Derrame pleural trasudativo y exudativo. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Eloy Bueno Tapia. Enfermero Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.
2. Víctor Bosque Blasco. Enfermero Centro de Salud de Alcañiz, España.
3. Jesús Javier Casado Moreno. Enfermero Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra señora del Pilar.
4. Leire Cerdera Moros. Enfermera Radiología Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
5. Ana Gonzalvo Ochando. Enfermera Aislamiento Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
6. Claudia Feria Delgado. Enfermera Centro de Salud Barrio Jesús de Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El derrame pleural, definido como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, registra unos datos elevados que demuestran que esta patología es muy frecuente. Esta patología es el resultado de un desequilibrio de la formación y reabsorción de líquido manifestando alguna condición que amenaza la vida del paciente. Las causas de aparición son variadas, abarcando un abanico que incluye derrames inofensivos, secundarios a infecciones víricas como en la pleuritis vírica, hasta derrames de gran importancia diagnóstica, como aquellos debidos a patología cardiaca como la insuficiencia cardiaca congestiva. La revisión de antecedentes del paciente de la historia clínica junto con una correcta realización del examen físico por parte del especialista en aparato respiratorio y por parte del personal de enfermería, son las claves para un abordaje óptimo del paciente con esta patología. La clasificación principal de los derrames pleurales se realiza en función de que sean trasudativos o exudativos. El tratamiento estará dirigido a los síntomas y al trastorno subyacente, en función de las causas como en el caso de los malignos o paraneumónicos, y en ocasiones se asociará al drenaje del líquido en aquellos derrames sintomáticos.

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, empiema, toracocentesis, disnea.

ABSTRACT

Pleural effusion, defined as the pathological accumulation of fluid in the pleural space, records high data showing that this pathology is very frequent. This pathology is the result of an imbalance of fluid formation and reabsorption manifesting a life-threatening condition. The causes of occurrence are varied, ranging from harmless effusions secondary to viral infections such as in viral pleuritis, to effusions of great diagnostic importance, such as those due to cardiac pathology such as congestive heart failure. The review of the patient’s medical history together with a correct physical examination by the respiratory specialist and the nursing staff are the keys to an optimal approach to the patient with this pathology. The main classification of pleural effusions is based on whether they are transudative or exudative. Treatment will be directed at the symptoms and the underlying disorder, depending on the causes, as in the case of malignant or parapneumonic effusions, and will sometimes be associated with fluid drainage in symptomatic effusions.

KEY WORDS

Pleural effusion, empyema, thoracentesis, dyspnea.

INTRODUCCIÓN

El derrame pleural, definido como la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural, registra unos datos elevados que demuestran que esta patología es muy frecuente. En países desarrollados como Alemania, se registran en torno a 400.000 – 500.000 nuevos casos cada año, registrando una prevalencia alrededor de 400 casos por 100.000 habitantes. Esta patología es el resultado de un desequilibrio de la formación y reabsorción de líquido manifestando alguna condición que amenaza la vida del paciente. Su patogenia implica el aumento de la permeabilidad de la membrana pleural o un aumento de la presión capilar o una disminución de la presión negativa intrapleural o una obstrucción del flujo linfático. Las causas de aparición son variadas, abarcando un abanico que incluye derrames inofensivos, secundarios a infecciones víricas como en la pleuritis vírica, hasta derrames de gran importancia diagnóstica, como aquellos debidos a patología cardiaca como la insuficiencia cardiaca congestiva. En todos ellos se sugiere la existencia de una enfermedad pulmonar, pleural o extrapulmonar haciendo indispensable un enfoque sistemático para el diagnóstico debido al elevado diagnóstico diferencial^1-4.

La revisión de antecedentes del paciente de la historia clínica junto con una correcta realización del examen físico por parte del especialista en aparato respiratorio y por parte del personal de enfermería, son las claves para un abordaje óptimo del paciente con esta patología. Esto ayuda no solamente a reducir el coste sanitario, sino a también disminuye las complicaciones y mejoran la adherencia al tratamiento^3,5.

La mortalidad para aquellos pacientes que padecen de un derrame pleural no maligno oscila entorno al 25-75% de los casos, denotando la gran necesidad de tratar esta patología escogiendo terapias que actúen sobre la causa del derrame, con precisión. Esta enfermedad presenta por tanto un desafío clínico frecuente para los equipos multidisciplinares sanitarios debido además a su presentación en el paciente que oscila desde asintomático, con dolores pleurales o hasta llegar a una insuficiencia respiratoria aguda por la alteración en el intercambio gaseoso^1,3.

La clasificación principal de los derrames pleurales se realiza en función de que sean trasudativos o exudativos, pudiéndose instaurar de manera insidiosa o de manera rápida en función de la cantidad y/o composición del fluido^1,2.

