Efectividad de la educación en neurociencia del dolor desde una perspectiva biopsicosocial. Revisión sistemática

 

AUTORES

1. Belén Álvaro de Thomas. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
2. Monteserrat Moreno Rabanaque. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Elisa Hernández Castañer. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Ana López Lezcano. Fisioterapeuta en Fundación los Pueyos.
5. María Fatás Cantín. Fisioterapeuta en Fundación Dfa.
6. Florencia Marina García. Fisioterapeuta en Fundación Federico Ozanam.

 

RESUMEN

Introducción: El dolor no parece ser considerado como una simple transmisión de nocicepción, más bien, el resultado de las complejas interacciones físicas, cognitivas, emocionales, neurofisiológicos mecanismos, hábitos de vida sociales e individuales, de ese conocimiento surge la educación del dolor basado en la neurociencia.

Objetivos: efecto de la intervención fisioterápica multimodal que incluya educación terapéutica en neurociencia del dolor (PNE) en sujetos con dolor crónico

Metodología: Se analizan 7 estudios clínicos aleatorizados, en inglés y español, publicados en el 2018.

Resultados: La mayoría de los estudios coincidieron en realizar 8 sesiones de 30 minutos, donde se combinaba la sesión de educación de dolor junto con ejercicio terapéutico. Además, se observó que reducía la catastrofización del dolor, la ansiedad, y mejorar la calidad de vida y la intensidad de dolor.

Discusión: la educación terapéutica en el dolor, cambia el enfoque que se ha tenido hasta hace una década sobre cómo explicar a los pacientes su dolor, ya que actualmente se centra no solamente en los cambios fisiopatológicos, sino también en las creencias y en los factores psicosociales como puede ser la ansiedad, el miedo, las falsas creencias, catastrofización.

PALABRAS CLAVE

Dolor, educación en neurociencia, fatiga, fuerza.

ABSTRACT

Introduction: Pain does not seem to be considered as a simple transmission of nociception, rather, the result of complex physical, cognitive, emotional, neurophysiological mechanisms, social and individual life habits, from that knowledge arises pain education based on neuroscience.

Objectives: effect of multimodal physiotherapy intervention that includes therapeutic education in pain neuroscience (PNE) in subjects with chronic pain

Methodology: 7 randomized clinical studies are analyzed, in English and Spanish, published in 2018.

Results: Most of the studies agreed on carrying out 8 30-minute sessions, where the pain education session was combined with therapeutic exercise. In addition, it was observed that it reduced pain catastrophizing, anxiety, and improved quality of life and pain intensity.

Discussion: therapeutic education in pain changes the approach that has been taken until a decade ago on how to explain their pain to patients, since it currently focuses not only on pathophysiological changes, but also on beliefs and factors. psychosocial such as anxiety, fear, false beliefs, catastrophizing.

KEY WORDS

Pain, neuroscience education, fatigue, strength.

INTRODUCCIÓN

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (2020) definió el dolor crónico como ´´una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar con daño tisular real o potencial´´¹. Además, el dolor se asocia a factores cognitivos (conceptos, ideas, creencias), emocionales, sociales y culturales que condicionan su activación y desarrollo, y tienden a generar en los pacientes un círculo vicioso de dolor, dando lugar a una mayor atención a las molestias y autolimitación².

En España, los costes directos e indirectos del dolor crónico alcanzan 16.000 millones anuales, el 2,5% del PIB. Se ha valorado el coste que eso supone para el sistema sanitario siendo el 2 por ciento del PIB de un país europeo, es decir, más de lo que gasta un país en defensa o en educación³. El dolor crónico primario (DCP) es una condición que afecta negativamente la calidad de vida del 20% de personas en todo el mundo, ya que no está asociado a daño tisular plenamente, sino que implica desajustes en el sistema nervioso central^4,5.

Clasificaciones del dolor teniendo en cuenta distintas variables⁶:

Según su duración, el dolor puede ser agudo (cuando es limitado en el tiempo) o crónico (cuando persiste en el tiempo más de tres meses).

Según su patogenia: neuropático (se produce por lesión sobre el sistema nervioso), nociceptivo (es el tipo más frecuente y está dividido entre somático y visceral) o psicógeno (donde influye el entorno psico-social).

Según su localización, el dolor puede ser somático (ocurre con la excitación anormal de nociceptores o receptores del dolor superficiales o profundos que deriva en dolor localizado, punzante y que se irradia) o puede ser visceral (ocurre con la excitación anormal de nociceptores viscerales y deriva en un dolor continuo y profundo).

Según su curso, el dolor puede ser continuo (constante durante todo el día y no desaparece) o puede ser irruptivo (arrebatos transitorios de dolor).

Según su intensidad, el dolor puede ser leve (permite hacer labores diarias), moderado (puede interferir en actividades habituales) o severo (influye en el descanso).

Según la farmacología, encontramos los dolores que responden bien a los opiáceos (visceral y somático), los que son parcialmente sensibles a ellos (por ejemplo, el dolor óseo) o los que son muy poco sensibles a los opiáceos (por ejemplo, el dolor ocasionado por espasmos).

