Efectividad de un programa de educación en neurociencia del dolor y ejercicio físico para pacientes con dolor lumbar persistente. Revisión sistemática.

AUTORES

1. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
2. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
3. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
4. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
5. Adrián Jaime Sánchez. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Salud. Huesca.

 

RESUMEN

Introducción. El dolor lumbar crónico (DLC) es un importante problema de salud a nivel global. La prevalencia ha aumentado considerablemente en las últimas décadas y actualmente es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de discapacidad. Por tanto es necesario estudiar la evidencia actual sobre su tratamiento.

Material y métodos. Se realizó una revisión sistemática siguiendo la metodología PRISMA en la que se sintetizó la evidencia disponible sobre el impacto que tiene un programa de educación en neurociencia del dolor (END) y ejercicio terapéutico (ET) en pacientes con DLC.

Resultados. En la revisión sistemática se encontraron un total de 116 artículos de los cuales solo 5 cumplían los criterios de selección. Todos los estudios mostraron mejoras al aplicar este tipo de intervención en alguna de sus variables principales o secundarias.

Conclusiones. La combinación de END y ET puede ser un tratamiento eficaz para el DLC, ya que es capaz de disminuir los niveles de dolor, discapacidad, kinesiofobia y catastrofismo. Pero aún no existe un protocolo estandarizado de intervención.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor lumbar crónico, educación, ejercicio, discapacidad.

 

ABSTRACT

Introduction. Chronic low-back pain (CLBP) is a major global health problem. The prevalence has increased significantly in recent decades and currently CLBP is a leading contributor to the global burden of disability. Therefore, it’s necessary to study the current evidence on its treatment.

Materials and methods. A systematic review following PRISMA methodology was performed to synthesize the available evidence on the impact of a pain neuroscience education (PNE) and therapeutic exercise (TE) program in patients with CLBP.

Results. A total of 116 articles were found in the systematic review, of which only 5 met the selection criteria. All the studies showed improvements when applying this type of intervention in some of its main or secondary variables.

Conclusions. The combination of DTS and ET can be an effective treatment for CLD, because this combination can decrease the levels of pain, disability, kinesiophobia and catastrophism. Nonetheless there is not yet a standardized intervention protocol.

 

KEY WORDS

Chronic low back pain, education, exercise, disability.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar (DL) es un importante problema de salud a nivel mundial, las cifras de prevalencia han aumentado considerablemente durante las últimas décadas. Además, es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de discapacidad¹.

Un estudio sobre la carga global de enfermedades, informa que el DL fue responsable de 60’1 millones de años vividos con discapacidad (años de vida perdidos por haber sido vividos en un estado de salud no óptimo) en el 2015. Este dato ha aumentado un 54% con respecto a 1990², lo que indica que existe un aumento en de la incidencia y severidad de esta enfermedad³.

Los últimos datos publicados a nivel mundial estiman una prevalencia puntual media del 18,3% y la prevalencia en un mes es del 30,8%, alcanzando su punto máximo entre los 40-60 años. Evaluando las diferencias entre regiones, los países con ingresos más altos tienen una prevalencia superior a los países con ingresos medios y bajos (32,9%  vs 25,4% vs 16,7%) (2). En España, según la Encuesta Nacional de Salud 2017, el DL tiene una prevalencia en mujeres del 23,5% y de un 15,8% en hombres⁴.

Esta patología es uno de los principales motivos de consulta en la Atención Primaria (AP) en España. Se calcula que genera más de 5 millones y medio de consultas en un periodo de 6 meses. Asimismo, tiene un importante impacto en el desempeño de las actividades habituales y en la calidad de vida de las personas que lo padecen. Más de dos millones de personas, en un intervalo de 6 meses, dejan de realizar al menos un día de su actividad habitual por culpa del DL⁵. El impacto económico relacionado con el DL es comparable al de otras afecciones prevalentes de alto coste, como enfermedades cardiovasculares, cáncer o salud mental^1,5.

Presentación clínica:

El DL, entendido como un síntoma y no como una enfermedad se define como la localización de dolor, generalmente entre las costillas inferiores y los pliegues de los glúteos. Pero esta definición no refleja la naturaleza compleja del DL⁶.

Aproximadamente, dos tercios de los pacientes que debutan con un DL agudo continúan con sintomatología a los 3 meses (67%) y a los 12 meses (65%). Teniendo en cuenta la temporalidad del curso clínico, se propone una clasificación de dolor lumbar agudo (<6 semanas) y dolor lumbar crónico (DLC) o persistente (≥12 semanas). La actual evidencia sugiere que alrededor del 33% de las personas con DL agudo tendrán nuevos episodios de dolor en el año siguiente^3,5.

Es de destacar que la International Association for the Study of Pain (ISAP), publicó en el 2019 una nueva clasificación internacional de enfermedades (CIE-11), en el que se introdujeron nuevas taxonomías relacionados el dolor crónico. Se explica que patologías como el DLC puede concebirse como una enfermedad por derecho propio. El DLC se clasifica como “dolor musculoesquelético primario crónico”. Definiendo “dolor primario crónico” como dolor en una o más regiones anatómicas que persiste o se repite durante más de tres meses y se asocia con una importante angustia emocional o discapacidad funcional⁹.

