Tularemia. A propósito de un caso

AUTORES

1. Idoia de las Heras Madariaga. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.
2. Lucía Burón Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander. España.
3. Leyre Mozota Alonso. Madariaga. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.
4. Gonzalo García Perales. Madariaga. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España. 
5. Blanca García Díez. Madariaga. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.
6. Helena Borrel Doz. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Sierrallana. Servicio Cántabro de Salud. Torrelavega. España.

RESUMEN 

La tularemia es una zoonosis transmitida por contacto con animales infectados o vectores invertebrados. Es causada por Francisella tularensis que es una bacteria aeróbica gram-negativa. Las manifestaciones clínicas varían de formas asintomáticas a shock séptico dependiendo de la virulencia de la cepa, la puerta de entrada, el inóculo y el estado inmune del huésped.

En España, un vector común son las garrapatas, cuyas picaduras constituyen un motivo de consulta frecuente. Generalmente, se produce una lesión local leve sin repercusión clínica. Sólo en un pequeño porcentaje de ellas se producen las Enfermedades Transmitidas por Garrapatas (ETG). Las más frecuentes son la Fiebre Botonosa Mediterránea y la Enfermedad de Lyme y esporádicamente se han descrito casos de Tularemia y Fiebre de Crimea-Congo (FHCC).

Ante un paciente que consulte por una picadura de garrapata se le evaluará y se le tratará ante la aparición de síntomas y se recomendará que conserve la garrapata durante 32 días para estudiar la misma en caso de evolución clínica desfavorable.

Se presenta el caso de un varón de 38 años, ganadero sin médicos de interés que consulta en su Centro de Atención Primaria por fiebre y malestar tras una picadura de garrapata la semana previa.

PALABRAS CLAVE

Garrapata, tularemia, fiebre.

ABSTRACT

Tularemia is a zoonotic infection due to contact with infected animals or invertebrate vectors. Francisella tularensis is an aerobic and gram-negative bacterium. The clinical manifestations vary from asymptomatic illness to septic shock and death, depending on the virulence of the infecting strain, portal of entry, inoculum, and the immune status of the host.

In Spain ticks are common vectors whose bites are a common reason for consultation. Usually, there is a local injury without clinical relevance. Only a small percentage produce Tickborne Diseases. Mediterranean Spotted Fever and Lyme Disease are the most common ones and few cases of Tularemia and Crimea-Congo Fever have been reported.

If a patient consults because of a tick bite, he should be examined and treated when symptoms appear, and he should keep the tick for 32 days so that it could be studied in case of unfavourable clinical evolution. 

This is a report about a 38-year-old male, farmer with no relevant medical history, who consults in his Primary Care Centre due to fever and general unrest after being bitten by a tick the previous week. 

KEY WORDS

Tick, tularemia, fever.

INTRODUCCIÓN

El manejo de las ETG resulta complejo por la gran variedad de microorganismos capaces de producirlas, sus ciclos biológicos y los hospedadores y reservorios que participan en la misma. Algunas son endémicas en nuestro país por la circulación mantenida a lo largo de los años. Entre ellas se encuentra la Fiebre Botonosa Mediterránea causada por Rickettsia conoriii, la fiebre recurrente por Borrelia hispanica, la Enfermedad de Lyme, la babesiosis, la anaplamosis y la neoerlichiosis. Aunque la fiebre Q y la tularemia tienen mecanismos de transmisión más eficaces, la picadura de garrapata se considera un mecanismo probable^1,2.

Su diagnóstico es complejo porque muchos pacientes no recuerdan las picaduras, la baja especificidad de la clínica inicial y la transmisión de varias enfermedades por el mismo vector en un área geográfica (Tabla 1). ⁽¹⁾ Las pruebas diagnósticas disponibles están limitadas por su baja sensibilidad en las fases tempranas por lo que, mediante la clínica, la anamnesis y los hallazgos de laboratorio de pruebas debería realizarse un diagnóstico de presunción ya que un tratamiento empírico temprano con doxiciclina mejora la morbi-mortalidad de las ETG³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 38 años, ganadero y sin alergias conocidas. Es fumador de 20 paquetes/año sin factores de riesgo cardiovascular y es seguido en la Unidad de Salud Mental por Trastorno por Estrés Post-traumático. Actualmente se encuentra en tratamiento con Gabapentina 300 mg cada 12 horas, Desvenlafaxina 100 mg y Paroxetina 20 mg al desayuno y Alprazolam 0,5mg de rescate.

Inicialmente consulta en el Servicio de Urgencias Hospitalarias por un cuadro de picos febriles de hasta 40ºC, astenia y malestar, tos seca y orina colúrica. En este contexto, se describe una exploración física sin hallazgos de interés y se solicita analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, una radiografía de tórax postero-anterior y lateral, elemental y sedimento urinario y frotis nasofaríngeo para Coronavirus Sars-Cov 2, Virus Respiratorio Sincitial y Virus de Influenza A y B. Como único hallazgo presentaba una Proteína C Reactiva de 6 mg/dl por lo que fue dado de alta con tratamiento sintomático con Paracetamol e Ibuprofeno.

Ante la persistencia de la fiebre y empeoramiento de la sensación de astenia y malestar con cefalea de características tensionales y mialgias consulta 3 días más tarde a su Médico de Familia. A la anamnesis, destacan su profesión y la extracción de una garrapata hacía una semana sin saber precisar cuánto tiempo pudo persistir en contacto con la misma. En la exploración física descrita por su médico no se apreciaban lesiones cutáneas ni adenopatías. Ante la presentación clínica compatible y factores epidemiológicos de riesgo su médico instauró tratamiento empírico para ETG con Doxiciclina 100mg cada 12h durante 14 días y solicitó el estudio de las ETG más frecuentes en el entorno incluyendo Brucella, Coxiella burnetti, Borrelia burgdorferi y Rickettsia conorii.