Se reconoce además que un tercio de los derrames pleurales registrados son de origen paraneumónicos, es decir, aproximadamente el 40% de los pacientes que padecen una neumonía desarrollan un derrame pleural provocando un aumento en la mortalidad y morbilidad ⁶. Por otro lado, otro de los grandes precursores de los derrames pleurales son las infecciones por tuberculosis, con una patogenia de una reacción retardada de hipersensibilidad, registrando cerca de 4,8 casos por 100.000 habitantes ⁷. Finalmente, el tratamiento estará dirigido a los síntomas y al trastorno subyacente, en función de las causas como en el caso de los malignos o paraneumónicos, y en ocasiones se asociará al drenaje del líquido en aquellos derrames sintomáticos⁸.

OBJETIVOS

1. Identificar, definir y caracterizar las causas y los diagnósticos del derrame pleural diferenciando los derrames trasudativos de los exudativos.
2. Describir, analizar y caracterizar la fisiología y anatomía, etiopatogenia y cuidados enfermeros beneficiosos para un paciente con derrame pleural.
3. Describir, analizar y caracterizar los factores de riesgo, la clínica y síntomas de un paciente con derrame pleural.
4. Analizar las diferentes formas de prevención y métodos terapéuticos actuales.

 

METODOLOGÍA

Las bases de datos utilizadas para la elaboración de este trabajo monográfico han sido PubMed, Medline, ScienceDirect, Elsevier y Google Académico. Para la realización de la búsqueda se ha realizado una combinación de descriptores en ciencias de la salud y operadores boleanos como por ejemplo pleural effusion AND risk factors; pleural effusion AND prevention, pleural effusion AND treatment o pleural effusion AND symptoms.

Los criterios de inclusión de los artículos encontrados han sido, artículos con acceso a texto completo, gratuitos, en inglés y/o español y con una fecha de publicación igual o posterior al año 2000.

DESARROLLO

DEFINICIÓN Y RECUERDO ANATÓMICO:

Con la finalidad de definir la patología de derrame pleural es indispensable entender la anatomía relacionada. La localización anatómica del espacio pleural en el que se desarrolla esta patología es entre la pleura parietal, aquella cuya función se desempeña recubriendo la pared torácica, y la pleura visceral, encargada de recubrir el pulmón. Además, este espacio pleural está ocupado con unos mililitros de un líquido conocido como líquido pleural, actuando de lubricante entre ambas superficies pleurales. El derrame pleural ocurre por tanto cuando se acumula de manera patológica líquido en este espacio pleural, afectando tanto a la pared torácica como al normal funcionamiento del pulmón⁴.

CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA:

La clasificación del derrame pleural se realiza diferenciando el derrame pleural por trasudado, en los cuales la pleura está sana y la patología sistemática es la causante del derrame, o derrame pleural por exudado, en los cuales la patología sí que está en la propia pleura⁹. El derrame pleural trasudativo por tanto es aquel en el que se filtra líquido hacia el espacio pleural secundario a una elevación de la presión sanguínea o una disminución en el recuento de proteínas de la sangre, como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Por otro lado, en el derrame pleural exudativo, los vasos linfáticos o sanguíneos están obstruidos, infectados, inflamados o lesionados por causas tumorales o pulmonares¹⁰.

Los criterios de clasificación de los derrames pleurales son en base a la clasificación de Light, los cuales poseen una elevada sensibilidad de 98% y una especificidad de 77%. Estos criterios incluyen; la existencia de proteínas en el líquido pleural o en el plasma >0,5, presencia de LDH en el líquido pleural o en el plasma >0,6 y LDH en el líquido pleural >2/3 veces al límite normal. Junto con la pleurocentesis, es indispensable realizar un análisis sanguíneo para el control de las proteínas y del LDH debido a que con solo 1 criterio positivo de los anteriormente mencionado, la clasificación será de derrame pleural por exudado, denotando una pleura enferma patológica⁹.

La especificidad es baja debido a la existencia de pacientes que, al estar en tratamiento con fármacos diuréticos, califica erróneamente como derrames pleurales exudados, en un falso positivo, siendo en realidad trasudados. El tipo de paciente que consume diuréticos son en su mayoría, el 29% de los casos, pacientes con insuficiencia cardiaca y en el 18% con hidrotórax hepático⁹.

En relación con la fisiopatología, ambas pleuras, parietal y visceral, llevan a cabo funciones vitales de homeostasis del líquido existente en el espacio pleural. El líquido pleural se renueva alrededor de una vez a la hora, esto es así ya que la tasa de producción y de absorción oscila entre los 0,2 ml/kg/h¹.

Diferenciando las funciones fisiológicas de cada lado pleural, el parietal es aquel que produce la mayoría del líquido pleural y es además el principal encargado de la reabsorción, a través de los vasos linfáticos. En casos en los que la cantidad de líquido es muy superior a la habitual, estos vasos pueden aumentar su flujo hasta veinte veces gracias a su gran capacidad de reserva. Existe una excepción a esta regla de producción y reabsorción, en los casos de insuficiencia cardiaca izquierda, debido a la congestión que se produce, el líquido es procedente del lado visceral. Por otro lado, el líquido pleural se encuentra en equilibrio con las diferencias de presión oncótica e hidrostática existentes entre la circulación pulmonar y sistemática y la del espacio pleural. En situaciones normales, este líquido está en equilibrio, presentando alteraciones en los casos de derrame pleural debido al aumento excesivo de la producción o a una inadecuada reabsorción como por ejemplo; en baja presión oncótica secundaria a hipoalbuminemia, presión capilar pulmonar elevada, obstrucción de los vasos linfáticos, permeabilidad elevada o una presión intrapleural disminuida ¹.