Diagnóstico:

El uso del triaje diagnóstico en el DL presenta beneficios específicos para los pacientes ya que aumenta la seguridad al descartar posibles enfermedades graves, minimiza la necesidad de prueba diagnósticas y disminuye el catastrofismo y la incertidumbre¹⁰.

A pesar de la alta prevalencia del DL, solo una pequeña proporción (1%) presenta una patología grave. Para ello, se han incluido en las guías de práctica clínica la identificación de banderas rojas, cuyo fin es detectar la presencia de una patología médica grave. Se definen cuatro áreas dentro de las banderas rojas: malignidad, fractura, infección y síndrome de la cauda equina^6,11. Una vez se han descartado banderas rojas, es preciso identificar posibles síndromes nerviosos, principalmente dolor radicular, radiculopatía y estenosis espinal lumbar ¹⁰.

Por último, el 90% de los pacientes no pueden clasificarse en ninguno de los grupos anteriores, por lo que se les diagnostica con dolor lumbar inespecífico (DLI), debido a que las pruebas clínicas disponibles no tienen la suficiente precisión para determinar qué estructuras son las causantes de la sintomatología. Comúnmente se siguen usando métodos diagnósticos por imagen con el fin de encontrar posibles causas. Las principales guías clínicas a nivel mundial recomiendan que no se utilicen estas pruebas de manera rutinaria para pacientes con DLI¹², debido a que esto conlleva un mayor gasto económico, un aumento de preocupación del paciente y demoras en el tratamiento⁶.

Factores influyentes en la cronicidad del dolor lumbar:

Alrededor del 10-15% de los pacientes con DL agudo evolucionará a un DLC de larga evolución. Desde hace años se establecieron las llamadas banderas amarillas, que se definen como factores psicosociales (creencias erróneas del dolor, rechazo al tratamiento, falta de apoyo social, conductas de miedo-evitación) capaces de incrementan el riesgo de desarrollar síntomas crónicos y discapacidad a largo plazo^12,13. En AP se recomienda la evaluación de estos factores psicosociales con el fin de clasificar a los pacientes con mal pronóstico y orientar el tratamiento¹³. Además, se añaden otros factores de riesgo que pueden ayudar a la cronicidad del DL entre los que destacan la comorbilidad de afecciones crónicas (asma, diabetes, hipertensión, etc.), presencia de trastornos psicológicos, estilos de vida no saludables, trabajos con gran carga física, obesidad, etc.¹⁴.

En las últimas décadas, se ha aplicado el modelo biopsicosocial para explicar la complejidad del DLC, ya que muchos factores, no solo biomédicos, pueden contribuir a la presencia y perpetuación de la discapacidad. Por lo que se puede afirmar que el DLC no es causado únicamente por inputs nociceptivos^1,6. Analizando las tres áreas que engloban el modelo biopsicosocial se define, en el área psicológica, existe una mayor asociación entre el DLC y la depresión, la ansiedad, el catastrofismo, disminución de la autoeficacia y conductas de miedo-evitación¹. En relación al área social, se ha descrito que poblaciones con recursos y niveles educativos más bajos tienden a presentar mayores niveles de dolor y discapacidad. Finalmente, el área biológica no se comprende completamente, en personas con DLC se han encontrado alteraciones en el tamaño de la musculatura y en el control motor. Pero no se puede establecer si es la causa o la consecuencia de la presencia de dolor ¹.

 

Neurofisiología del dolor lumbar crónico:

El dolor crónico ha estado sometido a una gran variedad de cambios en su interpretación y reconceptualización. Actualmente, se sabe que el desarrollo de un síndrome de dolor crónico es la consecuencia de cambios funcionales y estructurales del sistema nervioso central (SNC). Es necesario comprender que el dolor crónico no se basa en los modelos dualistas que establecen una correlación directa y lineal entre el dolor y el daño tisular (modelo patológico clásico).

Inicialmente se debe tener en cuenta que el sistema nervioso posee una cualidad llamada neuroplasticidad. Este término se define como la capacidad del sistema nervioso de sufrir cambios funcionales y estructurales modulados por nuevos aprendizajes, experiencias emocionales, estímulos físicos, procesos cognitivos, etc.¹⁵. En 1990, Melzack desarrolló la “teoría de la neuromatriz”. Esta neuromatriz está formada por extensas redes neuronales que conectan diferentes regiones del cerebro y de ella se derivan las percepciones corporales, entre las que se encuentra la percepción de dolor (neuromatriz del dolor). A pesar de que originalmente está preestablecida por la herencia genética, la neuromatriz del dolor se encuentra en constante cambio debido a la neuroplasticidad provocada por las experiencias vividas y el aprendizaje ¹⁶. La neuromatriz del dolor está compuesta por la corteza somatosensorial primaria y secundaria, la corteza cingulada anterior, la ínsula, la corteza motora primaria, la amígdala, la corteza prefontal y el tálamo^15,16. Por tanto, para que se produzca la percepción de dolor, los estímulos nociceptivos deben activar toda la neuromatriz de manera coordinada. Esto implica que el dolor no es una consecuencia directa de un estímulo nociceptivo sino una respuesta generada por el SNC, ante estos estímulos nociceptivos¹⁷. Por otro lado, Gifford en 1998 propuso el “modelo del organismo maduro”, en el que se engloba la teoría de la neuromatriz del dolor e integra el entorno, el contexto y los fenómenos de aprendizaje. Este modelo se compone de los tres niveles que participan en la experiencia dolorosa; el nivel de entrada en el que se detecta la información nociceptiva, la del entorno y el contexto; nivel de procesamiento en el SNC, en el que se integra la información de forma consciente e inconsciente y se compara con experiencias pasadas; nivel de salida, elaboración de respuestas como cambios en la actividad motora, activación del sistema nervioso autónomo o la percepción del dolor¹⁸.

