AUTORES
- Julia Esperanza Pinilla. Enfermera Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
- Mirian Millán Barahona. Enfermera Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).
- Cristina Fernández Sevilla. Enfermera Hospital Clínico Universitario de Valencia. (Valencia)
- Paula Garrido Ortega. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Sergio Fernández García. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- José Ignacio Dueso Volver. Enfermero Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
RESUMEN
La psoriasis es una enfermedad de la piel que causa un sarpullido con manchas rojas y escamosas que pican, sobre todo en las rodillas, los codos, el tronco y el cuero cabelludo.
La psoriasis es una enfermedad frecuente y de larga duración (crónica) que no tiene cura. Puede ser dolorosa, interferir en el sueño y dificultar la concentración. Esta afección suele presentarse en ciclos, con brotes que duran algunas semanas o meses y luego disminuyen. Los factores desencadenantes comunes en las personas con predisposición genética a la psoriasis incluyen infecciones, cortes o quemaduras y determinados medicamentos.
Existen tratamientos para ayudarte a controlar estos síntomas. Además, puedes probar hábitos de estilo de vida y estrategias de afrontamiento que te ayudarán a vivir mejor con la psoriasis.
PALABRAS CLAVE
Piel, psoriasis, tópico, placa.
ABSTRACT
Psoriasis is a skin disease that causes a rash with red, scaly, itchy patches, especially on the knees, elbows, trunk, and scalp.
Psoriasis is a common and long-term (chronic) disease that has no cure. It can be painful, interfere with sleep, and make it difficult to concentrate. This condition usually occurs in cycles, with flares lasting a few weeks or months and then subsiding. Common triggers in people with a genetic predisposition to psoriasis include infections, cuts or burns, and certain medications.
There are treatments to help you control these symptoms. Additionally, you can try lifestyle habits and coping strategies that will help you live better with psoriasis.
KEY WORDS
Skin, psoriasis, topical, plaque.
DESARROLLO DEL TEMA
La psoriasis es un desorden inflamatorio crónico de la piel, caracterizado por placas eritematoescamosas bien definidas y pruriginosas. Afecta 2-3% de la población mundial.Los estudios reportan que entre 10 a 15% se inicia antes de los 10 años de edad, con predominio en la segunda década de la vida, siendo el promedio de edad de presentación a los 27 años. La distribución por sexo es homogénea.
La etiología de esta entidad no está bien definida, están involucrados factores genéticos y ambientales, un conjunto común de efectores resultan en la manifestación característica de esta enfermedad. Se describe como la proliferación y diferenciación anormal de los queratinocitos epidérmicos activados por la infiltración de linfocitos y, además, la participación de diferentes interleuquinas, granulocitos, macrófagos y factores estimulantes de colonias. Entre sus formas clínicas, las más frecuentes se encuentra la Psoriasis en Placa o vulgar; y en la población pediátrica, la Psoriasis guttata o en gotas.
Aunque la psoriasis generalmente no afecta la supervivencia, sin duda tiene una serie de importantes efectos negativos en los pacientes, demostrable por un perjuicio significativo para la calidad de vida. Los pacientes con psoriasis en muchas ocasiones se encuentran estigmatizados por la condición, la segregación de los pacientes es cada día menor debido a la instauración de las terapias biológicas, las cuales han cambiado el paradigma de esta condición desde su aparición1,2.
ETIOLOGÍA:
Se cree que la psoriasis es un problema del sistema inmunitario que hace que las células de la piel crezcan a un ritmo más rápido de lo normal. En el tipo más frecuente de psoriasis, conocido como psoriasis de placas, esta rápida renovación de las células da lugar a manchas escamosas y secas.
No se conoce por completo la causa de la psoriasis. Se cree que es un problema del sistema inmunitario en el que las células que combaten infecciones atacan por error las células sanas de la piel. Los investigadores creen que tanto la genética como los factores ambientales juegan un papel1.
La predisposición genética para padecer esta enfermedad viene asociada a la expresión de los antígenos de la clase I del sistema HLA Cw6, B13, B17, B27 Bw57 y de la clase II DRw7.
Entre los factores desencadenantes de los brotes están: traumatismos; infecciones, como las de vías aéreas superiores provocadas por estreptococo betahemolítico; fármacos, como sales de litio, betabloqueantes, antimaláricos, antiinflamatorios no esteroideos o la interrupción brusca de la administración de corticoides; situaciones de mayor estrés emocional y factores metabólicos como estados de hipocalcemia o ingesta de alcohol3.
