:

Objetivo final: La persona aumentará sus habilidades para la realización de las actividades del autocuidado de manera autónoma, durante su ingreso.
Objetivo específico:
- El paciente, en el período de 4 días, identificará los recursos con que cuenta para compensar, reducir o superar la dificultad que presenta.
- El paciente razonará, de aquí a una semana, los beneficios que se derivan de mantener o aumentar su capacidad para llevar a cabo la higiene corporal.

Resultados NOC:

[0300] Autocuidados: actividades de la vida diaria.

Indicadores:

[30002] Se viste. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.
[30003] Uso del inodoro. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.
[30006] Higiene. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.

Intervenciones NIC:

[1801] Ayuda al autocuidado: baño/higiene.

Actividades:

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.
Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios a la cabecera del paciente en el baño.
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Fomentar su autonomía para realizar las actividades progresivamente.

[0044] Deterioro de la integridad tisular r/c proceso quirúrgico al que se somete (Ff) m/p lesión tisular en la zona abdominal.

Objetivos:

Objetivo final: La persona que está ingresada, en el momento del alta, habrá recuperado la integridad de los tejidos.
Objetivo específico: El paciente, así como su familia, en el período de 4 días, demostrarán la forma correcta de curar las lesiones y de instaurar medidas de protección en el entorno doméstico.

Resultados NOC:

[1102] Curación de la herida: por primera intención.

Indicadores:

[110201] Aproximación cutánea. Escala 09 → 1: Ninguno; 5: Extenso.
[110214] Formación de la cicatriz. Escala 09 → 1: Ninguno; 5: Extenso.
[110213] Aproximación de los bordes de la herida. Escala 09 → 1: Ninguno; 5: Extenso.

Intervenciones NIC:

[3440] Cuidados del sitio de incisión.

Actividades

Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.

Si es portador de drenaje en t de kher:

Mantener la permeabilidad del drenaje (sobre todo las 6 primeras horas), según el tipo de drenaje y las indicaciones del fabricante.
Mantener el recipiente de drenaje al nivel adecuado, alrededor de 600 ml/día.
Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir la libertad de movimiento, según corresponda.
Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, según corresponda.
Administrar cuidados de la piel y cambios del apósito en el sitio de inserción del tubo, según corresponda
Al cabo de 4 o 5 días se iniciará el pinzamiento intermitente del drenaje con la finalidad de comprobar la permeabilidad de las vías biliares. Para favorecer la digestión puede pinzarse una hora antes de la ingestión para permitirse el paso de bilis al duodeno, despinzándolo una hora después de la comida.

[00254] Riesgo de hipotermia perioperatoria r/c proceso quirúrgico al que se somete (Ff).

Objetivos:

Objetivo final: El paciente mantendrá la temperatura en sus valores normales durante la intervención.
Objetivo específico: El paciente comentará preferencias para no sufrir hipotermia (manta eléctrica, entre otras) antes de someterse a la intervención.

Resultados NOC:

[1923] Control del riesgo: hipotermia ..

Indicadores:

[192301] Identifica signos y síntomas de hipotermia. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.

Intervenciones NIC:

[3902] Regulación de la temperatura: Perioperatoria .

Actividades:

Precalentar al paciente con el dispositivo de calentamiento activo durante al menos 15 minutos antes del inicio de anestesia.
Identificar los factores de riesgo del paciente de experimentar anomalías de la temperatura corporal.
Minimizar la exposición de los pacientes durante la preparación y el procedimiento quirúrgico.

[00004] Riesgo de infección r/c vía intravenosa y herida quirúrgica (Ff).

Objetivos:

Objetivo final: El paciente, durante toda su estancia hospitalaria se mantendrá libre de infección.
Objetivo específico: En el período de una semana será capaz de identificar los signos y síntomas de infección, y actuar ante ellos.

Resultados NOC:

[1924] Control del riesgo: Proceso infeccioso .

Indicadores:

[192405] Identifica signos y síntomas de infección. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.

Intervenciones NIC:

[3590] Vigilancia de la piel. Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje de la piel y las mucosas.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro en la herida quirúrgica.

[00126] Conocimientos deficientes: proceso de la enfermedad/intervención quirúrgica (C) r/c desconocimiento m/p verbalización y expresión de miedo.