En las fases agudas el dolor predominante es de tipo nociceptivo, sin embargo, en las etapas crónicas el dolor se vuelve más complejo y puede acabar envolviendo un dolor nociceptivo, en uno neuropático, central e inflamatorio. El dolor crónico, siempre se ha tratado de la misma manera, sin embargo, ahora se sabe que este no es nociceptivo, sino que es una unión de inflamación, sensibilización central y dolor neuropático, además de estar relacionado con factores biopsicosociales, creencias de la persona y afrontación de esta ante el dolor^7,8,9.

En cuanto a las diferentes propuestas de tratamiento hasta la fecha no han sido las más efectivas, ya que el dolor crónico sigue siendo uno de los problemas actuales. No obstante, se ha observado como está muy relacionado con factores psicológicos, por lo que el tratamiento activo y el ejercicio físico, parece ser efectivo como tratamiento a largo plazo⁸.

Dentro de los tratamientos que podemos encontrar a la hora de reducir el dolor⁹;

• Tratamiento farmacológico con relajantes musculares y AINES es eficaz en las fases agudas, pero a largo plazo puede conllevar más riesgo que beneficio.
• Tratamientos pasivos como el masaje, la punción seca, los agentes físicos (laser, ultrasonidos…), y la manipulación espinal.
• La cirugía resulta ser efectiva a corto plazo para la mayoría de estos pacientes, pero sin diferencia a largo plazo con otros tratamientos.

 

Educar, asesorar y tranquilizar al paciente, no obstante, esta se basa en la anatomía, biomecánica, donde se explica la experiencia del dolor desde una perspectiva tisular, sin embargo, para patologías crónicas, este tipo de educación, puede incluso aumentar el miedo, la ansiedad y el estrés.

La necesidad de modificar la educación del dolor mecánicamente, surge de los estudios cualitativos en donde los pacientes asociaban la aparición del dolor, y el empeoramiento de este a factores biomédicos, dejando en segundo plano el resto de factores psicosociales⁸.

Otro tipo de tratamiento, se trata de la Educación del dolor basado en neurociencia (PNE), esta surge del libro de ´´Explain Pain´´ de Moseley y Butler¹⁰. El objetivo principal es educar sobre el dolor, entendiendo que este es una respuesta de salida (output) del sistema nervioso en lugar de una respuesta de daño tisular. Lo que conlleva a cambiar las creencias y expectativas de los pacientes sobre el dolor, además de proporcionarles herramientas para su autogestión⁵. Este cambio conceptual, ayuda al paciente a exponerse de manera graduada al movimiento, identificar el proceso de dolor y desarrollar sus propias estrategias para reducir su propio dolor, es decir hacerle participe de su patología y su autocuidado¹⁰.

El uso de la educación del dolor basado en neurociencia, como única intervención no está recomendada, ya que parece ser que es más efectiva al realizarla junto con el ejercicio, puesto que se reduce la sensibilización central, el miedo al movimiento y aumenta la funcionalidad de los pacientes con patologías musculoesqueléticas crónicas¹³.

La calidad de vida y la salud se pueden dividir en 6 dimensiones; la fisica, psicológica, autonomía, relaciones sociales, contexto social y creencias personales, todas ellas están muy relacionadas y condicionadas por los procesos de la patología y el tratamiento propuesto. Siendo los apartados físicos y psíquicos son muy importantes para manejar el dolor¹⁴.

La depresión y el dolor musculoesquelético, son dos factores de riesgo del absentismo laboral, además, ambas dos, están relacionadas con un empeoramiento de la calidad de vida. Tan importante es la depresión en el contexto de la persona que un estudio llevado a cabo por Yalew et al. Observaron que los pacientes que tenían depresión, necesitaban el doble de tiempo de hospitalización que las personas que no la padecían para recuperar su calidad de vida¹⁵.

Según Leder, los pacientes que muestran una mayor aceptación de las dolencias experimentadas tienden a mostrar una mejor adaptación y menos malestar psicológico. La aceptación de la enfermedad promueve una mayor sensación de seguridad y reduce la gravedad de las reacciones negativas y la experimentación de emociones en relación con la enfermedad. Por lo tanto, una mayor aceptación de la enfermedad significa una mayor eficacia del proceso¹⁶.

La catastrofización del dolor ha sido asociada con la severidad del dolor y la discapacidad, por lo que está siendo considerado como un factor de riesgo para cronificar el dolor. De una manera interesante, se ha observado como la misma catastrofización esta inversamente relacionada con la rigidez muscular, además de tener un impacto negativo en el sistema cardiovascular, inmune, neuromuscular y neuroendocrino¹⁷.

Pese a que esta generalmente aceptado que el aproximamiento biopsicosocial es necesario para el manejo del dolor, un estudio reciente Delphi, en el que se valoraba el tratamiento más adecuado en dolor cervical desde un aproximamiento fisioterapéutico, propusieron movilizaciones cervicales, ejercicios activos, entrenamiento ergonómico, y movilizaciones activas y pasivas con movimiento. Sin embargo, consejos de hábitos de vida diaria, educación en el dolor no se consideraban relevantes⁹.

Por lo que la siguiente revisión sistemática, se lleva a cabo con el fin de conocer el efecto de la educación del dolor basado en la neurociencia en pacientes con dolor crónico musculoesquelético.

