Fascitis plantar. Efectividad de los diferentes tratamientos

AUTORES

1. Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Patricia Álvaro Verdejo. Diplomada en Fisioterapia. Hospital San Jorge de Huesca.
3. Jaime Delgado Lería. Graduado en Fisioterapia. Hospital Militar de Zaragoza.
4. Jorge Garate Cativiela. Graduado en Fisioterapia. Hospital San Jorge de Huesca.
5. Leticia Campo Falgueras. Diplomada en Fisioterapia. Hospital Sagrado Corazón de Jesús de Huesca.
6. Vanessa Martín Périz. Diplomada en Fisioterapia. Hospital de Jaca.

RESUMEN

El pie juega un papel fundamental en el control postural así como en el movimiento, en la locomoción; y se ha descrito que las patologías del pie tienen un importante efecto adverso en la calidad de vida de la persona^1,2.

La locomoción y otras actividades diarias de la persona dependen en gran medida del complejo articular del tobillo, que crea una conexión cinética que permite que la parte inferior de la pierna interactúe con el suelo^1,3.

Alrededor del 11-15 % de todos los problemas de los pies se deben en gran medida a la fascitis plantar, lo que provoca frecuentes molestias en los pies¹.

Se han publicado diversos estudios que analizan la efectividad de las diferentes intervenciones terapéuticas en la fascitis plantar. De sus conclusiones se puede extraer que la primera opción de tratamiento es el tratamiento conservador, dejando opciones como la infiltración y la cirugía para los casos más persistentes o aberrantes.

Cabe señalar que la mayoría de estudios hacen hincapié en la necesidad de realizar más estudios, donde haya tamaños muestrales más grandes y donde se estandaricen parámetros que permitan hacer comparaciones entre ellos.

PALABRAS CLAVE

Fascitis plantar, calcáneo, espolón calcáneo, tratamiento, ortesis del pie, tratamiento con ondas de choque extracorpóreas.

ABSTRACT

The foot plays a fundamental role in postural control as well as in movement and locomotion; and it has been described that foot pathologies have a significant adverse effect on the person’s quality of life^1,2.

A person’s locomotion and other daily activities depend largely on the ankle joint complex, which creates a kinetic connection that allows the lower leg to interact with the ground^1,3.

About 11-15% of all foot problems are largely due to plantar fasciitis, which causes frequent foot discomfort¹.

Various studies have been published that analyze the effectiveness of different therapeutic interventions in plantar fasciitis. From its conclusions it can be extracted that the first treatment option is conservative treatment, leaving options such as infiltration and surgery for the most persistent or aberrant cases.

It should be noted that most studies emphasize the need to carry out more studies, where there are larger sample sizes and where parameters are standardized that allow comparisons between them.

KEYWORDS

Fasciitis, plantar, calcaneus, heel spur, treatment, foot orthoses, extracorporeal shockwave therapy.

INTRODUCCIÓN

La fascitis plantar se caracteriza por un dolor localizado en la zona antero-interna del calcáneo que puede irradiarse hacia el borde interno del pie^4,5. Es la afección más frecuente de dolor no traumático en la zona de tobillo-pie en las personas adultas (en torno al 10% de la población^6,7). Se presenta más en mujeres entre los 40-70 años con comienzo progresivo y difuso en planta del pie o tobillo, que poco a poco se agudiza impidiendo la marcha^4,7. Para la mayoría de los pacientes es un proceso autolimitado, aunque de larga evolución⁸, que puede ser tratado de manera efectiva con tratamiento conservador, aunque en los casos más rebeldes hay estudios que sugieren otras intervenciones como la cirugía⁶. En un 80-90% de los casos, los síntomas desaparecen dentro de los 10 meses posteriores⁴.

Además, existen estudios que dicen que la fascitis plantar representa el 8% de las lesiones relacionadas con el running^9,10.