EPIDEMIOLOGÍA:
La psoriasis afecta a alrededor del 2% de la población y aunque suele aparecer entre los 15 y los 35 años, puede surgir a cualquier edad. Es una enfermedad no contagiosa, pero podría transmitirse de padres a hijos. Además, del 10 al 30% de las personas que padecen psoriasis, también desarrollan artritis psoriásica4.
CLÍNICA:
La psoriasis puede aparecer en forma repentina o lenta. Muchas veces, desaparece y luego se reactiva.
El síntoma principal de la afección son placas de piel irritadas, rojas y descamativas. Las placas se ven con mayor frecuencia en los codos, en las rodillas y en la parte media del cuerpo. Sin embargo, pueden aparecer en cualquier parte, incluso el cuero cabelludo, palmas de las manos, plantas de los pies y los genitales.
La piel puede estar: con comezón, seca y cubierta con piel descamativa y plateada (escamas), de color entre rosa y rojo, levantada y gruesa.
Otros síntomas pueden incluir: dolor o malestar articular o en los tendones, cambios en las uñas, por ejemplo, uñas gruesas, uñas de color entre amarillo y marrón, pequeños hoyuelos en la uña y uñas que se despegan de la piel por debajo, caspa abundante en el cuero cabelludo, parches de piel roja y gruesa con escamas de color blanco plateado que pican o arden, piel seca y agrietada que pica o sangra, uñas gruesas, estriadas y picadas, dificultad al dormir.
Los síntomas de la psoriasis tienden a aparecer y desaparecer. Es posible que note que hay momentos en los que los síntomas empeoran, llamados brotes, seguidos por momentos en los que se siente mejor (remisión).
Algunos pacientes tienen una afección relacionada llamada artritis psoriásica, en la que las articulaciones se vuelven rígidas, hinchadas y dolorosas, y se tiene dolor en el cuello, la espalda, o el talón de Aquiles. Si tiene síntomas de artritis psoriásica, asegúrese de informar a su médico lo antes posible, ya que la afección puede causar daño grave a las articulaciones5,6.
TIPOS
Existen varios tipos de psoriasis, y cada uno tiene distintos signos y síntomas:
- Psoriasis en placas. El tipo de psoriasis más común, la psoriasis en placas, produce manchas secas y elevadas en la piel (placas) que provocan picazón y están cubiertas de escamas. Pueden aparecer unas pocas o muchas. Suelen aparecer en los codos, las rodillas, la región lumbar y el cuero cabelludo. Las manchas pueden ser de distintos colores, según el tono de piel. La piel afectada puede curarse con cambios de color temporales (hiperpigmentación postinflamatoria), en especial en pieles morenas o negras.
- Psoriasis en las uñas. La psoriasis puede afectar las uñas de las manos y de los pies y provocar hendiduras, crecimiento anormal y cambios de color. Las uñas psoriásicas pueden aflojarse y separarse del lecho ungueal (onicólisis). La forma grave de la enfermedad puede hacer que la uña se caiga.
- Psoriasis en gotas. La psoriasis en gotas afecta principalmente a niños y adultos jóvenes. En general, se desencadena por una infección bacteriana, como la amigdalitis estreptocócica. Se presenta como pequeñas áreas escamosas en forma de gota en el tronco, los brazos o las piernas.
- Psoriasis inversa. La psoriasis inversa afecta principalmente los pliegues de la piel en la ingle, los glúteos y las mamas. Provoca manchas lisas de piel inflamada que empeoran con la fricción y la sudoración. Las infecciones micóticas pueden desencadenar este tipo de psoriasis.
- Psoriasis pustulosa. La psoriasis pustulosa, un tipo poco frecuente, provoca ampollas claramente definidas y llenas de pus. Puede presentarse en forma de manchas extendidas o en áreas pequeñas de la palma de las manos o la planta de los pies.
- Psoriasis eritrodérmica. La psoriasis eritrodérmica, que es el tipo menos común de psoriasis, puede abarcar todo el cuerpo con una erupción con descamación, que puede provocar picazón o ardor intensos. Puede ser pasajera (aguda) o prolongada (crónica)3,4.