 

OBJETIVOS

El objetivo general de esta revisión es conocer el efecto de la intervención fisioterápica multimodal que incluya educación terapéutica en neurociencia del dolor (PNE) en sujetos con dolor crónico.

Como objetivos específicos:

• Conocer el efecto de la PNE en el tratamiento de sujetos con dolor crónico cervical y lumbar.

• Demostrar la contribución de la PNE en diferentes factores psicosociales de sujetos con dolor crónico, entre ellos: kinesiofobia, miedo-evitación, catastrofización, ansiedad y depresión

 

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo los criterios establecidos por la guía de publicación de la investigación diseñada para mejorar la integridad del informe de revisiones sistemáticas, la declaración PRISMA 2022¹⁸.

Se establecieron los criterios de inclusión y exclusión a la hora de seleccionar los diferentes estudios para la revisión, para ello, se utilizó el proceso de PICOS (P-Participants or population; I-Interventions; C-Comparator; O-Outcome, and S-Study design)¹⁹.

Tipo de población: Población adulta, es decir, mayores de 18 años

Tipo de intervención: educación terapéutica en neurociencia del dolor, impartida por un profesional sanitario, a poder ser fisioterapeuta. La intervención se debe aplicar como parte de una fisioterapia multimodal (ejercicio terapéutico, terapia manual, fisioterapia convencional…)

Tipo de variables: intensidad del dolor, discapacidad funcional, calidad de vida y factores psicosociales (kinesiofobia, miedo-evitación, catastrofización, ansiedad y depresión).

Tipo de estudio: únicamente ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECAs), publicados desde el 2018. Debian ser estudios publicados en inglés o español.

Estrategia de búsqueda:

A lo largo del mes de septiembre de 2023 se realizó la búsqueda electrónica en varias bases de datos: PubMed, Cochrane, Elsevier.

En cuanto a los términos de búsqueda, se definieron 3 categorias: la primera relacionada con la intervención administrada (´´Pain education´´, ´´Pain neuroscience education´´), la segunda relacionada con una variable (´´Catastrophizing´´, ´´Depresion´´, ansiety´´), la última con el tipo de dolor (´´Chronic cervical pain´´, ´´ Chronic lumbar pain´´ ). Además, se acoto la cantidad de estudios, al seleccionar únicamente los ensayos clínicos controlados (Ver Tabla 1).

Proceso de extracción de datos:

Intensidad del dolor:

Escala numérica del dolor (NRS: Numeric rating scale), se utiliza para asesorar los niveles de dolor de los participantes. Formada por 10 puntos, desde 0 ´´ningun dolor en absoluto´´, a 10 ´´ peor dolor imaginable´´. La MCID en este caso es de 3 puntos²⁰.

Escala Visual Analogica (EVA) esta escala se aplica a través de una línea de 10 cm, en la que 0 cm representaba ´´no dolor´´ y 10 cm ´´peor dolor imaginable´´. La EVA es considerada una medida válida para detectar cambios en la intensidad del dolor. A su vez ha demostrado que tiene una fuerte correlación con escalas descriptivas, así como alta sensibilidad y fiabilidad. La mínima diferencia clínicamente significativa (MCID) para esta escala es de 2 puntos o de al menos un 30% con respecto a resultados previos²³.

Mapa de dolor de MCGills, mide la localización y extensión del área de dolor²¹.

Discapacidad funcional:

Oswestry disability index (ODI): La Escala comprende 10 ítems, cada uno con 6 opciones que se puntúan de 0 a 5 puntos. Para cada ítem, los participantes se les pide que marquen la opción que mejor describe su condición actual. Una puntuación alta indica mayor discapacidad. El MCID para ODI está en 10 puntos²⁰.

Rolland Morris Disability, se trata de un auto-cuestionario que consiste en 24 preguntas relacionadas con funciones físicas que pueden estar alteradas por el dolor lumbar. El rango de puntuación es de 0-24. A mayor puntuación, mayor discapacidad²¹.

Índice de discapacidad cervical (NDI; Neck Disability Index). Se trata de un cuestionario de 10 ítems, donde cada elemento se califica en una escala de 0 a 5 puntos. La primera sección califica la intensidad del dolor y las otras describen sus efectos incapacitantes en las actividades diarias típicas. En cuanto a su interpretación: las puntuaciones por debajo de 4 indican que no hay discapacidad; 5-14, discapacidad leve; 15-24, moderada; 25-34, gran invalidez; y >35, invalidez total. El NDI tiene suficiente apoyo en la literatura y es el instrumento más utilizado para reportar el dolor e incapacidad cervical. En un artículo, se observó que el mínimo cambio detectable (MDC) era de 12 puntos y la MDIC de 5.5 puntos, mientras que en otros el MDC era de 5 puntos sobre 50 y se recomendaba que 7 puntos se consideraban como MCID²⁴.

Calidad de vida:

Cuestionario de Salud SF-36 (Short form Healt Survey Questionnaire). Consta de 36 ítems divididos en 8 subescalas (función física, Rol físico, Dolor, Salud General, Vitalidad, Función Social, Rol Emocional, Salud Mental y Transición de salud), puntuadas de 0 a 100 puntos y a mayor puntuación mayor estado de salud. La MCID para esta escala se considera una diferencia de al menos 30%^20,21.