Los pacientes con DLC presentan una amplificación de las respuestas producidas por el SNC y las relacionadas con el dolor. Se han observado cambios en el área somatosensional primaria que provocan una alteración en la representación del esquema corporal. Igualmente existe una alteración de la corteza cingulada anterior y de la ínsula que provocan comportamientos como la hipervigilancia. La mayor excitabilidad y reorganización del área motora primaria, provoca una alteración del control motor de la zona lumbar ^15,16. La amígdala también juega un papel clave en del DLC, es la responsable de las conductas de miedo-evitación. Debido a que la amígdala crea las “memorias del dolor” que son el resultado del aprendizaje de experiencias provocadoras de dolor y desencadena a su vez comportamientos protectores (posturas antiálgicas, alteraciones de activación muscular, etc.). Incluso, únicamente con la preparación de tales movimientos etiquetados como “peligrosos” es suficiente para evocar una activación de estos centros y provocar dolor sin un estímulo nociceptivo como una estrategia protectora¹⁷.

Estos cambios estructurales a nivel cerebral es lo que se denomina sensibilización central (SC) y es el principal perpetuador del dolor crónico. Se define como una amplificación de la señalización neural dentro del SNC que provoca hipersensibilidad al dolor. Este fenómeno explicaría por qué los pacientes pueden sufrir DL sin un input nociceptivo claro o no lo suficientemente intenso como para explicar la severidad del dolor experimentado^15,17.

 

Tratamiento del dolor lumbar crónico:

En AP, el dolor persistente a nivel de columna vertebral es la afectación músculo-esquelética más frecuente y presenta una prevalencia ascendente. A pesar de esto, se continúa abordando el DLC como si se tratase de una patología aguda. Melfliet et al¹⁹, en su overview sobre la rehabilitación de pacientes con DLC, hace una distinción entre los tratamientos físicos activos y pasivos. Concluye que las terapias pasivas (electroterapia, terapia manual, kinesiotape, etc.) no deben utilizarse para el abordaje de esta patológica y que únicamente deben aplicarse métodos activos de tratamiento y modalidades de educación basadas neurociencias del dolor (END). Evaluando los posibles tratamientos para el DLC (invasivos y no invasivos), se recomienda como primera línea de tratamiento la educación del paciente, la terapia cognitivo-conductual, el mantenerse activo y el ejercicio terapéutico (ET)^3,20.

La END o educación en dolor, surgió en el 2002 y creó un nuevo enfoque educativo. Ideada por Moseley y Butler²¹ se basa en sesiones de educación que describen los procesos de neurobiología y neurofisiología de dolor así como los factores psicosociales que acompañan este proceso. Comúnmente se encuentra dentro de las intervenciones cognitivo-conductuales que utilizan la END con el fin de reconceptualizar las creencias erróneas sobre el dolor y su forma de afrontarlas²². Se ha demostrado que esta metodología pueden disminuir la discapacidad, el catastrofismo y la kinesiofobia pero únicamente a corto plazo^19,22,23.

La terapia cognitivo-conductual (o terapia cognitivo-funcional), es un abordaje utilizado para individualizar el tratamiento de las personas con DLC. Consta de 3 componentes interrelacionados entre sí. El componente cognitivo, cuyo objetivo es dar sentido al dolor (END). El segundo componente, es la exposición graduada a tareas o movimientos etiquetadas como dolorosas y el tercer componente es definido como cambio de estilo de vida^24,25.

Dentro de las intervenciones activas, las modalidades de ejercicio aeróbico, de fuerza, de coordinación, de equilibrio, el control motor y el Pilates, tienen efecto beneficioso en el dolor y en la discapacidad frente a terapias pasivas o conservadoras. A pesar de ello, no se puede determinar qué modalidad es la más efectiva. En consecuencia, se recomienda realizar programas de ejercicio que tengan en cuenta las necesidades, preferencias y capacidades individuales de cada sujeto^12,19.

Finalmente, las últimas revisiones publicadas destacan que la combinación de la END con ET es más efectiva que una intervención de ejercicio o de educación de manera individual. Debido a que la END puede preparar a las personas para un tratamiento activo mediante la adaptación de sus propias creencias y expectativas y el ET es capaz de producir beneficios a largo plazo.