Cuatro días más tarde el Servicio de Microbiología del Hospital de Referencia se pone en contacto con el médico solicitante de las pruebas para comunicar que en una ampliación del estudio serológico se han evidenciado anticuerpos IgM positivos para Francisella tularensis.

Finalmente, el paciente es revisado en consulta con buena evolución clínica y el caso se notifica al Ministerio de Sanidad.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Una buena historia clínica y anamnesis son las mejores herramientas diagnósticas que se disponen en consulta ante la baja sensibilidad de las pruebas diagnósticas de laboratorio y en ocasiones, la baja disponibilidad de las mismas. No se recomienda el tratamiento profiláctico de los pacientes que hayan padecido una picadura de garrapata, sin embargo, un tratamiento precoz en caso de sospecha de enfermedad apoyada por la epidemiología disminuye la morbi-mortalidad de las ETG³.

Es importante una buena educación sanitaria en la consulta en pacientes en riesgo aumentado de ETG como ganaderos, veterinarios y pacientes residentes en zonas endémicas en periodo estival. Hay que incidir en la prevención para reducir la exposición⁴:

• Evitar el contacto directo con animales salvajes.
• Evitar el contacto con animales muertos o enfermos.
• Usar ropa que cubra la piel, incluyendo muñecas y tobillos.
• Usar productos repelentes.

En caso de picadura de garrapata, no hay que esperar a que se desprenda, sino que hay que extraerla con pinzas de borde romo² y conservarla en un bote con papel húmedo durante 32 días para analizarla en caso de aparecer clínica compatible con ETG.

En cuanto, a la profilaxis post-exposición a garrapatas, su tratamiento no está recomendado de manera sistemática.

En España, el protocolo ante picadura de garrapata para la detección de ETG es la siguiente²:

– Si se ha sufrido una picadura por garrapata hace menos de un mes y se es asintomático, se recomienda la auto-observación durante un mes.

– Si se presentan síntomas generales (fiebre, malestar, mialgias) habría que iniciar tratamiento con Doxiciclina.

Si, además, se asociará un exantema maculo-papular en palmas y plantas, se diagnosticaría empíricamente de Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM) que podría seguirse en la consulta de Atención Primaria.

En caso de no presentar exantema o presentarlo y además presentar deterioro clínico, se procedería al estudio de ETG. Siempre se solicitará una analítica completa con hemograma, coagulación y perfil hepático. Además, si hubiesen transcurrido menos de 9 días desde la picadura y hubiera síntomas hemorrágicos, plaquetopenia o aumento del tiempo de protrombina se aislará al paciente y se notificará a Salud Pública para tratarlo como sospecha de Virus Crimea-Congo. Si han transcurrido más de 9 días desde la picadura o no hay ni síntomas hemorrágicos ni alteraciones analíticas, se continuaría el tratamiento con Doxiciclina y el estudio ambulatorio.

En cuanto a la tularemia, es una entidad que inicialmente se presenta con la instauración rápida de síntomas sistémicos inespecíficos (fiebre, mialgias, anorexia y malestar) de 3 a 5 días post-exposición. Hay descritas 6 formas de enfermedad dependiendo de la puerta de entrada⁴:

• Tularemia ulceroglandular.
• Tularemia glandular.
• Tularemia oculoglandular.
• Tularemia orofaríngea.
• Tularemia neumónica.
• Tularemia tifoidea.

La más frecuente es la enfermedad ulceroglandular caracterizada por una lesión cutánea asociada a una adenopatía. Como otras ETG, su diagnóstico inicial es de presunción cuando la presentación clínica y la epidemiología del cuadro son compatibles. El diagnóstico de laboratorio es habitualmente serológico y el tratamiento en caso de tratarse de una infección leve/moderada consiste en fluorquinolona o doxiciclina y en aminoglucósidos en los casos graves (Tabla 2)⁴:

BIBLIOGRAFÍA

1. García San Miguel Rodríguez-Alarcón L, Sierra Moros MJ, Aznar Cano E, Calvo Reyes MC, Simón Soria F. Parte III: Enfermedades transmitidas por garrapatas: fiebre hemorrágica de Crimea-Congo y enfermedades endémicas y con potencial de emergencia. Ministerio de Sanidad, Gobierno de España [Internet]. 2024 [cited 2024 Jul 29]; Available from: file:///C:/Users/79077846/Desktop/Plan_Vectores_Parte3_2024.pdf
2. Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional, Sociedad Española de enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Ministerio de Sanidad G de E. Guía de actuación ante picadura de garrapata [Internet]. 2016 [cited 2024 Jul 29]. Available from: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/enfermedadesEmergentes/Crimea_Congo/docs/Guia_actuacion_picadura_garrapata_20161014.pdf
3. J. Pace E, O’Reilly M. Tickborne Diseases: Diagnosis and Management. American Family Physician [Internet]. 2020 [cited 2024 Jul 29];101(9):530–40. Available from: www.aafp.org/afp
4. L Penn R. Tularemia: Clinical manifestations, diagnosis, treatment, and prevention. UptoDate. 2022 Jun 28;

ANEXOS

Tabla 1: diagnóstico diferencial ETG.

Tabla 2: antibióticos en el tratamiento de la tularemia.