Kinesiofobia:

Escala Tampa de Kinesiofobia (TSK; Tampa Scale for Kinesiophobia), la versión más utilizada fue la compuesta por 11 ítems, donde cada uno se puntúa en una escala tipo Likert de 4 puntos, desde ´´muy de acuerdo´´ a ´´ muy desacuerdo´´. La puntuación total puede variar entre 11 y 44, indicando las puntuaciones más altas un mayor miedo e inseguridad al movimiento. Se considera que esta versión tiene una buena fiabilidad psicométrica en pacientes con dolor crónico, además de una buena consistencia interna, validad y fiabilidad test-retest. A su vez puede estar asociada con medidas de dolor, discapacidad y trastornos del ánimo. El MCID para el TSK es de 5.6 puntos^21,22.

Miedo- evitación:

Se utilizo el cuestionario de creencias de miedo- evitación (FABQ; Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire). Este cuestionario consiste en 2 subescalas, la primera consta de 5 ítems que examinan la evitación del dolor en relación al efecto de la actividad física (FABQ-PA), mientras que la segunda subescala incluye 11 ítems con respecto al trabajo (FABQ-W). Cada ítem tiene una escala tipo Likert de 7 puntos (desde 0: ´´totalmente en desacuerdo´´ a 6: ´´ completamente de acuerdo´´) y, por tanto, la puntuación varia de 0 a 96, indicando mayor número de creencias de miedo y evitación cuanto mayor puntuación de obtiene. Este cuestionario ha sido validado y se ha demostrado que tiene una fiabilidad y validez aceptables para medir el dolor relacionados con las creencias de miedo y evitación en pacientes con dolor crónico. Además, ha mostrado una excelente fiabilidad test-retest para la validación española. El MDC para el FABQ-PA es de 3,7 puntos y para la FABQ-W de 5,95 puntos en sujetos con dolor lumbar crónico²⁰.

Back Beliefs Questionaire (BBQ): Puntuaciones altas, indican menor cantidad de pensamientos pesimistas con respecto al dolor de espalda²⁰.

Afrontamiento:

CSI – SF: se utilizó la versión española del inventario de sensibilización central (CSI), este cuestionario da una información valida sobre la severidad de los diferentes síntomas en los pacientes con sensibilización central, además, de que es una herramienta autoinformativa. A mayor puntuación en la escala mayor intensidad de dolor, ansiedad, síntomas depresivos y de somatización, discapacidad y problemas de sueño. La puntuación de la parte A del cuestionario, categoriza la sensibilización central en diferentes niveles según su severidad (0-29: subclínico; 30-39: medio; 40-49: moderado; 50-59: severo; y 60-100 extremo)²¹.

Catastrofización:

Escala de catastrofización del dolor (PCS: Pain Catastrophizing Scale). Esta escala mide la tendencia a magnificar el valor de amenaza de un estímulo de dolor y evalúa a través de 13 sentimientos o creencias de incidencias dolorosas vividas. Está diseñada para medir a su vez los componentes de rumiación, magnificación y desesperación, dando lugar a un resultado único para cada componente. Cada elemento se califica en una escala de 5 puntos (desde 0: ´´ no del todo´´ hasta 4: ´´ todo el tiempo´´), variando la puntuación total de 0 a 52. A mayor puntuación, más indicativo de pensamiento catastrófico. Esta escala ha demostrado ser una herramienta valida con propiedades psicométricas apropiadas y una buena consistencia interna. El MDC en adultos con dolor lumbar fue de 12,8 puntos (20,21,23,24,26).

Ansiedad:

Escala de Síntomas de Ansiedad ante el Dolor de 20 puntos (PASS-20). Se trata de una forma abreviada del cuestionario original de 40 ítems, que presenta propiedades psicométricas apropiadas. Está compuesta por 4 subescalas (cognitiva, evitación, miedo y ansiedad fisiológica), cada una con 5 ítems, los cuales deben calificar en términos de frecuencia de 0 (nunca) a 5 (siempre). Por tanto, la puntuación total es de 100 y a mayor puntuación mayor ansiedad y miedo al dolor²³.

Depresión:

Inventario de depresión de Beck (BDI), utilizada para evaluar los síntomas y actitudes asociadas a la depresión, contiene 21 ítems; cada ítem va de 0 a 3 y se evalúa según la gravedad de la depresión con una puntuación que puede variar de 0 a 63. La interpretación de este resultado es la siguiente: 0-10 indica ausencia o mínima depresión; 10-18, depresión leve a moderada; 19-29, depresión moderada; 30-63, depresión severa²³.

Evaluación de la calidad metodológica:

La escala PEDro, específica para los ECAs valora 11 ítems, otorgando una puntuación de 1 cuando el articulo cumple con el criterio y 0 en el caso contrario. El ítem corrobora si se han especificado los criterios de elegibilidad (validez externa), los ítems 2-9 evalúan el diseño del ensayo (validez interna), y los ítems 10 y 11 valoran la interpretabilidad de los resultados. La puntuación máxima es de 10 puntos, ya que el primer ítem no se considera en la puntuación final. En cuanto a la interpretación de la puntuación, los artículos que obtienen una calificación de al menos 6 puntos sobre 10 se consideraron de ´´calidad alta´´, los estudios entre 4 y5 se consideraron de ´´calidad moderada´´ y los artículos con menos de 4 se consideraron de ´´ calidad baja´´. Por tanto, se considera recomendable que cada artículo tuviese una puntuación final de al menos 5 para poder considerarlo apto para la revisión²⁷.