Finalmente, para una correcta clasificación que ayude al diagnóstico es necesario un análisis del líquido pleural y sanguíneo que estudie no solo las proteínas y el LDH, sino además que estudie, mediante el recuento diferencial de células, PCR y citología, el volumen, el pH, glucosa, el valor hematocrito, la amilasa, los triglicéridos y colesterol o la presencia de infecciones como tuberculosis^1,2.

ETIOPATOGÉNIA Y FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo asociados al derrame pleural incluyen hábitos no saludables como fumar y beber, provocando enfermedades cardiacas, renales, pulmonares y hepáticas, además de antecedentes personales o familiares de esta patología ¹⁰. Exponiendo la etiopatogenia es necesario diferenciar entre los derrames pleurales trasudativos de los exudativos. De esta manera, las causas en los derrames pleurales trasudados incluyen patología como;

• Insuficiencia cardíaca.
• Hidrotórax hepático.
• Hipoalbuminemia.
• Síndrome nefrótico.
• Diálisis peritoneal.
• Atelectasia.
• Pericarditis constrictiva.
• Pulmón atrapado.
• Obstrucción de la vena cava superior.
• Urinotórax⁹.

 

Del mismo modo, en los casos de derrame pleural exudativo las principales patologías causantes incluyen;

• Neoplasias.
• Infecciones paraneumónicas o tuberculosas pleurales.
• Mesenquimopatías como la artritis reumatoide o pleuritis autoinmune.
• Asbestosis benigna.
• Patología abdominal como pancreatitis o absceso intraabdominal.
• Infarto de miocardio.
• Cirugía cardiaca.
• Linfopatías.
• Endocrinopatías .
• Consumo de drogas⁹.

 

El amplio diagnóstico diferencial y la variedad de las causas, provocan que el diagnóstico etiológico tardío se asocie a un aumento de la morbilidad y mortalidad, sobre todo en aquellos que pueden desembocar en un empiema pulmonar como en los derrames paraneumónicos. La relevancia pronóstica varía de la etiología del derrame oscilando entre aquellos inocuos, como en los que se diagnostican de forma accidental en un examen radiológico en un paciente con neumonía, hasta muy severos, como en casos de embolia pulmonar que genera un derrame pleural. De esta manera, aquellos derrames de origen no maligno van a definir un mal pronóstico para aquellas patologías subyacentes en el paciente como la insuficiencia cardiaca, hepática o renal. Además, aquellos pacientes diagnosticados de hipertensión pulmonar idiopática y familiar presentan en un 21% de los casos un derrame pleural de carácter unilateral¹.

El derrame pleural exudativo además, puede asociarse a enfermedades raras. Esto produce que sea frecuente en pacientes con Enfermedad de Wegener (granulomatosis con poliangeítis), artritis reumatoide o granulomatosis de células de Langerhans. Destacando la presencia de derrame pleural en un 30-50% de los casos de pacientes con lupus eritematoso¹.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico se lleva a cabo un examen físico en el que se ausculta los pulmones del paciente con la ayuda de un estetoscopio y se realiza una percusión (palpación) del pecho y de la parte superior de la espalda ¹⁰. El examen físico demostrará una clara ausencia o disminución del frémito táctil y ruidos respiratorios en el lado alterado por la presencia del derrame⁸.

Las pruebas de laboratorio que se realizan para el diagnóstico incluyen una analítica de sangre, para el conteo de sangre completo con la finalidad de obtener signos de infección o anemia, además de observar el funcionamiento renal y hepático, además de una analítica de orina. Se realiza la toracocentesis, también conocida como pleurocentesis, en aquellos pacientes que presentan un derrame pleural, a excepción de aquellos con insuficiencia cardiaca evidente⁴. Es recomendable que la prueba se realice guiada por ecografía, existen estudios anatómicos que observan la arteria intercostal, que surge de la aorta, en su recorrido por el medio del espacio intercostal hasta llegar a la línea axilar posterior. Es por esto que la técnica de la pleurocentesis debe ser realizada dejando un margen de 10cm de la línea vertebral hacia el lateral o en la línea axilar posterior, puncionando el derrame de manera superior al borde de la costilla⁹.

