Cuidados de enfermería en úlcera de Martorell. Caso clínico

AUTORES

1. Paula Pérez Juan. Enfermería Familiar y Comunitaria. Departamento de salud de Castellón. 
2. María Pilar Utrillas Ibarzo. Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza 2.
3. Amanda Isabel Navarro Almagro. Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza 2.
4. Alicia Polo Oliete. Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza 2.
5. Paola Falcón Aldea. Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza 2.
6. Patricia Sebastián Sauco. Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza 2.

 

RESUMEN 

La úlcera de Martorell o úlcera hipertensiva es una lesión infradiagnosticada, puesto que si no se realiza un buen diagnóstico diferencial puede confundirse con otras úlceras de características comunes.

Son úlceras que afectan a los miembros inferiores causadas por una arterioloesclerosis subdérmica, que causa isquemia en la zona y por tanto genera la lesión. Estas pueden ser tratadas con desbridamiento del lecho de la herida, curas en ambiente húmedo y en casos complicados con injertos o terapia de presión negativa.

PALABRAS CLAVE

Arterioloesclerosis, enfermería de atención primaria, enfermería.

ABSTRACT

Martorell ulcer or hypertensive ulcer is an underdiagnosed lesion since if a good differential diagnosis is not made, it can be confused with other ulcers with common characteristics. They are ulcers that affect the lower limbs caused by subdermal arteriolosclerosis, which causes ischemia in the area and therefore generates the lesion. These can be treated with debridement of the wound bed, dressings in a humid environment and in complicated cases with grafts or negative pressure therapy.

KEY WORDS

Arterioloesclerosis, primary care nursing, nursing. 

INTRODUCCIÓN

Las úlceras de Martorell, también llamadas úlceras hipertensivas-isquémicas de Martorell, son lesiones que se caracterizan por ser superficiales, con tejido necrótico, con tendencia a tener una rápida extensión, frecuentemente son bilaterales, muy dolorosas y con bordes irregulares e hiperémicos. En cuanto a su localización, estas suelen situarse en la cara lateral externa entre el tercio medio y el tercio medio inferior de la extremidad inferior; aunque también pueden aparecer sobre el talón de aquiles.

En cuanto a su etiología, en la mayoría de los casos aparecen en pacientes del sexo femenino, entre 40 y 85 años, con un control de tensión arterial deficiente de larga evolución, especialmente de la tensión arterial diastólica ¹.

Las úlceras de Martorell son producidas por una isquemia en la zona de la lesión, que se produce por una arterioloesclerosis subcutánea oclusiva. Esta consiste en un engrosamiento de las paredes de las arteriolas, una calcinosis de la media y la producción de trombosis arteriolares; todo esto produce una disminución del calibre de las arteriolas que, al disminuir el flujo sanguíneo a la zona acaba provocando una isquemia local y, por tanto, una úlcera.

Para poder llevar a cabo el diagnóstico de la úlcera hipertensiva se deberá hacer un diagnóstico diferencial con otro tipo de úlceras como lo son las venosas, las arteriales o las neuropáticas. En primer lugar, se deberá realizar una buena anamnesis, conociendo los antecedentes del paciente como lo son las patologías previas, los tratamientos o las úlceras previas. A continuación, se deben realizar las pruebas pertinentes (eco-doppler e índice tobillo-brazo) y observar la compatibilidad de características de la úlcera con las mencionadas anteriormente. Además, una de las patologías de las que se tendrán que diferenciar las úlceras de Martorell es el pioderma gangrenoso, ya que tiene características similares, pero tratamientos distintos. En este caso para realizar un diagnóstico diferencial será necesario realizar una biopsia profunda de la úlcera.

La prevención de la aparición de este tipo de lesiones es muy importante, se debe llevar a cabo principalmente con un diagnóstico, tratamiento y control adecuado de la hipertensión².

