Plan de atención de enfermería en paciente politraumatizado. Caso clínico

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.51.99.002

 

 

AUTORES

1. Alberto Pérez Feria. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Álvaro Estepa del Árbol. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Sara Martín Campos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Laura García Espinosa. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Paula Díaz Aguilera. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Alba Cámara Rodrigo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Paciente de 35 años, conductor de camión, que presenta múltiples lesiones tras un accidente de tráfico. Al ingreso, se diagnosticó politraumatismo con fractura de tibia y peroné, contusión pulmonar y hemorragia interna. Se le realiza una cirugía de emergencia para la estabilización de fracturas y control de hemorragias. Posteriormente, es ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para monitorización intensiva y manejo de las complicaciones postquirúrgicas.

PALABRAS CLAVE

Politraumatismo, manejo postquirúrgico, NANDA, NOC, NIC, plan de cuidados.

ABSTRACT

A 35-year-old truck driver presented with multiple injuries following a traffic accident. Diagnosed with polytrauma including tibia and fibula fractures, pulmonary contusion, and internal bleeding, the patient underwent emergency surgery for fracture stabilization and hemorrhage control. He was then admitted to the Intensive Care Unit (ICU) for intensive monitoring and post-surgical management.

KEY WORDS

Polytrauma, post-surgical management, NANDA, NOC, NIC, care plan.

INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado es aquel que ha sufrido múltiples lesiones graves en diferentes sistemas o partes del cuerpo, a menudo como resultado de accidentes de tráfico, caídas desde altura, o traumatismos penetrantes. Estas lesiones múltiples representan una amenaza significativa para la vida del paciente debido a la combinación de daños que pueden afectar a órganos vitales, el sistema nervioso central, y causar hemorragias masivas¹. La atención inicial en el paciente politraumatizado es crítica y debe ser manejada de manera sistemática para priorizar el tratamiento de las lesiones que amenazan la vida, siguiendo los principios del protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS)².

La evaluación primaria del paciente politraumatizado incluye el control de la vía aérea con protección de la columna cervical, la evaluación de la respiración, la circulación, la discapacidad neurológica, y la exposición para identificar todas las lesiones. Una vez estabilizado, se procede a la evaluación secundaria, que implica un examen físico completo y la realización de estudios de imagen como la radiografía y la tomografía computarizada (TC) para detectar lesiones internas que no son evidentes clínicamente³. La rápida identificación y tratamiento de las lesiones potencialmente mortales es esencial para mejorar la supervivencia y reducir la morbilidad en estos pacientes⁴.

El manejo del paciente politraumatizado requiere un enfoque multidisciplinario que incluya la intervención quirúrgica temprana, cuando sea necesario, para el control de hemorragias y la estabilización de fracturas, así como la vigilancia intensiva en una unidad de cuidados intensivos. El control de daños, un concepto clave en el tratamiento quirúrgico del trauma, implica realizar intervenciones quirúrgicas limitadas para detener el sangrado y prevenir la contaminación, con el objetivo de minimizar la fisiopatología negativa de la respuesta inflamatoria sistémica⁵.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, conductor de camión, que acude a urgencias tras un accidente de tráfico, mostrando múltiples lesiones traumáticas. A su ingreso, se le diagnosticó politraumatismo con fractura de tibia y peroné, contusión pulmonar y hemorragia interna. Se realiza cirugía de emergencia para estabilización de fracturas y control de hemorragias. Posteriormente, el paciente es ingresado en la UCI para un monitoreo intensivo.

Antecedentes Médicos

• Sin antecedentes médicos relevantes antes del accidente.

 

Alergias

• No conocidas hasta la fecha.

 

Pruebas Complementarias

• Radiografías: Fractura de tibia y peroné.
• Tomografía Computarizada (TC): Contusión pulmonar y hemorragia interna.
• Analítica de Sangre: Anemia postquirúrgica y alteraciones en los electrolitos.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente.

Necesidad alterada: Contusión pulmonar, requiere soporte ventilatorio.

Comer y beber adecuadamente.

Necesidad alterada: Apetito reducido, riesgo de desequilibrio nutricional debido a estado postquirúrgico.

Eliminar los desechos corporales.

Necesidad alterada: Monitorización de función renal y control de hemorragia interna.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Necesidad alterada: Fractura de tibia y peroné, riesgo de movilidad física limitada y riesgo de trombosis.

Dormir y descansar.

Necesidad alterada: Dolor postquirúrgico y disturbios del sueño relacionados con la estancia en UCI.

Vestirse y desvestirse.

Necesidad alterada: Limitaciones físicas debido a fracturas y movilidad reducida.

Mantener la temperatura corporal.

Necesidad no alterada.

Mantener la higiene corporal.

Necesidad alterada: Movilidad reducida, riesgo de infecciones.

Evitar peligros ambientales y lesiones.

Necesidad alterada: Riesgo de complicaciones postquirúrgicas y caídas debido a inmovilización.

Comunicación con otros.

Necesidad no alterada.

Actuar según creencias y valores.

Necesidad no alterada.

Trabajar y sentirse realizado.

Necesidad alterada: Impacto del accidente en la capacidad laboral y sentido de realización.