La finalidad de la pleurocentesis dependerá de la cantidad de líquido extraído del espacio pleural, siendo diagnóstica si se extrae de 50-100cc de líquido o terapéutica si se realiza para mejorar los síntomas disneicos, la inestabilidad hemodinámica, obtener una mejor visión radiológica, evaluar la velocidad del derrame o expulsar contenido infeccioso ⁴. De manera preferente, con la misma punción se realiza la diagnóstica y la terapéutica con el propósito de reducir los riesgos, complicaciones y el disconfort al paciente, realizándose la diagnóstica de manera única en los casos en los que el contexto del paciente no permita la realización de la terapéutica. Los principales riesgos de la técnica son el edema ex vacuo por la disminución de la presión pleural inferior a -20cm de H₂0. La mortalidad asociada a esta reacción adversa asciende al 20% pese a su frecuencia de aparición baja de únicamente del 0,2-0,5% de los casos. El edema ex vacuo es prevenible por la correcta medición de la presión pleural con la utilización de manometría y por los síntomas como tos o disconfort retroesternal. Otras reacciones adversas frecuentes tras la pleurocentesis son⁹;

• Reacción vagal 10-14%..
• Neumotórax 3-8%.
• Punción frustrada.
• Dolor.
• Infección.
• Sangrado.

 

Finalmente, solamente será necesario el control radiológico del tórax tras la pleurocentesis en aquellas situaciones en las que haya sospechas de presencia de alguna complicación debido a la aspiración de aire, las punciones frustradas o sintomatología de tos o disnea⁹.

El método diagnóstico, y clasificatorio por excelencia, de los derrames pleurales tras la realización de la pleurocentesis en el estudio del líquido pleural. Este estudio toma en consideración la cantidad, apariencia y olor, observándose por ejemplo contenido hemático, en los casos neoplásicos, tromboembolismo o hemotórax, o un color blanquecino o incluso turbio y olor pútrido en aquellos que denotan empiema o quilotórax. Se tomarán muestras del líquido pleural para realizar de manera rutinaria un análisis en laboratorio físico químico, diferencial pH, citología, microbiológico, cultivos corriente, tinción de Gram, baciloscopía, cultivo de Koch y adeno-sin-deaminasa^4,9.

El análisis de líquido pleural comienza con las características físicas, valorando el color, la apariencia y el olor, las cuales orientan hacia un diagnóstico. El color proporciona información esencial en la evaluación inicial, un color amarillento caracterizará los derrames trasudativos generados por congestión pasiva, exudados serofibrosos o un descenso de la presión oncótica. Por otro lado, el color hemorrágico rosado o sanguinolento se manifestará en derrames causados por neoplasias, traumatismos, embolismos pulmonares y, en pocas ocasiones, en infecciones respiratorias por tuberculosis o neumonía. Los derrames blanquecinos, denominados quilosos, conteniendo triglicéridos, o quiliformes, conteniendo colesterol, se producen tras un proceso obstructivo de la linfa secundaria a un proceso neoplásico, traumático o filariasis. Finalmente, los colores turbios serán relacionados con pleuritis, por las secreciones purulentas, y los líquidos pleurales de color verde o amarillo verdosos, serán característicos en las infecciones y de la pancreatitis².

El estudio del líquido pleural continúa con las características químicas. Este estudio corrobora la clasificación del derrame según sea trasudado o exudado, incluyendo en el estudio parámetros como las proteínas, la deshidrogenasa láctica, glucosa o marcadores tumorales. Empezando por las proteínas, el líquido pleural posee un recuento muy bajo de proteínas. Un recuento inferior a 3g/dl denota que el derrame pleural es trasudado. Además, proteínas como la C3-C4 y CH50, en derrames secundarios a enfermedades como el lupus o artritis reumatoide, se encontrarán muy disminuidas².

Las enzimas analizadas en el líquido pleural son clave para entender las causas del derrame. En el caso de la colinesterasa elevada, caracterizaría un derrame de causa infecciosa por tuberculosis y unos niveles inferiores de origen neoplásico. En la deshidrogenasa láctica, aquellos niveles superiores a 200UI/L son claros indicadores de que el tipo de derrame es exudativo, siendo provocado este ascenso en etiologías neoplásicas e inflamatorias. En los derrames que registran cifras superiores de 1000UI/L de deshidrogenasa láctica, será necesario una toracostomía y denota una etiología infecciosa por formación de empiema. La enzima amilasa se encuentra elevada, 500UI/L, en derrames producidos por pancreatitis o ruptura esofágica, además de neoplasias como de ovario, pulmón, páncreas o gastrointestinales².

Otras enzimas, como la adenosín-desaminasa, son necesarias en el estudio enzimático ya que permiten la clasificación del derrame. Para esta enzima, la etiología tuberculosa marca unos niveles elevados de enzima, superiores a 40UI/L, contando con una muy elevada especificidad y sensibilidad. Finalmente la lisozima se encontrará también elevada en situaciones de pleuritis, registrando valores pleural/sérica superiores a 1,2².