Por otra parte, la escala de JADAD originalmente desarrollada y validada para evaluar de forma independiente la calidad de ECAs sobre el dolor, consta de 3 ítems principales, a partir de los cueles surgen otros 2 ítems:

Ítem 1: ¿Se describió el estudio como aleatorizado? ´´ sí o no´´. Se otorga un punto de bonificación si el método de aleatorización es adecuado. (ítem 2)

Ítem 3: ¿Se describió el estudio como doble ciego? ´´Si o no´´. Se otorga el punto extra si el método de doble ciego es apropiado (ítem 4).

Ítem 5: ¿Hubo una descripción de los retiros y abandonos? ´´sí o no´´.

La puntuación de la escala puede variar de 0 a 5 puntos, considerándose los estudios con una puntuación de 3 o más como ensayos de alta calidad y aquellos por debajo de 3 como baja calidad (28).

 

RESULTADOS

Características de los estudios incluidos:

Aminu et al (2023), es un artículo que consta de 120 personas con 72 hombres y 48 mujeres. La edad de la muestra es de 46 +/- 14.7 años. Se valoraron inicialmente banderas rojas y Body chart, y tras ello se realizó la aleatorización mediante una página web. Con respecto a la intervención, esta consta de tres grupos en donde uno de ellos se basa en educación del dolor (PNE) solamente, otro de ejercicio de control motor (CME) y el último grupo con ambas dos intervenciones juntas. La educación para el dolor, se realizaba una vez a la semana de manera presencial y se realizaron 8 sesiones. Con respecto al ejercicio de control motor se realizaron 16 sesiones con una duración de 30 minutos. Además, en todos los grupos, se entregó un folleto informativo que variaba del grupo de intervención. Con respecto a la calidad metodológica es bastante alta. Por último, los resultados que se obtuvieron fueron nada más finalizar la intervención, a las 8 semanas y a las 20; todos los grupos mostraron diferencias significativas en todas las variables.

El grupo PNE y CME, obtuvo una mejora significativa tanto en la intensidad del dolor, que se mantuvo en el tiempo como en la discapacidad y las creencias de miedo-evitación²⁰.

Galan y Marin et al. (2020), es un artículo donde se analiza un total de 170 personas, donde 136 son mujeres y 34 hombre. La edad de la muestra es de 49 +/- 12 años. La duración del dolor tenía que ser mínimo de 6 meses para considerarse crónico, además se pasó el Minimental test y el de time Get up and Go, con el fin de que la muestra fuera lo más independiente posible. La aleatorización se hizo con códigos en los pacientes y posteriormente la división de grupos a través del SPSS. Con respecto a la intervención, había dos grupos, el grupo de PNE donde se realizaban 6 sesiones (10h) + 18 sesiones de ejercicio en 6 semanas (18h), y el grupo control donde se realizaban 15 sesiones de termoterapia y electroterapia, ya que era el protocolo del centro. Se valoro al finalizar el tratamiento (11 semanas) y a los 6 meses. El grupo experimental mejoro significativamente la calidad de vida, catastrofismo, kinesiofobia, sensibilización central, discapacidad, intensidad del dolor, y puntos gatillo, estos cambios se mantuvieron el tiempo²¹.

Saracoglu et al (2020): en este estudio, se cuenta con una muestra un poco más pequeña, siendo 62 personas, de las cuales 32 son mujeres, con respecto a la edad es de 39 años. La duración del dolor, debía de ser mínimo de 6 meses. La aleatorización se llevó a cabo a través de un programa y eran diferentes personas las que valoraban como el que trataba. Con respecto a la intervención, se basó en 4 semanas donde había 3 grupos;

Grupo 1 (Ejercicio, PNE y Terapia manual ´´TM´´); PNE se hacían 4 sesiones de 40-45 minutos

Grupo 2 (TM + Ejercicio); la terapia manual se hacía en 8 sesiones de 30 minutos.

Grupo 3 (Ejercicio); donde se hacían 10 repeticiones, 3 veces a la semana durante 4 semanas.

Este estudio muestra que un programa combinado, es el método más efectivo para mejorar la reducción del dolor, discapacidad y kinesiofobia tanto a corto plazo (4 semanas), como a medio (12 semanas)²².

Valiente – Castrillo; es un artículo que cuenta con un total de 60 pacientes donde 51 de ellas son mujeres. La edad de la muestra es de 40 años, se excluyeron pacientes con red flags y se consideró como dolor crónico un mínimo de 12 semanas de dolor. La aleatorización, se llevó a cabo por una aplicación y se dividió la muestra en tres grupos;

Grupo 1; 15 minutos de TENS y 15 minutos de microondas, donde se realizaba una vez al día todos los días durante 2 semanas

Grupo 2; Se realizó punción seca con la técnica ´´Hong´´, 3 días a la semana durante dos semanas, por lo que tuvieron un total de 6 sesiones.

Grupo 3; Se realizó punción seca junto con 3 sesiones de PNE con una duración de 30 minutos.