En conclusión, a pesar de la importancia y repercusión que tiene el dolor lumbar en la sociedad, continúa sin establecerse protocolos de actuación basados en las evidencias científicas actuales y en las recomendaciones internacionales para el abordaje de esta patología. Por tanto es necesario establecer un tratamiento eficaz para este proceso, enfocado en la mejoría del dolor, la discapacidad y la calidad de vida del paciente tanto a corto como a largo plazo.

La hipótesis de investigación planteada en esta revisión sistemática es que un programa de END y ET tiene efectos beneficiosos en pacientes con DLC frente a otro tipo de tratamientos.

 

OBJETIVO

El objetivo principal fue sintetizar la evidencia disponible sobre el impacto que tiene un programa de END y ET en pacientes con DLC. Así como evaluar la repercusión que tiene la combinación de END y ET en las variables de dolor, discapacidad y variables psicosociales (kinesiofobia, catastrofismo, etc.), analizar qué modalidad y dosis de ejercicio es la más beneficiosa y valorar el modelo de END más eficaz, así como la frecuencia y duración que deben tener las intervenciones.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) siguiendo la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses).

Criterios de selección:

Los criterios de inclusión se establecieron todos aquellos ECAS que estudiasen los efectos que tiene un programa que integre END y ET frente a otro tipo de intervención. Los participantes de los ECAS debían de tener edades comprendidas entre los 18 y los 65 años, con dolor lumbar persistente de más de 3 meses de evolución de manera continua o más de 6 meses de manera intermitente. Además, los estudios incluidos debían haber sido publicados en los últimos 5 años, en inglés o en español, para ser considerados en esta revisión.

Se excluyeron aquellos ECAS en los que participasen personas con otro tipo de patologías crónicas (dolor cervical, artrosis etc.); así como los que utilizasen otras intervenciones (intervenciones invasivas, terapia manual) y aquellos estudios publicados en otros idiomas.

 

Estrategia de búsqueda:

Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos PUBmed, PEDro, Cochrane y Science Direct, durante los meses de agosto y septiembre del 2020, con fecha límite en 30 de septiembre.

Las estrategias de búsqueda se basaron en los criterios de elegibilidad descritos anteriormente. Se utilizaron términos Medical Subject Headings (MeSH), palabras clave y operadores booleanos para refinar la búsqueda (Véase anexo 1).

Una vez realizada la búsqueda, se obtuvieron un total de 116 resultados, de los cuales 41 estaban repetidos. De los 75 restantes, se procedió a leer título y resumen. Posteriormente quedaron 15 resultados que fueron analizados a texto completo. Finalmente, 5 artículos fueron válidos para la revisión sistemática (véase Anexo 2).

 

Evaluación de la calidad metodológica:

Con el fin de evaluar la calidad metodológica de los artículos seleccionados, se utilizó la escala PEDro. Dicha escala cuenta con un protocolo de evaluación de 11 criterios (Véase anexo 2). El criterio 1, no se utiliza para el cálculo de la puntuación de la escala PEDro. Los estudios con una puntuación igual o mayor a 6/10, se consideraran de alta calidad, mientras que una puntuación igual o menor a 5/10, se considera de baja calidad metodológica.

 

RESULTADOS

Tras la búsqueda bibliográfica y la aplicación de los filtros anteriormente descritos, de los 116 artículos iniciales finalmente fueron elegidos para esta revisión 5 ECAS. En la evaluación del riesgo de sesgo a través de la escala de PEDro las puntuaciones oscilaron entre una puntuación máxima de 8/10 y una mínima de 6/10. La puntuación media es de 7,2/10, lo que indicaría una calidad metodológica alta. Es de señalar que ninguno de los estudios cumplió los criterios 5 y 6 de cegamientos de participantes y terapeutas, debido a la complejidad de cegamiento de esta clase de intervenciones (véase anexo 3).

En el anexo 4 se resumen las principales características de cada uno de los estudios. Para extraer la información se establecieron los siguientes datos: diseño de estudio, tamaño muestral, temporalidad y seguimiento, características de la intervención, variables y resultados significativos.

La población total estudiada fue de 426 sujetos, todos ellos con dolor lumbar con al menos 3 meses de evolución. La edad media de los sujetos osciló entre los 44 y los 51 años. Los estudios se basaron en la combinación de un programa de ET y END con una duración de intervención variable, 6 semanas ^22,25, 8 semanas^26,28 y por último la de mayor duración fue de 12 semanas²⁷. Todos los estudios realizaron un periodo de seguimiento de al menos 3 meses, además O`keeffe et al.²⁵ y Gardner et al.²⁸ realizaron seguimiento a largo plazo a los 12 meses postintervención.