En registros elevados de factor reumatoide, 1:320, se caracteriza el derrame como desencadenado por la artritis reumatoide y, en ocasiones, neoplasias o neumonías. Del mismo modo, anticuerpos antinucleares que marquen niveles superiores a 1:160 denotarán una etiología de pleuritis lúpica, y títulos superiores a 140pg/ml para el interferón gamma sugieren etiología tuberculosa. Los lípidos encontrados en los líquidos pleurales de los derrames se deben analizar para diferenciar el quilotórax, con cifras superiores a 110mg/dl de triglicéridos y títulos menores a 50mg/dl de colesterol. Estos derrames, clasificados como exudativos, tienen origen neoplásico, tuberculoso o autoinmune².

Los registros de glucosa en el estudio del líquido serán similares a la glucosa sérica en aquellos derrames trasudativos, por lo contrario, obtendrá niveles muy bajos, inferiores a 15mg/dl, en los exudativos. Estos últimos de etiológica artritis reumatoide, lupus, tuberculosis, neoplasias y ruptura esofágica. Los valores de pH solamente serán alterados en los derrames exudativos, en los cuales disminuirá a cifras en torno a 7,2 o incluso inferiores, sugiriendo una etiología similar a la registrada por niveles bajos de glucosa además de en casos de empiema. Finalmente, el estudio de los marcadores tumorales es esenciales para un óptimo análisis del líquido pleural, sin desplazar técnicas como la citología o la histología².

La realización de un recuento de los diferentes elementos celulares es esencial para orientar la etiología del derrame. Los derrames trasudados registrarán menos de 1000 leucocitos/µL. Cifras comprendidas entre 10.000 y 50.000 se clasifican como secundarias a derrame paraneumónico, superiores a 50.000 en empiema y en exudados pleurales entre 5.000 y 10.000. Los neutrófilos elevados se registran en derrames por procesos inflamatorios con etiología de neumonía o tuberculosis ². Sumando más del 50% del contenido del líquido pleural en trasudados, los linfocitos sugieren un origen neoplásico, tuberculosis, linfomas y artritis reumatoide. Los eosinófilos ganan relevancia en el neumotórax y hemotórax, representando un 10% o incluso más del total de las células. La etiología de este aumento de los eosinófilos es el asbesto, infecciones, tromboembolismo y derrames asociados a fármacos. Finalmente, en todos los derrames pleurales el 5% de las células totales son células mesoteliales. Además, el número de eritrocitos será elevado en casos de hemotórax, registrando más de 100.000 células/µL en causas neoplásicas, traumáticas o de infarto y menos de 10.000 en los derrames trasudados².

La realización de un análisis microbiológico incluye coloración de Gram con la finalidad de la detección de gérmenes y microorganismos aerobios y anaerobios. Del mismo modo, es indispensable realizar cultivos de hongos y microbacterias. Con este estudio se detectan diversos antígenos bacterianos entre los cuales se encuentran el Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae².

Otra prueba diagnóstica es la citología. En casos de sospecha de que el derrame pleural tenga una etiología maligna, esta prueba rápida y poco invasiva es la más adecuada. Sin embargo, solo logra detectar el 60% de los casos, por lo tanto es necesario la repetición de la citología si la primera que se realiza obtiene un resultado negativo. La densidad del líquido pleural en trasudados es menor que en los exudados, obteniendo cifras iguales o menores de 1.014 frente a iguales o superiores a 1.016².

Otras pruebas diagnósticas que se realizan son la utilización de técnicas diagnósticas por imagen. Las técnicas con mayor utilidad son las radiografías postero-anteriores y las laterales, las tomografías axiales computarizadas y las ecografías pleurales. Para complementar estas pruebas, se utilizan la tomografía por emisión de positrones con tomografía computada integrada y la resonancia magnética. Los objetivos que las distintas pruebas diagnósticas por la imagen deben tener presente es el engrosamiento pleural existente que se manifiesta en el derrame pleural benigno y maligno^4,9,10.

En la radiografía de tórax, la cual debe pertenecer al examen inicial del paciente, se necesitan al menos 200ml para conseguir evidenciar el derrame en las proyecciones postero-anteriores y 50cc en las laterales. La cantidad de líquido es muy variable, desde muy escasos hasta masivos afectando a todo el hemitórax. En ocasiones, la localización del derrame es la zona subdiafragmática, pudiendo aparecer de manera bilateral, o incluso acumularse en las cisuras provocando en las imágenes la visualización de un tumor pulmonar. Además, pueden encontrarse loculados o libres, siendo los loculados los típicos en situaciones de inflamación de la pleura por infección por tuberculosis, empiema y hemotórax. El derrame pleural también permitirá la visualización, en la radiografía, del desplazamiento del mediastino en forma contralateral^4,9.