Participar en actividades recreativas

Necesidad alterada: Restricciones físicas y necesidad de rehabilitación.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad

Necesidad alterada: Necesidad de educación sobre el proceso de recuperación y cuidados postquirúrgicos.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^6,7,8

Diagnóstico 1: Dolor Agudo (00132)

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable, de corta duración, originada por una lesión tisular real o potencial, que requiere atención para su manejo y alivio.

NOC (Resultados Esperados):

Control del Dolor (1604)

Indicadores:

• Reducción en la intensidad del dolor según la escala de medición.
• Disminución en la frecuencia del dolor.
• Incremento en el tiempo sin dolor o episodios de dolor controlados. Expresión del Dolor (1603)

 

Indicadores:

• El paciente verbaliza una reducción en la intensidad del dolor.
• El paciente muestra una mejor capacidad para describir el dolor y sus efectos. Comfort del Paciente (1605)

 

Indicadores:

• Mejora en la expresión facial y en la postura del paciente, indicando mayor confort.
• Capacidad del paciente para realizar actividades diarias con menor interferencia del dolor.

 

NIC (Intervenciones):

Evaluación del Dolor (1400)

Intervenciones:

• Evaluar la intensidad, localización y duración del dolor del paciente de forma regular.
• Utilizar escalas de medición estandarizadas (como la EVA o la escala de numeración del dolor) para medir la intensidad del dolor.
• Documentar la respuesta del paciente a las intervenciones y ajustes necesarios. Administración de Analgésicos (2300)

 

Intervenciones:

• Administrar medicamentos analgésicos según las órdenes médicas y de acuerdo con las pautas de dosificación establecidas.
• Evaluar la efectividad de los analgésicos y ajustar las dosis según la respuesta del paciente.
• Monitorear y gestionar los posibles efectos secundarios de los medicamentos. Técnicas de Control del Dolor (2200)

 

Intervenciones:

• Implementar técnicas no farmacológicas, como la aplicación de calor o frío, la relajación, la distracción, o la terapia de masajes.
• Educar al paciente sobre técnicas adicionales para el manejo del dolor. Apoyo Psicológico (5270)

 

Intervenciones:

• Proporcionar apoyo emocional y psicológico para ayudar al paciente a afrontar el dolor.
• Facilitar una comunicación abierta y empática, abordando las preocupaciones y temores del paciente sobre el dolor.

 

Educación para el Manejo del Dolor (5510) Intervenciones:

• Educar al paciente sobre el manejo del dolor, incluyendo el uso adecuado de medicamentos y técnicas no farmacológicas.
• Asegurar que el paciente y su familia comprendan la importancia de comunicar el dolor y sus cambios para un manejo eficaz.

 

Diagnóstico 2: Riesgo de infección (00004)

Definición: Riesgo de infección debido a la intervención quirúrgica y estado postraumático.

NOC (Resultados Esperados):

Integridad tisular (1100)

Indicadores:

• Ausencia de signos de infección en las heridas.
• Mantenimiento de una piel intacta.

 

NIC (Intervenciones):

Control de infecciones (6550):

• Mantener técnicas de asepsia y antisepsia durante el cuidado de heridas.
• Monitorizar signos de infección y cambios en la temperatura corporal. Cuidado de heridas (3640):
• Cambiar los apósitos según sea necesario.
• Evaluar y documentar la condición de las heridas.

 

Diagnóstico 3: Riesgo de movilidad física deteriorada (00085)

Definición: Riesgo de alteración en la capacidad de moverse debido a fracturas y cirugía.

NOC (Resultados Esperados):

Movimiento (1603)

Indicadores:

• Incremento en la capacidad para mover la extremidad afectada.
• Participación en actividades de rehabilitación física.

 

NIC (Intervenciones):

Rehabilitación física (0230):

• Colaborar con fisioterapeutas para implementar un plan de ejercicios.
• Fomentar la movilización temprana y segura.

 

Prevención de complicaciones asociadas con la inmovilización (1440):

• Monitorizar signos de trombosis venosa profunda.
• Promover el uso de medias de compresión y ejercicios de rango de movimiento pasivo.

 

EVOLUCIÓN

El paciente permanece en la UCI durante siete días, mostrando una evolución favorable en términos de estabilidad hemodinámica y control del dolor. Se inicia tratamiento con antibióticos profilácticos, analgésicos, y se mantiene ventilación asistida por contusión pulmonar. Durante la hospitalización, se observa mejoría progresiva en la función pulmonar y en la recuperación de la movilidad en la extremidad afectada.

Al ser trasladado a planta, se continúa el manejo del dolor, se inicia la rehabilitación física para la recuperación funcional y se realiza educación al paciente y su familia sobre el proceso de recuperación y cuidados postquirúrgicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Søreide K. Epidemiology of major trauma. Br J Surg. 2009;96(7):697-8.
2. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS): The Ninth Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012.
3. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. 2012;307(14):1517-27.
4. Moore EE, Knudson MM, Jurkovich GJ. Organizing a trauma system and ensuring optimal care of the injured patient: the trauma system and the trauma center. Trauma. 2008;6:26-32.
5. Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997;77(4):761-77.
6. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
7. Herdman TH, Kamitsuru S, eds. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a ed. Madrid: Elsevier; 2021.
8. Moorhead S, Johnson M, Maas M, et al., eds. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a ed. Madrid: Elsevier; 2021.