Este estudio muestra una mejora significativa en el grupo 3, en la intensidad del dolor, la kinesiofobia y la ansiedad del dolor²³.

Lopez- de- Uralde- Villanueva et al. (2018); Un estudio que cuenta con 36 mujeres y 11 hombres, de edad 38 +/- 15 años. Se excluyeron personas que tuvieran red flags y que tomaran medicación de cualquier tipo. La aleatorización se llevó a cabo por una persona externa que creó los grupos, todos los pacientes recibieron 8 sesiones (2 veces por semana, durante un mes). La muestra se dividió en 3 grupos:

Grupo control: Terapia manual con una duración de 25 minutos

Grupo 1: TM + PNE, esta consistió en 2 sesiones de veinte minutos donde se entregaba un libro con consejos.

Grupo 2: TM+PNE+Ejercicio, el ejercicio se realizaba siempre después de las sesiones de TM, durante 12-15 minutos junto con el fisioterapeuta, y posteriormente se les indicaba que lo realizarán los días que no tenían sesión.

Con respecto a los resultados, se observó mejora en el grupo 2 del dolor y de la percepción de este, sin embargo, se cree que esta mejora se obtuvo en el tiempo debido a que el ejercicio mantiene los beneficios en el tiempo²⁴.

Meise et al (2022); Se trata de un artículo con 82 personas, donde el 94% son mujeres, la edad de la muestra es de 44 +/- 12 años. La aleatorización se llevó a cabo mediante sobres cerrados donde ponía el tipo de tratamiento que iban a recibir. La muestra se dividió en dos grupos, uno de ellos recibió 6 sesiones de fisioterapia donde se realizaba tanto TM + Ejercicio y otro grupo donde se llevaba a cabo misma intervención junto con PNE con una duración de 15 minutos de teoría durante 6 sesiones.

Se redujo la intensidad del dolor de cabeza, no obstante, no se mantuvo la mejoría en el tiempo, además de que no se modificó la frecuencia ni la discapacidad de migraña²⁵.

Matías et al. (2019); se trata de un artículo de 52 estudiantes, donde había 43 mujeres, la edad de la muestra era de 21 +/- 2 años. La aleatorización se llevó a cabo mediante sobres cerrados, al igual que la valoración inicial y final la realizó un fisioterapeuta que desconocía el grupo donde pertenecían los pacientes. Con respecto a la intervención, esta se basó en dos grupos, uno de ellos realizaba ejercicio terapéutico con el fisioterapeuta durante 30 minutos y el otro la primera sesión se realizó educación para el dolor (30 min), y posteriormente se fue reduciendo el tiempo de educación por ejercicio. Se realizaron un total de 4 sesiones en un mes. Con respecto a los resultados, se obtuvieron mejoras en la intensidad de dolor, catastrofización y miedo al movimiento, sin embargo, estas no llegaron a ser significativas, el propio estudio, defiende que los niveles de intensidad eran bajos por lo que la mejora no ha podido ser significativa²⁶.

 

DISCUSIÓN

El objetivo principal de esta revisión sistemática ha sido comprobar la efectividad de una intervención fisioterápica que incluyera PNE en sujetos con dolor crónico. Tras analizar 6 artículos, que eran variados y con una alta calidad metodológica según las Escalas PEDro y Jadad, se ha podido observar cómo este tipo de intervención, afecta tanto a la intensidad de dolor, como la calidad de vida y los factores psicosociales.

El dolor cuando no es tratado adecuadamente puede causar cambios permanentes en el sistema nervioso central, qué, junto con las experiencias y creencias, afecta la calidad de vida de las personas, llegando a poder suponer una discapacidad en sí misma. Tras esta revisión, se confirma como el dolor es un fenómeno biopsicosocial complejo que crece de la interacción de múltiples sistemas neuroanatómicas y neuroquímicos, relacionados con los procesos cognitivos y afectivos^29,30.

Uno de los principales problemas de la sanidad actual, es el tipo de tratamiento que se elige en los pacientes con dolor crónico, ya que tiende a ser el mismo que se utilizaba anteriormente, a excepción del ejercicio y ejercicios enfocados al control motor, que poco a poco se van integrando en el tratamiento del fisioterapeuta, no obstante, el mensaje que se sigue enviando a los pacientes es el de prohibición y vigilancia del dolor, lo que conlleva a un catastrofismo y una hipervigilancia que aumenta la sensibilización central³¹.

Es por eso que la educación terapéutica en el dolor, cambia el enfoque que se ha tenido hasta hace una década sobre cómo explicar a los pacientes su dolor, ya que actualmente se centra no solamente en los cambios fisiopatológicos, sino también en las creencias y en los factores psicosociales como puede ser la ansiedad, el miedo, las falsas creencias, catastrofizacion³².

No obstante, los estudios analizados, carecen de una homogeneidad de resultados, seguramente porque el tiempo de intervención era corto, siendo el de máximo tiempo de tratamiento de 1 mes, cuando el dolor crónico parte como mínimo de 3 meses en el caso del estudio de A. Matías y en el resto de 6 meses. No creo que sea tiempo suficiente para generar cambios a largo plazo en la sensibilización central y en cambios en la conducta.