En las ecografías de tórax, las cuales son también prueba de elección por ser indoloras, realizadas a pie de cama y de bajo coste económico, se observa un aumento en su utilización por parte del personal de neumología. Es una prueba diagnóstica cuyos datos de sensibilidad del 100% y de especificidad del 99,7% demuestran que es la más indicada para determinar la presencia de un derrame pleural. Otro beneficio de la ecografía, es su utilidad previa, durante y posterior a la realización de la pleurocentesis, permitiendo una valoración del punto de punción, obteniendo una visión del derrame, la toma de una biopsia del tejido pleural, permitiendo la colocación de catéteres de drenaje, catéteres crónicos y evaluando las dificultades que conllevará la técnica como la presencia de tabiques. Su utilización durante la pleurocentesis ha sido demostrada como de éxito en el 88% de los casos en los que se había realizado una punción frustrada guiada por radiografía o solamente por la clínica, disminuyendo las principales complicaciones entre las cuales se encuentran el neumotórax y la punción de órganos del interior del abdomen⁹. Finalmente, se evidencian estudios que marcan que la ecografía ha demostrado la etiología neoplásica con un 79% de sensibilidad y un 100% de especificidad al representar el engrosamiento pleural superior a 1cm, la presencia de nódulos en la pleura, el engrosamiento de la pleura visceral o el engrosamiento o nodularidad del diafragma^4,9.

Las tomografías axiales computarizadas de tórax se realizan previo al evacuado del derrame con la finalidad de observar las irregularidades pleurales ⁴. Se utiliza en ocasiones con contraste venoso y la imagen debe incluir abdomen superior, hasta la visualización de las glándulas suprarrenales. Esta prueba diagnóstica permite realizar un estudio completo de la cavidad torácica; pleura, mediastino, pulmones y parénquima, todo al mismo tiempo. Los datos recogidos en estudios de sensibilidad y especificidad evidencian que se registran hallazgos de nódulos de la pleura parietal y engrosamiento de la pleura mediastínica con un 94% y 88%, de sensibilidad respectivamente, y un 51% y 56%, de especificidad respectivamente. Además, se valora el engrosamiento de la pleura parietal superior a 1cm, con un 36% de especificidad y un 94% de sensibilidad y el engrosamiento pleural circunferencial, con un 41% de especificidad y un 100% de sensibilidad ⁹. De esta manera, se observan tumores primarios, empiemas tras la captación del contraste y derrames loculados que presentan burbujas de aire. También se consiguen observar adenopatías mediastínicas y el aumento de la grasa extrapleural. Las tomografías permiten la diferenciación y clasificación de los abscesos pulmonares de los derrames pleurales por empiema, al denotar el aumento del grosor de las paredes de la pleural y el resultante ángulo con la pared torácica, siendo agudo en el diagnóstico de absceso y obtuso en el diagnóstico de empiema⁹.

Las pruebas diagnósticas por imagen complementarias que se utilizan, como la tomografía por emisión de positrones con tomografía computada integrada, tienen un modo de uso no recomendado y no habitual. Los beneficios de su uso aparecen en los estudios de la malignidad de los derrames, en los que obtiene un 97% de sensibilidad y un 88,5% de especificidad en los derrames malignos⁹. De esta manera, la prueba ayuda en el estadiaje y etapa del tumor, favoreciendo la decisión terapéutica a seguir. La tomografía por emisión de positrones permite visualizar la localización del derrame u obtener una biopsia, sin embargo, también presenta errores. Provoca falsos positivos, limitando el uso en patologías como la pleuritis urémica, la pleurodesis y las infecciones, y falsos negativos, en tumores fibrosos, linfomas y cáncer de próstata metastásico. Finalmente, la resonancia magnética es de utilidad en la presentación y caracterización de infiltración tumoral del diafragma y pared torácica⁹.

Finalmente, para el diagnóstico se puede realizar exámenes complementarios con incidencia en las posibles causas de aparición del derrame pleural. Estas serán; ultrasonido de corazón, abdomen e hígado, análisis de proteína en la orina, biopsia de pulmón o broncoscopia para la visualización de la tráquea y las vías aéreas¹⁰.

CLÍNICA Y SÍNTOMAS:

Los síntomas que se registran en el derrame pleural incluyen;

• Dolor torácico, el cual empeora con la respiración profunda y la tos.
• Tos.
• Fiebre y escalofríos.
• Hipo.
• Disnea.
• Dificultad respiratoria y taquipnea¹⁰.

 

De estos síntomas, el que aparece con mayor frecuencia es el dolor torácico, secundario a las respuestas infamatorias y etiológicas. Se manifiesta en la región que presenta la alteración, como una presión difusa y dolorosa que empeora tras la inspiración, y en ocasiones mejora o desaparece al aparecer el derrame pleural. La disnea es otra manifestación clínica con mucha relevancia, relacionada mínimamente con el tamaño del derrame. Tras el drenaje pleural, la disnea mejora drásticamente mostrando la curva longitud-tensión favorable de los músculos respiratorios, en especial el diafragma. La tos seca puede tener la causa en la inflamación pleural y a una presión pulmonar por el derrame, alterando los patrones del sueño^1,8.

Por otro lado, los derrames pueden manifestarse de manera asintomática solo siendo visibles tras un examen físico o radiografía de tórax por casualidad⁸.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones derivadas del derrame pleural incluyen;

• Daño pulmonar.
• Absceso o empiema, secundario a infección crónica.
• Neumotórax tras el drenaje.
• Engrosamiento del revestimiento pleural tras la cicatrización ¹⁰.