En cuanto a las variables, se definen como variables primarias, el dolor que fue estudiado a través de diferentes escalas, Number Rate Scale^25-28 y Visual analogic scale²² y la discapacidad que se evaluó con los cuestionarios Roland and Morris Disability Questionnaire^26,27, Patient-specific functional scale²⁶, Quebec Back Pain Disability Score^22,28 y Oswestry Disability Index²⁵. Las variables secundarias estudiadas fueron la kinesiofobia el catastrofismo, la percepción de salud y calidad de vida, la depresión, la autoeficacia, el riesgo de cronicidad, la ingesta de medicamentos, el control motor, la agudeza sensorial, la distancia dedos-suelo y el umbral de presión.

Respecto a la END, todos los estudios se basaron en los conceptos de Moseley y Butler ²¹. Las intervenciones se realizaron de forma oral, de manera individual^3,5,6 o grupal^4,6,7. O’Keeffe et al.²⁵ reportaron mejoras significativas en discapacidad, afrontamiento, autoeficacia y riesgo de cronicidad en el grupo de intervención, el cual recibió una END individualizada frente al grupo control que recibió una END grupal (p<0.05). La frecuencia y duración de las sesiones fue muy variada, desde una única sesión de una hora como Gardner et al.²⁸, a dos sesiones de 30 a 90 minutos ^22,27, o una sesión a la semana durante toda la intervención^25,26.

La inclusión de un programa de END mostró mejores resultados (p<0.05) en la variables de dolor^22,27, discapacidad, kinesiofobia, catastrofismo y autopercepción²⁷, frente a un programa de ET únicamente. Así como también obtuvo mejores resultados la inclusión de END combinado con ET frente a un tratamiento de fisioterapia tradicional tanto en las variables primarias^26,28 como en las secundarias²⁶.

En relación a la intervención con ejercicio físico, una opción utilizada fue el entrenamiento domiciliario compuesto por ejercicio aeróbico basado en caminata y combinado con estiramientos y/o ejercicios de fuerza^26,27. Por otro lado, en las intervenciones con entrenamiento presencial se distinguen los entrenamientos con ejercicios individualizados^25,28 y el entrenamiento grupal acuático²². Es de destacar que las intervenciones individualizadas de Gardner et al.²⁸ y O’Keeffe et al.²⁵ mostraron una mejoría mayor en las escalas de dolor, discapacidad, calidad de vida y kinesiofobia frente al grupo control que realizó ET grupal. Debe subrayarse que en todos los ECAS se integró el ET en los grupos de intervención y en todos se reportaron mejoras significativas en la disminución del dolor (p<0.05).

 

DISCUSIÓN

El objetivo de la revisión bibliográfica fue sintetizar la evidencia disponible sobre el impacto que tiene un programa de END y ET en pacientes con DLC. Finalmente, los estudios seleccionados para esta revisión fueron 5. Los resultados revelan que la combinación de END y ET tiene resultados positivos en las variables de dolor, discapacidad, factores psicosociales y físicos.

Intensidad del dolor lumbar:

Bodes et al.²⁷ y Pires et al.²² mostraron mejoras en la intensidad del dolor al añadir sesiones de END a un programa de ET, estos datos son similares a otro estudio anteriormente publicado en el que también se reportaron mejoras con la inclusión de END³⁰. De igual manera, la reducción del dolor se pudo observar en el estudio de Wälti et al.²⁶, en el que la integración de un programa de END y reentrenamiento sensoriomotor junto con un programa de ejercicio domiciliario mostró mejores resultados frente a la misma intervención sin END. Las mejoras en el dolor también fueron significativas cuando se comparó la atención fisioterápica tradicional frente a END y ET^26,28.

Por otro lado, O’Keeffe et al.²⁵ no reportó beneficios al comparar la terapia cognitivo-conductual individualiza frente a una END grupal, estos hallazgos se respaldan con el estudio de Moseley et al.³⁰, en el que se concluye que END grupal tiene los mismos efectos sobre el dolor que la END individual y, además, señalan que podría ser una herramienta completamente válida y más rentable que la educación individual.

Discapacidad:

En esta variable se obtuvieron diferentes resultados dependiendo de la intervención. Tanto Wälti et al.²⁶ como Pires et al.²² no reportaron mejoras significativas, estos datos fueron similares a los obtenidos por el estudio de Ryan et al.³⁰, cuya investigación pública que una intervención de END y ET no obtuvo mejores resultados frente a la aplicación únicamente END. Según argumentan algunos autores, estas variaciones en la discapacidad pueden ser debido al tipo de ejercicio que se utiliza en las intervenciones. En contra posición, existe una evidencia moderada de que la combinación de END con ET mejora la discapacidad a corto plazo frente a la aplicación de las mismas de manera aislada³¹.

Por otro lado, el resto de estudios sí que mostraron mejoras significativas en la disminución de la discapacidad^25,27,28. Los resultados de O’Keeffe et al.²⁵ y Gardner et al.²⁸, en los que se llevó a cabo una intervención individual frente a una grupal, no se corresponden con las últimas revisiones sistemáticas, que concluyen que no existen diferencias significativas en la discapacidad al comparar ejercicios individuales frente a los grupales³².