En cuanto a su tratamiento, se debe llevar a cabo un buen control del dolor, puesto que este es característico en los pacientes con estas úlceras y un buen tratamiento mediante curas por parte de los profesionales de enfermería, que estarán centradas en el desbridamiento de la herida y la cura húmeda, evitando las infecciones y con unos cuidados adecuados de la piel perilesional. Existen alternativas como los injertos cutáneos o la presión negativa en úlceras de evolución más tórpida o con gran extensión³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 73 años de edad, del sexo femenino en seguimiento por enfermería por una lesión sin evolución favorable en miembro inferior derecho desde hace tres meses.

Antecedentes de Diabetes Mellitus Tipo 2 diagnosticada en 2010 en tratamiento con antidiabéticos orales, HTA de 13 años de evolución, en tratamiento con enalapril, pero con tensión arterial diastólica ligeramente elevada los últimos años,  insuficiencia venosa crónica y  sobrepeso (IMC 28). No presenta alergias medicamentosas.

Al evaluar la lesión se observa una úlcera localizada en miembro inferior derecho, en el tercio distal inferior en cara lateral interna, con bordes violáceos y que presenta zonas necróticas y zonas con esfacelos, lecho de ligera profundidad. Tiene un tamaño de unos 5 x 3 cm. La paciente refiere que es muy dolorosa tanto durante las curas, como en reposo o en movimiento, que no mejora con la elevación de la extremidad, evaluando con la escala EVA un 9. Se comprueban pulsos de la extremidad y no se encuentran alteraciones.

Tras realizar la anamnesis y la evaluación de la herida se sospecha de que se puede tratar de una úlcera de Martorell y se decide derivar a atención especializada para realizar una biopsia que permita realizar el diagnóstico definitivo.

Una vez obtenido el diagnóstico definitivo, se acuerdan con la paciente los cuidados higiénico dietéticos que debe llevar a cabo, las nuevas pautas en relación con su tratamiento de la hipertensión arterial y las medidas analgésicas que se llevarán a cabo para un mejor control del dolor⁴.

En cuanto a los cuidados de la herida en primer lugar se realizó el desbridamiento cortante de las zonas del lecho de la herida con necrosis. Para ello se dividió en varias sesiones, siempre con anestésico tópico (EMLA) y con la posterior toma de analgesia por parte del paciente para controlar el dolor.

En las siguientes curas que se realizaron cada  48-72 horas, se realizaba un fomento con PHMB de 15 minutos y  para eliminar el tejido con esfacelo que presentaba la úlcera, se utilizó un apósito desbridante antimicrobiano con sulfato de plata y se retiró con curetaje aquel tejido que se desprendía más fácilmente. También se utilizó crema barrera de óxido de zinc en bordes y un apósito de espuma hidrocelular con borde de silicona.

Una vez la úlcera tenía el lecho con tejido de granulación se realizó un cambio de pauta de cura utilizando un apósito de matriz reductora de exceso de metaloproteasas, óxido de zinc en los bordes para protegerlos de un exceso de humedad y posible maceración y un vendaje de corta tracción bicapa a 20 mmHg.

Durante todo el tratamiento de curación de la úlcera de Martorell se realizó un control del dolor mediante analgesia y se reforzó la importancia de la adherencia al tratamiento antihipertensivo y las medidas higiénico-dietéticas. Finalmente, a las 4 semanas de tratamiento se consiguió la epitelización completa de la herida y dar el alta a la paciente³.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación:

Necesidad sin alteraciones, paciente con frecuencia de 15 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 98%.

2. Necesidad de nutrición e hidratación:

Necesidad sin alteraciones.

3. Necesidad de eliminación:

Necesidad sin alteraciones.

4. Necesidad de actividad y ejercicio:

Necesidad alterada por el dolor que la úlcera provoca en la paciente, tanto en reposo como en movimiento, además de no mejorar con la elevación del miembro, que requiere de una analgesia adecuada para poder controlarlo.

5. Necesidad de descanso y sueño:

Necesidad alterada por la presencia de dolor la mayor parte del tiempo, que la paciente clasifica con un 9 en la escala EVA.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse:

Necesidad sin alteraciones.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal:

Necesidad sin alteraciones.