 

PREVENCIÓN:

La prevención debe ir orientada a la seguridad del paciente, controlando por tanto la higiene del aire respirado. Se debe por tanto disminuir y restringir la exposición a materiales que pongan en riesgo la seguridad de los pacientes al igual que disponer de medidas adecuadas de protección como el uso de ventilación o material protector como mascarillas. Por otro lado, se recomienda encarecidamente un correcto seguimiento médico y enfermero que potencie la promoción de la salud para el control y detección precoz de la patología¹¹.

Los pacientes deben enfocar sus esfuerzos en seguir las campañas existentes contra el tabaco ya que es el principal agravante de todas las patologías respiratorias como es el caso del derrame pleural. De manera periódica se deben realizar controles analíticos y radiológicos, además de un correcto examen físico y exploración del sistema respiratorio, con la finalidad de obtener un correcto registro en la historia clínica y un óptimo seguimiento que provoque la detección precoz¹¹.

TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

El tratamiento está orientado para la extracción del líquido, evitar su acumulación y realizar su estudio para determinar los factores etiológicos. La medida terapéutica que se realiza es la toracocentesis, si el líquido debido a su cantidad compromete la respiración por el aumento de la presión en el tórax. Esta técnica permite la expansión del pulmón y el alivio de los síntomas¹⁰.

Además, se debe tratar la acumulación de líquido. Se pautan diuréticos y otros medicamentos en los casos en los que el derrame esté provocado por la insuficiencia cardiaca, antibióticos en casos de infección y tratamiento contra el cáncer, como quimioterapia o radioterapia, colocación del tratamiento en el tórax para prevenir la reacumulación, como cirugía o colocación de un tubo de drenaje. También se tratarán enfermedades hepáticas y renales en casos en los que lo indique la etiología del derrame¹⁰.

El tratamiento antibiótico principal para los derrames paraneumónicos y empiemas se deben iniciar con la mayor rapidez posible, tras la obtención de los resultados del estudio del líquido pleural, sangre y esputo. Este tratamiento debe ser efectivo ante gérmenes que de forma común causan esta patología teniendo en cuenta la clínica del paciente⁶.

Los antibióticos deben ir dirigidos para tratar con microorganismos aerobios y anaerobios contando que en ocasiones existen resistencias a la penicilina, recomendándose entonces el uso de los beta lactámicos en casos de infecciones neumocócicas. La penetración en el espacio pleural es exitosa en las penicilinas y cefalosporinas, eliminando así la administración intrapleural. Por el contrario, fármacos como los aminoglucósidos penetran mal en la pleura y son activados por el medio en acidosis, provocando la búsqueda de otras alternativas terapéuticas³. Las cefalosporinas de segunda generación son de elección en el tratamiento de infecciones pleurales adquiridas en la comunidad, del mismo modo que la aminopenicilina combinada con metronidazol. Otras alternativas terapéuticas son la terapia con clindamicina o combinaciones como la bencilpenicilina y una quinolona. No suelen estar recomendados los macrólidos ya que en muy pocas ocasiones el derrame por empiema es provocado por Legionella o Mycoplasma pneumoniae. Si la infección pleural ocurre en la estancia hospitalaria se recomienda el uso de penicilinas contra la pseudomonas, carbapenems o cefalosporinas de tercera generación³.

Otro factor recomendado es la cobertura antiestafilocócica que incluya protección frente al SARM. Se diferenciará el tratamiento de la adquirida en la comunidad, con cefuroxima IV y metronidazol o augmentine oral, de la adquirida en el ámbito hospitalario, vancomicina IV, ciprofloxacino y metronidazol. El tratamiento antibiótico puede durar semanas, sin embargo, se reduce su tiempo si se realiza un drenaje pleural eficaz³. En los casos en los que haya sospecha de que el origen de la infección sea por gran negativos, los aminoglucósidos pueden no ser efectivos en los lugares purulentos, ácidos y bajos de oxígeno, siendo desplazados por el aztreonam como combinación inicial⁶.

Realizar el drenaje del líquido pleural de manera precoz mediante la pleurocentesis está recomendado en todo derrame complejo. Se realiza mediante un tubo endopleural conectado a un sistema de aspiración controlada por un nivel de agua, con presión negativa que provoque la expansión pulmonar. Las características del tubo son que este debe ser ancho de diámetro para que logre evitar la obstrucción por la fibrina o coágulos hemáticos presentes en el líquido pleural. Se debe localizar en la zona inferior del derrame y se guiará la inserción por técnicas diagnósticas por la imagen como la ecografía y la radiografía de tórax, siendo visible la mejoría de la clínica en 24-48h. La falta de respuesta al drenaje establece sospechas sobre el tratamiento antibiótico en curso, la incorrecta colocación del tubo, obstrucción de este o persistencia de cámaras. En los casos en los que el tubo no drene, deberá ser extraído para evitar complicaciones⁶.