Catastrofismo:

Únicamente dos estudios de esta revisión evaluaron esta variable, por un lado el estudio de Bodes et al.²⁷ mostró una mayor reducción del catastrofismo cuando se combinó la END y ET frente a únicamente el ET. Estos resultados son similares a otros estudios publicados en personas con patología crónica de columna vertebral³³. Por otro lado, el estudio de Wälti et al.²⁸ no mostró mejoras en la catastrofización del dolor. Las revisiones sistemáticas actuales sostienen que la END combinadas con diferentes modalidades de fisioterapia, entre ellas el ejercicio, presentan reducciones clínicamente relevantes del catastrofismo¹⁹. Además, el catastrofismo se cataloga como uno de los factores cognitivos relacionados con la intensidad del dolor. Por tanto, una disminución de este debería relacionarse con un descenso del dolor.

Kinesiofobia:

Se sabe que los cambios cognitivos derivados de una intervención de END y ET producen un aumento en la calidad y cantidad del movimiento³³. Estos datos concuerdan con la disminución de esta variable en los estudios de Bodes et al.²⁷, Gardner et al.²⁸ y O’Keeffe et al.²⁵, en este último se aprecia una disminución de la kinesiofobia tanto en el grupo intervención como en el grupo control, posiblemente porque ambos grupos recibieron END, lo único que cambió fue la forma de administración. Por otro lado, las intervenciones de Wälti et al.²⁶ y Pires et al.²² no obtuvieron mejoras en esta variable.

Autoeficacia:

Esta variable se estudió en tres artículos^25,27,28, todos reportaron mejoras significativa a corto, medio/largo plazo. Es de destacar que la autoeficacia es el factor más relacionado con la discapacidad cuando se compara con otros factores cognitivos como el miedo al dolor o el catastrofismo. Una mejora de la autoeficacia funcional y una disminución de la autoeficacia catastrófica pueden producir aumento de los niveles de actividad, lo que puede dar lugar a un incremento de los umbrales de dolor y de la tolerancia al dolor a largo plazo²².

 

Aspectos técnicos de las intervenciones:

Todas las intervenciones estudiadas en esta revisión se llevaron a cabo por fisioterapeutas con experiencia previa en el tratamiento de pacientes con DLC.

Los procedimientos de aplicación de END y ET fueron muy variados. Analizando ambos aspectos de manera separada se puede concluir que la END siempre se transmitió de forma oral, y se utilizó como guía de contenidos el libro Explain the Pain de Moseley y Butler²¹. A pesar de los diferentes entre la END y la terapia cognitivo conductual o funcional, ambas metodologías engloban este tipo de educación que aborda temas como la neurofisiología del dolor, sensibilización periférica y central, la neuroplasticidad, factores y creencias psicosociales atribuidas al dolor, etc. Si se compara con la educación sanitaria clásica, centrada en la anatomía, la biomecánica y la patología, se observa que estos modelos tradicionales no sólo han demostrado una eficacia limitada en el alivio del dolor y la discapacidad sino que incluso pueden aumentar los temores, la ansiedad y el estrés de los pacientes³⁴. A pesar de los beneficios que aporta la incorporación de END dentro del tratamiento de pacientes con DLC, es necesario combinarlo con terapia activa para que se generen cambios a largo plazo^31,34.

Por otro lado, la realización de ET está ampliamente extendida en el tratamiento de pacientes con DLC. Como se muestra en la revisión de Maher et al.⁶, el ET en pacientes con DLCI tiene un grado de evidencia alto cuando se compara con el tratamiento placebo, el no tratamiento o con el tratamiento conservador. A pesar de ser una de las primeras líneas de tratamiento, no existe un consenso entre qué tipo de modalidad de ejercicio (ejercicio aeróbico, de fuerza, equilibrio, control motor y Pilates) presenta mayores beneficios^6,19. Todos los estudios de esta revisión tuvieron mejoras significativas en dolor y/o discapacidad a corto y medio plazo cuando se aplicó un programa de ET. O’Keeffe et al.²⁵ y Gardner et al.²⁸ mostraron mejoras el programa individualizado basado en objetivos individuales y exposición gradual (identificar movimientos temidos y exponer al paciente a estos ejercicios de forma jerárquica), frente ejercicio grupal o estandarizado. Por su parte Wälti et al.²⁶ sostiene que la inclusión del componente de establecimiento de objetivos personales, brinda una oportunidad para cambiar el comportamiento de los pacientes a largo plazo, lo que es fundamental para el desarrollo de la autoeficacia. Acorde a estas declaraciones, la overview de Malfliet et al.¹⁹ también destaca que la incorporación de la exposición gradual puede ofrecer beneficios a los pacientes con DLC. A pesar de ello, esta modalidad no proporciona mayores beneficios que otras modalidad de ejercicios³⁵. De igual manera, la revisión y metanálisis de O´Keffe et al.³², concluye que no existen diferencias significativas en términos de dolor y discapacidad, entre la terapia activa grupal y la individualizada.