Objetivos:

Objetivos generales: El paciente adquirirá conocimientos y habilidades necesarios para manejar su situación de salud.
Objetivos específicos:
- El paciente especificará sus necesidades de aprendizaje en el periodo de 5 días.
- El paciente diseñará un plan para neutralizar o eliminar las interferencias o las dificultades en su aprendizaje, así como evaluará su utilidad en el manejo de los cuidados de salud en el periodo de una semana.
- El paciente aumentará su capacidad para realizar las técnicas o habilidades requeridas en el periodo de 15 días.

Resultados NOC:

[1803] Conocimientos: proceso de enfermedad.

Indicadores:

[2180302] Características de la enfermedad. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento; 5: Conocimiento extenso.
[180304] Factores de riesgo. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento; 5: Conocimiento extenso.
[180309] Complicaciones potenciales de la enfermedad. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento; 5: Conocimiento extenso.

Intervenciones NIC:

[5602] Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
Describir el proceso de la enfermedad, según corresponda.
Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN:

Dolor secundario a intervención quirúrgica.

Objetivo: prevención y detección de signos y síntomas propios del dolor postquirúrgico.

Resultados NOC:

[2102] Nivel del dolor.

Indicadores:

[210208] Inquietud (escala 14, 1 grave a 5 ninguno).
[210210] Frecuencia respiratoria (escala 02, 1 desviación grave del rango normal a 5 sin desviación del rango normal).
[210214] Sudoración (escala 02, 1 desviación grave del rango normal a 5 sin desviación del rango normal).
[210222] Agitación (escala 14, 1 grave a 5 ninguno).

Intervenciones NIC.

[1400] Manejo del dolor. Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente, en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (escala EVA).
Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).

COMPLICACIÓN POTENCIAL:

Retención urinaria secundaria a anestesia.

Objetivos: detectar precozmente signos y síntomas propios de la retención urinaria y prevenir su aparición.

Resultados NOC:

[0503] Eliminación urinaria. Indicadores

[50301] Patrón de eliminación. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.
[50307] Ingesta de líquidos. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.

[2301] Respuesta a la medicación.

Indicadores

[230106] Efectos adversos. Escala 14 → 1. Grave; 5. Ninguno.
[230101] Efectos terapéuticos esperados presentes. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.

Intervenciones NIC:

[6650] Vigilancia. Actividades:

Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
Determina la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta inmediata (signos vitales, variaciones en la FC, TA, disnea, baja SatO2 aun aumentando su aporte, alteraciones en nivel de consciencia, dolor en tórax, cambios del estado mental, sensación de que “algo va mal”).
Vigilar el patrón de eliminación, según corresponda.
Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro.

Infección secundaria a herida quirúrgica.

Objetivo: detectar precozmente signos y síntomas propios de la infección de la herida quirúrgica y prevenir su aparición.

Resultados NOC:

[1102] Curación de la herida: por primera intención

Indicadores:

[110201] Aproximación cutánea. Escala 09 → 1: Ninguno; 5: Extenso
[110210] Aumento de la temperatura cutánea. Escala 23B → 1: Extenso; 5: Ninguno.
[110211] Olor de la herida. Escala 23B → 1: Extenso; 5: Ninguno.
[110213] Aproximación de los bordes de la herida. Escala 09 → 1: Ninguno; 5:

Extenso

[110202] Supuración purulenta. Escala 23B → 1: Extenso; 5: Ninguno.

Intervenciones NIC:

[3440] Cuidados del sitio de incisión .

Actividades

Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.

[2080] Manejo de líquidos/electrolitos.

Actividades:

Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.

[6550] Protección contra las infecciones.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe informar de ellos al profesional sanitario.
Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica.

Hemorragia secundaria a intervención quirúrgica.

Objetivo: detectar precozmente signos y síntomas propios de la hemorragia postquirúrgica y prevenir su aparición.

Resultados NOC:

[2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

Indicadores:

[230504] Presión del pulso. Escala 02 → 1: Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.
[230503] Presión arterial diastólica. Escala 02 → 1: Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.
[230502] Presión arterial sistólica. Escala 02 → 1: Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.