La duración de la colocación del drenaje varía en función del derrame y de las características del paciente. Es indispensable que este permanezca activo hasta la obliteración del espacio pleural y el líquido extraído registra cifras inferiores a 50mL/24h y tenga composición serofibrinosa. Es vital realizar los cuidados oportunos durante la colocación del tubo y un óptimo seguimiento durante su permanencia⁶.

Una alternativa terapéutica es el uso de fibrinolíticos con la finalidad de producir la lisis de enzimas de las adherencias que existan. Se recomienda asociar estos con terapia antibiótica y drenaje de la cavidad. La dosis óptima es de 250.000UI de estreptoquinasa o 100.000UI de uroquinasa, siendo una alternativa óptima en aquellos pacientes en los que la cirugía constituye un elevado riesgo⁶. El drenaje de ser no completo, está indicado la administración de fibrinolíticos por vía intrapleural⁸.

La pleurodesis es una alternativa de tratamiento que consiste en la instalación en el espacio pleural de un agente esclerosante con la finalidad de realizar la fusión de las pleuras, visceral y parietal, eliminando el espacio entre ellas. Los más utilizados son el talco, doxiciclina y bleomicina, todos administrados a través de una toracoscopia. La indicación para esta técnica es en el momento en el que el pulmón haya logrado expandirse tras el drenaje completo del líquido, en caso contrario estaría indicado un drenaje con una inserción de un catéter pleural permanente⁸.

Finalmente, cuando estas alternativas terapéuticas no son exitosas, se debe realizar una toracoscopia o toracotomía con decorticación, si las características del paciente lo permiten. Estas medidas son óptimas en casos de infección como en el empiema⁶.

 

CONCLUSIÓN

El derrame pleural es una patología de gran repercusión que puede provocar la muerte del paciente, provocando previamente un aumento de la clínica de disnea y fatiga y posteriormente complicaciones que alteran la vida diaria. Por esta razón, realizar una correcta clasificación del derrame en trasudado o exudado, junto con la correcta tipificación y definición etiológica, son indispensables para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico es una parte crucial y no se debe escatimar en exámenes y análisis ya que se obtienen las claves para determinar el procedimiento terapéutico oportuno, define el seguimiento que se realizará y logra estabilizar al paciente garantizando su seguridad.

Una vez esté resuelto o no ponga en riesgo la vida del paciente, el personal de Enfermería deberá maximizar sus esfuerzos en todo aquello que afecta a la vida del paciente. Debe disponer de recursos para poder otorgar al paciente de los conocimientos y habilidades sobre todos los factores relacionados con las actividades de la vida diaria que hayan podido haber sido afectadas por la patología pleural. Se debe tener en cuenta actividades como vestirse, comer, higiene, eliminación o incluso la realización y actividades de ocio. Existen gran variedad de diagnósticos de enfermería orientados para obtener resultados, mediante intervenciones, que promuevan la autonomía y la verbalización del paciente de sus necesidades. La atención de enfermería es un actor crucial en el diagnóstico y tratamiento del paciente pero cabe destacar que la atención permanente y la rápida detección de síntomas o complicaciones es el papel fundamental de los profesionales sanitarios.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Jany B, Welte T. Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2019 [citado el 12 de junio de 2024];116(21):377. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2019.0377
2. Toro RLG. Derrame pleural. Medicina & Laboratorio. 2009;15(01-02):11-26. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=27762
3. Medford A, Maskell N. Pleural effusion. Postgrad Med J [Internet]. 2005 [citado el 12 de junio de 2024];81(961):702–10. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16272233/
4. Villena Garrido V, Ferrer Sancho J, Hernández Blasco L, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez Panadero F, et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch Bronconeumol [Internet]. 2006;42(7):349–72. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1157/13090586
5. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Porcel Pérez JM, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol [Internet]. 2014;50(6):235–49. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2014.01.016
6. Prats IP, Alfonso PPP, Nuño CG, Vázquez JCR, Fajardo YEA. Derrame pleural paraneumónico y empiema pleural [Internet]. Bvsalud.org. 2000 [citado el 12 de junio de 2024]. Disponible en: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-388455
7. Ferreiro L, San José E, Valdés L. Derrame pleural tuberculoso. Arch Bronconeumol [Internet]. 2014;50(10):435–43. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2013.07.006
8. Rahman NM. Derrame pleural [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. [citado el 12 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-pulmonares/trastornos-mediast%C3%ADnicos-y-pleurales/derrame-pleura
9. Oyonarte M. ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL. Rev médica Clín Las Condes [Internet]. 2015 [citado el 12 de junio de 2024];26(3):313–24. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-enfoque-diagnostico-en-el-paciente-S0716864015000668
10. Derrame pleural [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 12 de junio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000086.htm
11. Escobar SP, de la Cuesta S, Gómez N, Gómez MC, Maya J, Ramos S, Vásquez EM. Asbestosis: epidemiología, prevención y tratamiento. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 251-258. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4164052