DIAGNÓSTICO
Exploración física. El diagnóstico de la psoriasis se realiza principalmente mediante la exploración física del paciente. Se explora la piel sin ropa, ya que las lesiones pueden aparecer en lugares poco visibles como genitales, pliegues axilares, ingles o pliego interglúteo, plantas de los pies o cuero cabelludo. La forma de las lesiones y su localización determinan el tipo y la gravedad de la psoriasis. Existen varias escalas de valoración de gravedad de la enfermedad que son útiles para evaluar la evolución y la respuesta a los tratamientos. Algunos casos de psoriasis pueden plantear dudas al profesional y presentar rasgos similares a otras enfermedades cutáneas, por lo que pueden requerir la realización de una biopsia de piel.
Aunque no hay ninguna prueba de sangre que permita hacer el diagnóstico de psoriasis, se puede hacer una analítica en caso de que se plantee un tratamiento sistémico, para comprobar que no hay contraindicaciones. Así como también durante el tratamiento para comprobar que no hay efectos adversos a la medicación recomendada.
Por último; en caso de que el paciente presente dolores articulares, es necesario que sea valorado por un reumatólogo para realizar una exploración articular completa4.
TRATAMIENTO:
Las opciones de tratamiento son extensas y van desde tratamientos tópicos (p. ej., corticosteroides, análogos de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina, tazaroteno, roflumilast, tapinarof, emolientes, ácido salicílico, alquitrán de hulla, antralina) hasta terapia con luz UV (p. ej., metotrexato, retinoides por vía oral, ciclosporina, agentes biológicos, moléculas pequeñas).
Los corticosteroides suelen ser de aplicación tópica, aunque pueden inyectarse en lesiones pequeñas o resistentes al tratamiento. La potencia del corticoide se elige según la extensión de las lesiones.
Los análogos de la vitamina D3 (p. ej., calcipotriol [calcipotrieno], calcitriol) son medicamentos tópicos que inducen la proliferación y diferenciación normales de los queratinocitos; pueden usarse solos o combinados con corticosteroides tópicos.
Los Inhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimús, pimecrolimús) están disponibles para tratamiento tópico y suelen ser bien tolerados. No son tan eficaces como los corticosteroides, aunque pueden evitar sus complicaciones en el tratamiento de la psoriasis facial y las áreas intertriginosas.
El tazaroteno es un retinoide tópico. Es menos eficaz que la monoterapia con corticosteroides, pero es un adyuvante muy útil debido a su efecto queratolítico. Por lo general, se utiliza en placas de psoriasis más gruesas que pueden aparecer en el tronco y los miembros, pero también en la cara.
Roflumilast es un inhibidor tópico de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). Sobre todo, es útil como tratamiento para evitar los corticosteroides en las áreas faciales e intertriginosas (p. ej., glúteos, ingle, axilas).
El tapinarof es un agonista tópico del receptor de arilhidrocarburos (AhR). También es útil como terapia ahorradora de corticosteroides en las áreas faciales e intertriginosas.
Otros tratamientos tópicos coadyuvantes incluyen emolientes, ácido salicílico, alquitrán de hulla y antralina:
- Los emolientes incluyen cremas suavizantes, pomadas, vaselina, parafina e incluso aceites vegetales hidrogenados (de cocina). Todos estos productos disminuyen la descamación, a medida que disminuye la descamación, las lesiones pueden volverse más rojas o más transparentes. Los emolientes son seguros y en general deben usarse como complemento en la psoriasis en placas de leve a moderada.
- El ácido salicílico es un queratolítico que ablanda las escamas, facilita su remoción y aumenta la absorción de otros agentes tópicos. Es especialmente útil como componente del tratamiento en el cuero cabelludo, donde las escamas son especialmente gruesas.
- Las preparaciones con alquitrán mineral son antiinflamatorios y reducen la hiperproliferación de queratinocitos por un mecanismo desconocido. Las pomadas y soluciones se aplican por la noche y se lavan a la mañana siguiente.
La Fototerapia con luz UV se usa típicamente en los pacientes con psoriasis extendida; sin embargo, su uso está disminuyendo debido a la disponibilidad de varias terapias sistémicas eficaces. No se sabe cuál es el mecanismo de acción, pero la luz UVB disminuye la síntesis de DNA y puede inducir una leve inmunosupresión sistémica. Se comienza con dosis de luz bajas y se aumenta según la tolerancia del paciente. Pueden ocurrir quemaduras graves si la dosis del fármaco o de la radiación UVA son demasiado altas.