Intervenciones NIC:

[4010] Prevención de hemorragias.

Actividades

Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia en la herida quirúrgica.
Vigilancia de constantes vitales del paciente en busca de signos y síntomas de hemorragia o perforación.
Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
Instruir al paciente y/o familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al personal de enfermería).

Atelectasia y/o neumonía secundaria a la intervención quirúrgica.

Objetivo: detectar precozmente signos y síntomas relacionados con la atelectasia y/o neumonía y prevenir su aparición.

Resultados NOC:

[2304] Recuperación quirúrgica: convalecencia.

Indicadores:

[230403] Estabilidad hemodinámica. Escala 02 → 1: Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.
[230404] Temperatura corporal. Escala 02 → 1: Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.
[230405] Frecuencia del pulso radial. Escala 02 → 1: Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.

[0403] Estado respiratorio: Ventilación.

Indicadores:

[40301] Frecuencia respiratoria. Escala 02 → 1 Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.
[40303] Profundidad de la respiración. Escala 02 → 1 Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.
[40309] Utilización de los músculos accesorios. Escala 14 → 1: Grave; 5: Ninguno.
[40313] Disnea de reposo. Escala 14 → 1: Grave; 5: Ninguno.
[40334] Atelectasias. Escala 14 → 1: Grave; 5: Ninguno.

Intervenciones NIC:

[3140] Manejo de la vía aérea Actividades:

Enseñar al paciente a efectuar respiraciones profundas cada hora, así como ejercicios de tos efectiva para la ventilación completa de los pulmones y evitar atelectasia.
La ambulación temprana evita las complicaciones pulmonares y otras como la tromboflebitis.

[3350] Monitorización respiratoria Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico.
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran y empeoran.

Trombosis venosa secundaria a inmovilización tras intervención quirúrgica.

Objetivo: detectar precozmente signos y síntomas propios de la trombosis venosa y prevenir su aparición.

Resultados NOC:

[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas,

Indicadores:

[20402] Estreñimiento. Escala 14 → 1: Grave; 5: Ninguno.
[20413] Tono muscular. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.
[20406] Íleo paralítico. Escala 14 → 1: Grave; 5: Ninguno.

Intervenciones NIC:

[04110] Precaución en el embolismo

[04104] Precauciones del embolismo periférico

Actividades:

Recomendar que se realice flexión y extensión de los pies y las piernas al menos 10 veces cada hora.
Ayudar al paciente con los ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, según corresponda.
Realizar cambios posturales del paciente cada 2 horas y recomendar una movilización o deambulación precoz, según la tolerancia.
Recomendar al paciente que deje de fumar.
Instruir al paciente para que tome la medicación anticoagulante a la misma hora todos los días y que no duplique la dosis el día siguiente si se ha olvidado de una dosis.

Íleo paralítico secundario a colecistectomía abierta.

Objetivo: detectar precozmente signos y síntomas propios del íleo paralítico y prevenir su aparición.

Resultados NOC:

[2304] Recuperación quirúrgica: Convalecencia .

Indicadores:

[230411] Evacuación intestinal. Escala 02 → 1 Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.
[230410] Ruidos intestinales. Escala 02 → 1 Desviación grave del rango normal; 5: Sin desviación del rango normal.

Intervenciones NIC:

[06650] Vigilancia. Actividades:

- Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
- Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la condición del paciente.
- Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta, según las normas del centro
- Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas, según corresponda.

Tromboembolismo pulmonar secundario a intervención quirúrgica.

Objetivo: detectar precozmente signos y síntomas propios del tromboembolismo pulmonar y prevenir su aparición.

Resultados NOC:

[3101] Autocontrol: tratamiento anticoagulante.

Indicadores:

- [310101] Busca información sobre la terapia anticoagulante. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.
- [310104] Utiliza la medición según prescripción. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.
- [310107] Obtiene las pruebas de laboratorio. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.

Intervención NIC:

[04106] Cuidados del embolismo: Pulmonar .

Actividades

- Elaborar una historia clínica detallada del paciente para planificar los cuidados preventivos actuales y futuros.
- Realizar una gasometría arterial, según esté indicado.
- Iniciar una pauta de trombo-profilaxis apropiada de inmediato, según la política y los protocolos del centro.
- Ayudar al paciente con los ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento, según corresponda.