La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que proporciona un apoyo fundamental al arco longitudinal del pie⁴. La palabra “fascitis” sugiere que en este proceso haya inflamación de dicha fascia, pero hay estudios que revelan que existe más degeneración que inflamación^1,4,11,12.

ETIOLOGÍA

Aunque el origen de la fascitis plantar puede ser multifactorial, la etiología más común es el estrés biomecánico en la fascial plantar, en su unión en la tuberosidad calcánea¹¹.

Entre los factores de riesgo o predisponentes, encontramos tanto intrínsecos como extrínsecos.

Como causas intrínsecas aparecen: pie cavo o plano, pronación excesiva del pie, pérdida de elasticidad de la musculatura flexora plantar⁴; sobrepeso, rango de dorsiflexión de tobillo limitado¹²; patrones maladaptativos de marcha¹¹; lesiones del tendón de Aquiles⁷.

Entre las causas extrínsecas: calzado inadecuado, sobrecargas posturales y funcionales, marchas prolongadas por terrenos irregulares⁴.

Se ha visto que entre el 45 y el 85% de los pacientes con fascitis plantar presentaban espolón calcáneo¹².

CLÍNICA:

Los pacientes que sufren de fascitis plantar describen dolor en la fascia plantar proximal y alrededor de su unión en la tuberosidad calcánea. El dolor se agrava con la carga, así como con la marcha o carrera prolongada y cuando el paciente se pone de nuevo de pie después de un periodo de inactividad, como al levantarse de la cama por la mañana^8,9,12.

No suelen ser frecuentes las parestesias ni el dolor nocturno⁸. La sensación dolorosa a veces aparece al ponerse de puntillas o con la dorsiflexión pasiva forzada del antepié⁴.

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico se realiza a través de la clínica con una anamnesis y exploración física adecuada⁴. En la exploración física, el paciente nota dolor cuando se le palpa la región inferior del talón, la región anteromedial del calcáneo y/o a lo largo de la fascia plantar. El dolor aumenta con la dorsiflexión forzada, con la extensión de la rodilla al tensar la aponeurosis plantar y al caminar sobre las puntas de los pies⁸.

Las pruebas de imagen raramente son necesarias¹. Las radiografías simples del pie suelen ser poco útiles, ya que no existe una correlación clínico-radiológica: hasta el 15-20% de las personas con espolón calcáneo en una radiografía no tienen dolor plantar⁸.

Otras pruebas complementarias que se pueden realizar son la ecografía y la resonancia magnética, que pueden ser útiles para ver cambios en la fascia, pero que en realidad no son necesarias para efectuar un diagnóstico.

TRATAMIENTO:

Parece ser que cuanto antes se diagnostique la afección y se inicie el tratamiento, mayor es la probabilidad de éxito^8,13. Se cree que la velocidad de recuperación de la fascitis plantar aumenta con el inicio del tratamiento en las primeras 6 semanas de aparición de los síntomas⁴.

Una parte importante que los fisioterapeutas pueden hacer con sus pacientes, tiene que ver con la educación, con las medidas higiénicas. Se puede recomendar al paciente que haga reposo relativo evitando la sobrecarga y las actividades que agravan el dolor, que use zapatos de suela de goma almohadillada, que reduzca el peso corporal y que se aplique hielo tras el ejercicio. Sin embargo, no hay evidencia científica de todas estas medidas⁸. La educación como medida no ha sido específicamente evaluada como única intervención; pero los expertos son partidarios de realizarla y es valorada por los pacientes⁹.

El tratamiento de primera elección en la fascitis plantar es el tratamiento conservador, que incluye ortesis, vendajes, estiramientos, ultrasonidos, ondas de choque, iontoforesis, láser, electroterapia, magnetoterapia, punción seca y acupuntura. A menudo se combina con AINES e infiltraciones. No se suele realizar tratamiento quirúrgico, ya que no siempre tiene buenos resultados y existe recurrencia en el 30% de los casos⁴. Otros estudios dicen que se ha demostrado que el tratamiento conservador puede aliviar los síntomas en 12-18 meses y que la cirugía se puede considerar si el tratamiento conservador y las infiltraciones no son efectivas después de 6 meses⁷.