Otra de las cosas que resulta curiosa tras haber estudiado todos los artículos, es la población sobre la que se realizan la mayoría de los estudios, cuenta con más de 70% de mujeres y con respecto a la edad parte en su gran mayoría de pacientes con 40 años, a excepción del estudio de A.Matías que son estudiantes universitarios, por lo que una vez más, la evidencia científica muestra como una gran población de 40 años, padecen un dolor crónico de más de 6 meses y la población de universitarios, padecen dolor crónico con un mínimo de 3 meses y una puntuación mucho más baja que el resto de estudios. Por lo que esto nos hace pensar que conforme va aumentando la edad, aumenta también la intensidad del dolor y la cronificación de este.

En esta revisión, no se ha centrado únicamente en el dolor cervical o lumbar, ni tampoco en dolores musculoesqueléticos, ya que se ha incluido un estudio en población con migrañas, pese a que no se obtuvieron unas mejorar significativas en el tratamiento, sí que se observó una reducción en cuanto a la frecuencia de este. La razón por la que no se ha centrado en un único dolor, fue para poder tener una visualización global sobre la efectividad del EPN en cualquier tipo de dolor crónico, ya que posteriormente en la clínica, hay muchos pacientes que tienen ese dolor crónico instaurado y se debe modificar el enfoque de tratamiento.

Con respecto a las intervenciones realizadas en los estudios, se ha observado como el tratamiento multimodal, es más efectivo que la educación sobre el dolor en sí mismo. Esto se puede deber a que la realización de ejercicio, mantiene los cambios en el tiempo, y en como la realización de ejercicio junto a la EPN, reduce la ansiedad del dolor, la kinesiofobia, la catastrofización y mejora la calidad de vida.

En cuanto a la manera de enfocar la EPN, no llega a haber nada concluyente, ya que cada estudio realiza de manera diferente este tipo de intervención, sin embargo, en cuanto al tratamiento manual y al ejercicio terapéutico este tipo de intervención y tiempo de tratamiento tiende a ser más homogéneo. No obstante, en cuanto al tiempo estimado de intervención de EPN, si que hay una homogeneidad, esta se basa en sesiones de 30-45 minutos, tanto de manera grupal como individual, que se realizan tras la sesión de TM o ejercicio terapéutico.

La catastrofización del dolor, está relacionada con la rumiación de conocimientos negativos y emociones percibidas en el momento del dolor o en la actual estimulación del dolor, por lo que tanto la terapia psicológica como fisioterápica, se ha visto de gran ayuda en pacientes con predisposición a la catastrofización del dolor. Ya sea porque el ejercicio libera neurotrofinas, como el factor neurotrófico derivado del cerebro, ya que las personas con depresión tienden a mostrar niveles más bajos de este biomarcador que pacientes con el mismo dolor sin depresión, mientras que la EP induce su aumento³³.

Se ha observado que el tratamiento solo de PNE no es tan efectivo como cuando este esté combinado con ejercicio, ya que reduce el dolor musculoesquelético cronico y la sensibilización central, y el miedo al movimiento, además aumenta la funcion del paciente³⁵.

 

CONCLUSIONES

Principalmente, la elección de este tema, vino promovido porque en la clínica, como fisioterapeuta, la mayoría de nosotros, nos vemos ligeramente perdidos a la hora de explicarles un enfoque diferente que no se fisiopatológico, y tras analizar los 6 artículos, puedo concluir que pese a no haber un consensuo con respecto a cómo realizar esa educación al dolor, si que hay una base de la que todos parten, el libro de Explicando el dolor de Moseley, además hay una gran base de datos y videos en internet tal y como se explica en la revisión sistemática de Hergueta.

 

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ANEXOS

Tabla 1:

 

Calidad metodológica mediante la escala PEDro:

Escala pedro
Autor y Año	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	Total	Calidad
Aminu et al	SI	SI	SI	SI	NO	NO	SI	SI	SI	SI	SI	8	Alta
Galan-Marin et al	SI	SI	SI	SI	SI	NO	NO	SI	SI	SI	SI	8	Alta
Saracoglu et al.	SI	SI	SI	SI	NO	NO	SI	SI	SI	SI	SI	8	Alta
Valiente-Castrillo et al.	SI	SI	SI	SI	SI	NO	NO	SI	SI	SI	SI	8	Alta
Lopez de Uralde-Villanueva	SI	SI	SI	SI	SI	NO	NO	SI	SI	SI	SI	8	Alta
Meise et al.	SI	SI	SI	NO	NO	NO	SI	SI	SI	SI	SI	7	Alta
Matias BA et al

 

Calidad metodológica mediante la escala Jadad:

Escala Jadad
Autor y Año	1	2	3	4	5	Total	Calidad
Aminu et al	SI	SI	SI	NO	SI	4	Alta
Galan-Marin et al	SI	SI	SI	SI	SI	5	Alta
Saracoglu et al.	SI	SI	NO	NO	SI	3	Alta
Valiente-Castrillo et al.	SI	SI	NO	NO	SI	3	Alta
Lopez de Uralde-Villanueva	SI	SI	NO	NO	SI	3	Alta
Meise et al.	SI	SI	NO	NO	SI	3	Alta
Matias BA et al	S	SI	NO	NO	SI	3	Alta

 