Intolerancia a la dieta secundaria a intervención quirúrgica.

Objetivo: detectar precozmente intolerancias a la dieta relacionada con la intervención quirúrgica y prevenir su aparición.

Resultados NOC:

[1802] Conocimiento: dieta prescrita Indicadores:

- [180201] Dieta prescrita. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento; 5: Conocimiento extenso.
- [180204] Objetivos de la dieta. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento; 5: Conocimiento extenso.
- [180207] Alimentos que deben evitarse. Escala 20 → 1: Ningún conocimiento;5: Conocimiento extenso

Intervención NIC:

[01020] Etapas en la dieta. Actividades:

- Observar la tolerancia a la progresión de la dieta.
- Establecer una dieta absoluta, si es necesario.
- Observar el estado de alerta y la presencia de reflejo nauseoso, según corresponda.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA COMUNES A AMBOS PROCESOS:

[00092] Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama y debilidad generalizada (Ff) m/p debilidad y malestar de esfuerzo.

Objetivos:

Objetivo general: El paciente llevará a cabo las actividades de la vida diaria sin un esfuerzo excesivo ni cambios significativos en sus signos vitales.
Objetivos específicos:
- El paciente explicará las causas de la intolerancia a la actividad en el periodo de una semana.
- El paciente planificará aquellas formas alternativas que le permitan ahorrar energía para llevar a cabo las actividades diarias en el periodo de 15 días.
- El paciente practicará en la aplicación de los principios de la mecánica corporal, de los ejercicios de fortalecimiento muscular y de movilización de las extremidades o de las técnicas de control de pulso, reparación y presión arterial y respiración controlada en el periodo de 20 días

Resultados NOC:

[0005] Tolerancia de la actividad Indicadores:

[522] Facilidad para realizar actividades instrumentales de la vida diaria. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.
[518] Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Escala 01→ 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.
[510] Distancia de caminata. Escala 01 → 1: Gravemente comprometido; 5: No comprometido.

[0002] Conservación de la energía Indicadores:

[201] Equilibra actividad y descanso. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.
[203] Reconoce limitaciones de energía. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.
[212] Uso adecuado de la mecánica corporal. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.

Intervenciones NIC:

[0180] Manejo de la energía:

Actividades:

Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.
Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional

[5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades:

Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
Enseñar al paciente el uso de los analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere.
Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.

[00148] Temor r/c falta de conocimientos sobre la intervención (C) m/p verbalización.

Objetivos:

Objetivo general: El paciente mostrará una disminución de la respuesta emocional al temor en el periodo de una semana.
Objetivos específicos:
- El paciente pondrá en práctica las técnicas de relajación y los ejercicios de respiración profunda en un periodo de una semana.
- El paciente expresará la solventación de las dudas que tenía en un periodo de tres días.
- El paciente participará activamente en el plan de cuidados prescrito en el periodo de cinco días.

Resultados NOC:

[1404] Autocontrol del miedo. Indicadores:

[140405] Planea estrategias para superar las situaciones temibles. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.
[140406] Utiliza estrategias de superación efectivas. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.
[140420] Obtiene información para reducir el miedo. Escala 13 → 1: Nunca demostrado; 5: Siempre demostrado.

Intervenciones NIC:

[5610] Enseñanza: prequirúrgica.

Actividades:

Conocer las experiencias quirúrgicas previas del paciente, sus antecedentes, nivel cultural y el grado de conocimiento de la cirugía.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
Enseñar al paciente a utilizar técnicas de afrontamiento dirigidas a controlar los aspectos específicos de la experiencia (relajación), según corresponda.

[5880] Técnica de relajación. Actividades:

Transmitir al paciente garantía de su seguridad personal.
Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, según corresponda.
Sentarse y hablar con el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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Doughty DB, Broadwell Jackson D. Trastornos gastrointestinales. 1ª edición. Madrid, España: Mosby/Doyma; 1995.
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Pririz Campos R., Ramos M. Enfermeria Médico Quirurgica. 1º ed. Madrid, España: Difusión Avances de Enfermería; 2000.
Luis Rodrigo M.T., Los diagnósticos de enfermería: revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
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