 

LIMITACIONES

Una de las limitaciones que presenta esta revisión es la exclusión de aquellos artículos que no estuvieran disponibles en inglés o español provocando así, un posible sesgo de idioma. Además, las búsquedas bibliográficas se limitaron a las publicaciones realizadas en los últimos 5 años, por lo que han podido quedar excluidos estudios publicados en años anteriores. Igualmente, la falta de consenso entre cómo denominar la END hace que exista una amplia gama de sinónimos que engloba este tipo de intervención. Otra limitación fue la escasa existencia de estudios que combinen ET y END en población con patología lumbar, por lo que únicamente se han podido incluir 5 estudios en esta revisión. Finalmente, la heterogeneidad de los estudios a nivel de las intervenciones, hacen difícil una comparación entre los mismos, así como también es complejo obtener evidencias claras de la modalidad y dosificación de END y ET.

 

CONCLUSIONES

Como conclusiones de la revisión sistemática, se puede afirmar que la inclusión de END en un programa de ET mejora el dolor y la discapacidad. De igual manera, el ET mejora el miedo al movimiento (kinesiofobia), la autoeficacia y la reorganización cortical, además la incorporación de la END puede ser una buena herramienta de preparación para el tratamiento activo ya que disminuye el catastrofismo, mejora las conductas de miedo-evitación y reconceptualiza las creencias erróneas sobre el dolor.

Por otro lado, a nivel de aplicación no existe un consenso claro sobre qué forma es más eficaz en la aplicación de la END. Presenta mayores beneficios si se realiza de manera individualizada, pero la terapia grupal también ha presentado beneficios. Respecto a la duración y número de sesiones no existe un protocolo definido ya que cada autor diseña su propio programa en función de los contenidos y del tiempo. Efectos similares ocurren cuando el ET se realiza de manera individual y basado en objetivos propios del paciente. A pesar de ello, las intervenciones grupales también obtienen buenos resultados sobre estas variables. En general se opta por la aplicación de un entrenamiento multicomponente que combine ejercicios de fuerza, aeróbicos y estiramientos. Pero no es posible establecer qué tipo de metodología es la más óptima, así como tampoco es posible establecer la dosificación de estas intervenciones.

En conclusión, los programas de tratamiento basados en END y ET presentan beneficios a corto y medio/largo plazo en la intensidad del dolor y la discapacidad, kinesiofobia y el catastrofismo, si se compara con la atención clínica habitual, en pacientes con DLC.

 

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ANEXOS

Anexo 1. Estrategias de búsqueda:

PUBMED	((((((«Low Back Pain»[Mesh]) AND chronic) OR chronic low back pain OR low back ache) NOT acute pain) AND («Exercise»[Mesh] OR exercise OR training OR Exercise Therapy)) AND («Education»[Mesh] OR “pain education” OR “neuroscience education” OR “pain biology education” OR “pain physiology education” OR “neurophysiology education”).
SCIENCE DIRECT	((«chronic low back pain» OR «Chronic low back ache») AND («Exercise» OR «training» OR «Exercise Therapy») AND («pain education” OR “neuroscience education” OR “pain physiology education” OR «pain biology education”) AND «Randomized Controlled Trial»)
PEDRO	(chronic low back pain) AND (Exercise) AND (pain education)
COCHRANE	(((chronic low back pain) OR (low back ache)) AND ((Exercise) OR (training)) AND ((pain education) OR (neuroscience education)))

Tabla 1. Estrategias de búsqueda electrónica.

Anexo 2. Diagrama de flujo:

Anexo 3. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios seleccionados:

Estudio

1. Criterio de selección

2. Asignación aleatoria

3. Asignación oculta

4. Grupos similares al inicio

5. Participantes cegados

6. Terapeutas cegados

7. Asesor cegado

8. >15% pérdidas

9. Análisis por intención a tratar

10.Comparación entre grupos

11. Resultados clave

Total (0 a 10)

Wälti (2015) 26

+

+

–

+

–

–

+

+

+

+

+

6

Pires (2015) 22

+

+

+

+

–

–

–

+

+

+

+

7

Bodes Pardo (2018) 27

+

+

+

+

–

–

+

+

+

+

+

8

Gardner (2019) 28

+

+

+

+

–

–

+

+

+

+

+

8

O´Keeffe (2019) 25

+

+

+

+

–

–

+

–

+

+

+

7

+ “si”; – “No”

Tabla 2. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios seleccionados

 