Los tratamientos mecánicos (ortesis, taping) son prometedores debido al bajo riesgo de complicaciones, buena accesibilidad y alta capacidad para aliviar la carga mecánica en la fascia durante las actividades de la vida diaria¹². Aunque es cierto que no en todos los estudios se usan el mismo tipo de ortesis, ni se usan como tratamiento único, sino que casi siempre se utilizan en combinación con otros. Hay estudios en los que los pacientes han utilizado taloneras, en otros, plantillas prefabricadas y en otros, plantillas a medida. Las prefabricadas se ha demostrado que son inefectivas^9,12.

Respecto a los estiramientos, se ha visto que es más eficaz el estiramiento de la fascia plantar que el del tendón de Aquiles^4,14.

Varios estudios han constatado efectos positivos del ultrasonido terapéutico en pacientes con fascitis plantar⁷. Por un lado, el ultrasonido tiene un efecto termodinámico causado por el aumento de temperatura que se produce en el tejido blando, lo que ayuda a la relajación de los músculos, a acortar el tiempo que tardan los músculos en contraerse y a aumentar la flexibilidad de las fibras de colágeno. Por otro lado, el ultrasonido tiene un efecto no térmico que mejora la permeabilidad celular y la circulación vascular y así proporciona un alivio del dolor, lo que puede usarse tanto en condiciones agudas como subagudas. Sin embargo, existen otros estudios que dicen que los ultrasonidos no son una buena elección para reducir la fascitis plantar⁶. De todas formas, el principal problema que encontramos para poder comparar datos, es la variabilidad en cuanto a dosis, modo de aplicación (continuo vs pulsado), intensidad, frecuencia y número de sesiones.

Algo parecido ocurre con la terapia de láser en cuanto a las limitaciones de los estudios. Aunque existen estudios que han encontrado que el láser reduce el dolor y la discapacidad en el tratamiento a corto y medio plazo¹⁵.

Las ondas de choque tienen una eficacia positiva en los resultados a corto, medio y largo plazo. Algunos estudios proponen usarlas en pacientes con síntomas persistentes^4,9. Pero hay otros estudios que dicen que, dada su probada eficacia, podrían elegirse como primera línea de tratamiento en pacientes con fascitis plantar¹⁰. De todas formas, son necesarios futuros estudios con muestras más grandes y con un protocolo estandarizado.

En lo que respecta a la magnetoterapia, hay estudios que han comparado dicha terapia con los ultrasonidos, no encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos⁴.

Sobre la punción seca, hay estudios que dicen que tiene un efecto positivo en el dolor y la función a corto plazo, y aunque no es un tratamiento de primera elección, sí podría ser considerado como complementario a otros tratamientos⁹.

Si hablamos de las infiltraciones con corticoesteroides, se ha visto que pueden acelerar el proceso de alivio del dolor gracias a su fuerte efecto antiinflamatorio, pero puede estar asociado a severas complicaciones (incluso la rotura de la fascia). El mecanismo de acción del corticoesteroide tiene que ver con la inhibición de fibroblastos. La toxina botulínica, que se inyecta en la fascia plantar y en el tríceps sural, puede reducir la tensión de la fascia y relajar los músculos. Y la infiltración de plasma rico en proteínas (PRP) estimula el natural proceso de cicatrización¹¹.

En resumen, podríamos decir que existen múltiples técnicas para el tratamiento de la fascitis plantar y que a menudo se usan de manera combinada. En la mayor parte de los casos se ha demostrado su efectividad, si bien es cierto que serían necesarios más estudios en donde se estudiarán de forma separada, y donde se estandarizaran los parámetros para poder hacer así una comparación adecuada entre las diferentes técnicas.

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