8. Necesidad de higiene y protección de la piel:

Necesidad alterada por la presencia de una úlcera de Martorell en la extremidad inferior derecha, que requerirá de la aplicación de cuidados para la curación de esta por parte del equipo sanitario. Además, de educación sanitaria para llevar a cabo medidas higiénico-dietéticas y de adherencia al tratamiento.

9. Necesidad de evitar los peligrosos entornos:

Necesidad sin alteraciones.

10. Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:

Necesidad sin alteraciones.

11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias:

Necesidad sin alteraciones.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Necesidad sin alteraciones.

13. Necesidad de recreo y ocio:

Necesidad alterada, la paciente habitualmente salía a caminar con algunas de sus amigas del entorno, ahora por el dolor que le provoca la úlcera ha disminuido la frecuencia en que lo hace.

14. Necesidad de aprendizaje:

Necesidad sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

NANDA: [00046] Deterioro de la integridad cutánea.

NOC:

• (1102) Curación de las heridas: segunda intención.
• (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
• (6540) Control de infecciones.

 

NIC:

• (3664) Cuidado de las heridas: ausencia de cicatrización.
• (3660) Cuidados de las heridas.
• (4066) Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

 

Actividades:

• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y mucosas,
• Asegurar técnicas de cuidados de las heridas adecuadas.
• Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
• Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
•  Cambiar o reforzar el vendaje de presión si procede.
•  Evaluar los edemas y pulsos periféricos.
• Aplicar modalidades de terapia de compresión según sea conveniente

 

NANDA: [00132]  Dolor agudo.

NOC:

• (1605) Control del dolor.
• (2102) Nivel del dolor.
• (3011) Satisfacción del paciente/usuario: control de los síntomas.

 

NIC:

• (2400) Asistencia en la analgesia controlada por el paciente (ACP).
• (1410) Manejo del dolor: agudo.

 

Actividades:

• Realizar una valoración completa del dolor que incluya ubicación, características, aparición y duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor, así como los factores precipitantes
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
• Asegurar las estrategias de analgesia de pretratamiento y/o no farmacológica antes de los procedimientos dolorosos.
• Proporcional a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.

 

CONCLUSIONES 

Las úlceras de Martorell son lesiones infradiagnosticadas, por este motivo es necesario que los profesionales conozcan sus características y causas para realizar una anamnesis completa y así poder llevar a cabo un buen diagnóstico diferencial y, por tanto, un buen tratamiento.

El tratamiento se basa en llevar a cabo curas en ambiente húmedo, desbridando el lecho de la herida cuando sea necesario, disminuyendo el riesgo de infección y con un buen control del dolor. Además, será fundamental tanto para su tratamiento como para su prevención realizar educación sanitaria a los pacientes sobre cambios en el estilo de vida y sobre un control adecuado de la hipertensión arterial.

 

BIBLIOGRAFÍA 

1. Román Valenzuela A. Úlceras hipertensivas o de Martorell. Revisión. [Internet].Úlceras.net. Disponible en: https://ulceras.net/articulo.php?id=147
2. Restrepo-Medrano JC, Correa-Builes MC, Rojas JG, Salazar-Maya AM. Úlceras de Martorell: revisión y propuesta de cuidado desde enfermería. Enferm Dermatol [Internet]. 2020; 14(40): p 1-8. Disponible en: 10.5281/zenodo.4032681
3. Seco-Franco J. Úlcera hipertensiva de Martorell. Revisión bibliográfica. Enferm Dermatol. 2020; 14(41): p. 1-8. Disponible en: DOI: 10.5281/zenodo.4412191
4. Liroz-Imaz A, García-Montero A, Gombau-Baldrich Y, Guinot-Bachero J. Úlcera isquémica hipertensiva de Martorell: un abordaje desde la perspectiva del dolor. Gerokomos. 2022; 33(3): p. 204-209. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2022000300014