Autor y año	Muestra		Variables	Intervención			Resultados
	Tamaño	Características		Grupo intervención	Grupo control	Duración	Análisis
Aminu A.Ibrahim et al (20)	N=120	Edad: 45 -47 años BMI : 21,7 -23,3 Mujeres : 48 Hombre : 72 Duracion de dolor : 3-24 meses : 44 >24meses :76	Primaria: NPRS y Oswestry disability index Secundarias: SF-12, MCS, GRCS, FABQ, PCS, BBQ	Ejercicio terapéutico con educación del dolor (n=40) Educación de dolor (n=40)	Ejercicio terapéutico	8 semanas	Intensidad del dolor: encontró disminución significativa de 3 puntos en PEN Y PNE+Ej. FABQ-PA y reducción de la toma de medicación con mejoras significativas en el grupo PNE+EJ. Grupo PNE mejora significativa en PCS y BBQ. No diferencias significativas en PCS-12,MCS-12,GRCS, FABQ-W
				Educación dolor: 1 vez a la semana presencial 60-80 minutos. Se podían realizar preguntas.
				Ejercicio terapéutico: 30 minutos de ejercicio con 3 niveles a lo largo de las 8 semanas, dependiendo de cada paciente.
Galan-Marin et al. (21)	N=170	Edad: 49-53 BMI: 26,5-27,6 Mujeres:136 Hombres: 34 VAS:67,2 – 70,8 Duracion de dolor: 93 meses.	Primaria: HRQL, SF-36. Secundarias: PCS, Tampa Scale TSK-11, CSI, Roland-Morris disability questionnaire.McGill´s pain. VAS, Analgesic intake, cuestionario de satisfaction del cliente.	PNE (n=86) 6 sesiones 10h, y 18 sesiones de ejercicio terapeutico, 3 veces a la semana.	PNE (n=80) 15 sesiones de termoterapia, electroterapia y ejercicios supervisados por fisioterapia	11 semanas	Hubo diferencias significativas en el grupo intervencion en la calidad de vida, además se redujo el catastrofismo, kinesiofobia, el CSI, intensidad de dolor, y reducción de consumo de analgesicos
Saracoglu et al. (22)	N=62	Edad: 18-65 BMI:25,75-27 Mujeres:32 Hombres:30 Duracion dolor: 28-35	Primaria: NPRS Secundaria: BPS (back performance scale), Oswestry Disability Index (ODI), TSK	Grupo 1: PNE,MT y Ej Grupo 2: MT and Ej	Grupo 3: Ejercicio terapeutico	4 semanas	NPRS y TSK tuvo mejoras significativas en el grupo 1 BPS y ODI mejoraron estadísticamente, sin embargo, se produjo la mejora en los 3 grupos.
Valiente-Castrillo et al. (23)	N= 60	Edad:40-43 BMI: 24-25 Mujeres:51 Hombres:9 Duracion dolor:43-65 VAS: 5,52-5,79	Primaria: VAS Secundarias: NDI, Tampa Scale (TSK), PCS (Catastrofizacion), BDI (depresión), Fear Pain Questionnaire (FPQ), Actitudes ante el dolor (SOPA), Ansiedad (PASS-20)	Grupo 1: Educacion del dolor PNE + Puncion seca	Grupo 2:Puncion seca Grupo 3: 15 min de electroterapia+ 15 min de Microondas.	Grupo 1: 6 sesiones puncion seca+ 3 sesiones PNE Grupo 2: 6 sesiones de puncion seca Grupo 3: 10 sesiones.	No hubo diferencias significativas en la calidad de vida, catastrofización, depresión, miedo al dolor, medicación tomada. Diferencias significativas en el grupo 1 en reducción de intensidad del dolor, discapacidad, kinesiofobia, ansiedad.
Lopez-de-Uralde-Villanueva (24)	N=47	Edad: BMI: Mujeres: Hombres: Duracion dolor: VAS:	Primaria: VAS Secundaria: PCS, Test de flexion de cuello pasivo modificado. Mecanosensibilidad del nervio mediano	Grupo 1: Manipulaciones+ Tecnicas de Maitland + Educacion del dolor PNE Grupo 3: tratamiento grupo 1 + Ejercicios control motor.	Grupo 2: Manipulaciones + técnicas de maitland. 25 minutos de sesión	4 semanas. 8 sesiones 2 por semana	Diferencias significativas en el dolor
Meise et al. (25)	N=82	Edad: 44 Mujeres:77 Hombres: 5	Primaria: Frecuencia del dolor y discapacidad asociada Secundaria: NPQ,MSQoL,PHQ-9,NDI.	Grupo 1: Fisioterapia + educacion en el dolor.	Grupo 2: Fisioterapia 6 sesiones de 30 minutos con estiramientos, movilizaciones cervicales y torácicas y ejercicio en casa	6 sesiones	Educacion+fisioterapia reduce la frecuencia de migrañas pero no reduce la intensidad ni la frecuencia de dolores de cabeza
Matias BA et al. (26)	N=52		Primaria: EVA Secundarias: Resistencia muscular (test) Umbrales de dolor a la presion /PPT NDI, PCS,TSK,NPQ	Ejercicio terapéutico+ PNE	Ejercicio terapeutico	4 semanas	EVA no diferencia significativa NDI,PCS,TSK disminuyeron significativamente en ambos grupos.