Si bien el tratamiento es menos engorroso que el uso de fármacos tópicos, los tratamientos repetidos pueden aumentar la incidencia de tumores cutáneos inducidos por luz UV.
El metotrexato por vía oral es un tratamiento eficaz para la psoriasis grave incapacitante, sobre todo la artritis psoriásica grave o psoriasis eritrodérmica extensa o pustulosa que no responden a los agentes tópicos o al tratamiento con luz UV. El metotrexato parece interferir con la proliferación rápida de las células epidérmicas. Deben monitorizarse las funciones hepática, renal y los parámetros hemáticos. Los regímenes son variables, de manera que sólo los médicos con experiencia en su uso para la psoriasis deben indicar tratamiento con metotrexato.
La ciclosporina puede utilizarse para la psoriasis grave. Su uso debe estar limitado a protocolos de algunos meses (raras veces durante hasta un año) y alternarse con otros tratamientos. Sus efectos sobre los riñones y los riesgos potenciales a largo plazo sobre el sistema inmunitario imposibilitan un uso más generalizado.
El micofenolato de mofetilo puede ser una opción alternativa para los pacientes que no responden al metotrexato o la ciclosporina o para aquellos que desarrollan toxicidad por los medicamentos mencionados.
Los Retinoides sistémicos (p. ej., acitretina, isotretinoína) pueden ser efectivos para los casos graves y resistentes al tratamiento de psoriasis vulgar, psoriasis pustulosa (en la cual se prefiere la isotretinoína) y en la psoriasis hiperqueratósica palmoplantar.
Varias clases de productos biológicos (anticuerpos monoclonales terapéuticos) han mostrado eficacia en el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada y graves.
Se están desarrollando medicamentos biosimilares, que se utilizan para las aplicaciones de diversos anticuerpos monoclonales terapéuticos a medida que expiran sus patentes. Estos medicamentos tienen eficacia y toxicidad muy similares a los productos de referencia; las diferencias leves en los componentes no son clínicamente significativas.
Otros inmunosupresores (p. ej., hidroxiurea, 6-tioguanina) tienen márgenes de seguridad muy estrechos y se reservan para las psoriasis resistentes al tratamiento y graves.
Elección del tratamiento:
La elección de los agentes específicos y sus combinaciones requiere una colaboración estrecha con el paciente, teniendo siempre en cuenta los efectos colaterales de los tratamientos. No existe una combinación única ni tampoco una secuencia de fármacos ideal, pero el tratamiento debería ser lo más sencillo posible. Es preferible usar un solo fármaco. El tratamiento de primera línea para la psoriasis incluye corticosteroides tópicos y análogos de la vitamina D3 tópica (ya sea como monoterapia o en combinación).
Tratamiento rotatorio se refiere a la sustitución de un tratamiento por otro luego de 1 o 2 años para así reducir los efectos adversos del empleo crónico y también las posibles resistencias. Tratamiento secuencial hace referencia al uso inicial de agentes potentes (p. ej., la ciclosporina) para lograr un control rápido, seguido del empleo de agentes con un mejor perfil de seguridad.
La psoriasis en placas leve puede ser tratada con emolientes, queratolíticos, alquitrán, corticoides tópicos y agentes tópicos. La exposición moderada a la luz solar tiene sus beneficios, aunque las quemaduras solares pueden causar exacerbaciones del cuadro.
La psoriasis en placas moderada a grave debe tratarse con fármacos tópicos y fototerapia o agentes sistémicos. Los fármacos inmunosupresores se utilizan para enfermedad moderada a grave que no responde a otros fármacos.
Las placas del cuero cabelludo son bastante difíciles de tratar porque son resistentes al tratamiento sistémico y porque los cabellos bloquean la aplicación de los productos tópicos y eliminación de las descamaciones y protegen la piel de la luz UV.Por ello, pueden aplicarse soluciones con corticoides, que son bien aceptadas y se usan sobre el cuero cabelludo durante el día. Estos tratamientos se continúan hasta alcanzar la respuesta clínica deseada.
Los casos graves de psoriasis del cuero cabelludo pueden necesitar tratamiento con inmunosupresores sistémicos (p. ej., agentes biológicos, moléculas pequeñas).
Para la artritis psoriásica, terapia sistémica es importante para prevenir la destrucción articular; el metotrexato u otros inmunosupresores (p. ej., inhibidores del TNF) pueden ser eficaces7,8.
BIBLIOGRAFÍA
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