Anexo 4. Resultados

Autor/ Año	Participantes	Intervención			Resultados
	F:M	Temporalidad	Protocolo	Variables
Wälti et al. (2015)26	GC (N= 13) 9:4	Intervención: 8 semanas. Seguimiento a las 12 semanas.	Entrenamiento estandarizado domiciliario a través de interfaz web. Temporalidad: 5 días/sem, 30 min. + Sesiones de fisioterapia: tratamiento activo (fuerza, estiramientos y neurodinámica) y tratamiento pasivo (termoterapia, terapia manual, electroterapia). Temporalidad: 2 sesiones/ semana, 30 min.	P: Dolor (NRS 0-10). S: Discapacidad (RMDQ y PSFS). Miedo-evitación (FABQ). Catastrofismo (PCS). Control motor (MCI). Agudeza sensorial (TPD). Ingesta de analgésicos.	Resultados significativos en reducción del dolor y agudeza sensorial a favor del grupo intervención (p<0.05). En el resto de variables no hubo diferencias significativas entre grupos.
	GI (n=14) 6:8		Entrenamiento estandarizado domiciliario a través de interfaz web. Temporalidad: 5 días/sem, 30 min. + Educación en neurofisiología del dolor, reentrenamiento sensorial y control motor individualizado. Temporalidad: 1-2 sesiones / semana.
Bodes Pardo et al. (2018)27	GC (n=28) 22:6	Intervención: 12 semanas. Seguimiento: 1 mes y 3 meses.	Ejercicio terapéutico domiciliario estandarizado (Control motor lumbar, estiramientos, ejercicio aeróbico). Temporalidad: diariamente.	P: Dolor NRS. S: Discapacidad RMDQ. Kinesiofobia TSK-11. Catastrofismo PCS. Autopercepción PGIC. Distancia dedo-suelo. Umbral de presión PPT (en L3 y epicóndilo lat).	Mejoras significativas del GI en comparación con el GC postratamiento y 1 mes postratamiento, en todas las variable excepto en PPT- epicóndilo lateral. A los 3 meses, mejoras en NRS, RMDQ, PCS, TSK-11 en GI (p<0.05).
	GI (n=28) 22:6		Ejercicio terapéutico domiciliario estandarizado (Control motor lumbar, estiramientos, ejercicio aeróbico). Temporalidad: diariamente. + Educación en neurofisiología del dolor grupal. Temporalidad: 2 sesiones, 30-50 min.
Gardner et al. (2019)28	GC (n=38) 25:13	Intervención: 8 semanas. Seguimiento: 4 y 12 meses.	Tratamiento fisioterápico individual y ejercicio estandarizado (3 sesiones presenciales más ejercicio domiciliario). Temporalidad: 3 sesiones, 1h – 30 min.	P: Dolor NRS Discapacidad QBPDS S: Calidad de vida SF-36 Depresión DASS Kinesiofobia TSK Autoeficacia PSEQ	Mejoras significativas a favor de GI postratamiento, 4 y 12 meses en las variables NRS, QBPS, SF-36 PSEQ y TSK. En la DASS mejoras significativas en GI postratamiento y a los 4 meses (p <0.05)
	GI (n=37) 18:19		Educación en neurofisiología del dolor individualizada. Temporalidad: 1 sesión, 1h. + Ejercicio individualizado basado en objetivos propios (5 sesiones presenciales más ejercicio domiciliario). Temporalidad: 5 sesiones, 30 minutos.
Pires et al. (2015)22	GC (n=32) 20:12	Intervención: 6 semanas. Seguimiento: 3 meses.	Ejercicios acuáticos grupales estandarizados. Temporalidad: 2 días/ semana, 30-50 minutos.	P: Dolor (VAS). Discapacidad (QBPDS). S: Kinesiofobia (TSK).	Mejora significativa VAS a los 3 meses a favor del GI frente al GC (p<0.05).
	GI(n=30) 20:10		Ejercicios acuáticos grupales estandarizados. Temporalidad: 2 días/ semana, 30-50 minutos. + Educación en neurofisiología del dolor grupal. Temporalidad: 2 sesiones, 90 minutos.
O´Keeffe et al. (2019) 25	GC (n= 106) 82:24	Intervención: 6-8 semanas. Seguimiento: 6 y 12 meses.	Intervención grupal compuesta por educación en neurofisiología del dolor y un circuito de ejercicios (multicomponente) Temporalidad: 1sesión/semana, 1:15min.	P:Dolor NRS discapacidad ODI. S: Miedo-evitación FABQ. Afrontamiento CSP. Autoeficacia PSEQ. Depresión (DASS). Riesgo de cronicidad(OMSQ). Escala subjetiva de salud SHCI.	Mejora significativa (p<0.05) del GI en discapacidad, OMSQ, CSP y PSEQ a las 6 y 12 meses en comparación con el GC.
	GI (n=100) 70:30		Intervención individual basada en entrenamiento funcional, integración en las AVD y aumento de la actividad física. Temporalidad: 8-16 sesiones, 30 min.

Tabla 3. Resumen de los estudios incluidos:

Grupo control (GC); grupo intervencion (GI); Number Rate Scale (NRS); Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ); Quebec Back Pain Disability Score (QBPDS),  Patient-Specific Functional Scale (PSFS); Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), Pain Catastrophizing Scale (PCS), Movement Control Impairment (MCI), Tampa Scale For Kinesiophobia (TSK-11), Patient Global Impression of Change (PGIC); Pressure Pain Thresholds (PPT), Oswestry disability index (ODI); Depression Anxiety Stress Scale (DASS); Pain Self-Efficacy Questionary (PSEQ); Visual Analogue Scale (VAS), Coping Strategies Questionnnaire (CSQ), Subjetive Health Complaints Inventory SHCI, Orebro Musculoskeletal Screening Questionnaire (OMSQ).