Meningitis tuberculosa: plan de cuidados

AUTORES

1. Pedro Jesús Moreno Nágera. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
2. Alba Gimeno Aguilar. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
3. Rafael García Gracia. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Ortogeriatría del Hospital Nuestra Señora de Gracia de Zaragoza.
4. María del Pilar Lorén López. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
5. Alba López Español. Graduado en Enfermería por la Universidad de Lérida. Unidad de Heridos de Guerra del Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Marquina Nájera Lérida. Graduado en Enfermería por la Universidad de Jaén. Pool en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

Se trata de una paciente mujer de 78 años, institucionalizada, que hace unos años contrajo el germen Mycobacterium tuberculosis. La infección se extendió por los pulmones, llegando a desarrollar tuberculosis, una enfermedad pulmonar infecciosa; sin embargo, con ayuda de antibióticos, la bacteria desapareció del tejido pulmonar, aunque con el inconveniente de que la infección se diseminó a la zona cerebral, afectando principalmente a las meninges, provocando así meningitis tuberculosa. Esta enfermedad le provocó un deterioro cognitivo moderado con el paso del tiempo. Comenzó a presentar dificultades para respirar y para tragar, por lo que fue intervenida para realizar una traqueostomía y así poder tener respiración asistida, y más tarde se le colocó una sonda nasogástrica a través de la cual recibiría alimentación enteral, además de una sonda vesical por su incontinencia urinaria. La mujer pasó a un estado de encamada durante muchos meses, y como consecuencia, apareció una úlcera por decúbito en sacro. Con ayuda de antibióticos, de otros fármacos y de otras terapias, dejó de necesitar la traqueostomía (ya ha sido intervenida de nuevo para cerrarla) y la úlcera por presión tiene mejor aspecto gracias a las curas diarias proporcionadas por las enfermeras de la residencia. A pesar de ello, se sigue manteniendo un grado muy considerable de dependencia.

PALABRAS CLAVE

Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, tuberculosis meníngea.

ABSTRACT

The patient is a 78-year-old institutionalised female patient who contracted the germ Mycobacterium tuberculosis a few years ago. The infection spread to her lungs and she developed tuberculosis, an infectious lung disease; however, with the help of antibiotics, the bacteria disappeared from the lung tissue, but with the drawback that the infection spread to the brain area, mainly affecting the meninges, thus causing tuberculous meningitis. This disease caused moderate cognitive impairment over time. She began to have difficulty breathing and swallowing, so she underwent a tracheostomy for assisted breathing, and was later fitted with a nasogastric tube through which she would receive enteral feeding, as well as a bladder catheter for her urinary incontinence. The woman became bedridden for many months, and as a result, a sacral decubitus ulcer developed. With the help of antibiotics, other drugs and other therapies, she no longer needs the tracheostomy (she has been operated on again to close it) and the pressure ulcer looks better thanks to the daily care provided by the nurses at the nursing home. Despite this, a considerable degree of dependence is still maintained.

KEY WORDS

Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, meningeal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO¹

La meningitis tuberculosa, como ya he mencionado anteriormente, es causada por Mycobacterium tuberculosis, que se disemina desde los pulmones, generalmente, al cerebro y a la columna vertebral. Hay mayor probabilidad de que se dé la patología si es VIH+ o presenta sida, presenta alcoholismo, si presenta tuberculosis pulmonar o si el paciente es inmunodeprimido. Entre los síntomas encontramos fiebre, escalofríos, taquicardia, cambios en el estado mental, náuseas y vómitos, fotofobia, cefalea intensa, rigidez en el cuello (meningismo), aunque también pueden darse disminución del estado de conciencia y alimentación deficiente.

El examen que realizará el médico por defecto es la punción lumbar, a partir de la cual se obtendrá una muestra de líquido cefalorraquídeo que será analizado. Aunque también se pueden hacer otras pruebas o exámenes como la prueba de Mantoux, una biopsia del tejido cerebral o meníngeo, una radiografía de tórax…

Respecto al tratamiento, se administrarán antibióticos para intentar eliminar la bacteria del organismo, aunque también se podrán administrar corticosteroides. El tratamiento tendrá una duración mínima de 12 meses. Aunque debido a que es una enfermedad potencialmente mortal, se llevará un seguimiento estricto para evitar recaídas y sus complicaciones (daño cerebral, derrame subdural, hipoacusia, hidrocefalia, convulsiones o incluso la muerte).

En el caso de la paciente, la infección tanto a nivel pulmonar como a nivel meníngeo, tuvo consecuencias: Necesidad de respiración asistida por traqueotomía y necesidad de alimentación enteral por sonda nasogástrica provocada por un deterioro cognitivo moderado que da lugar a una disfagia severa. Además de que su situación de invalidez en cama hace que esté presentando distrofias musculares, que se haya acentuado su postura encorvada con rigidez en cuello debido al meningismo y que haya presentado pérdida de integridad en piel con la aparición de una úlcera por decúbito en sacro.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON²

Necesidad de respiración/circulación: Necesidad no alterada.

Anteriormente sí que necesitó asistencia respiratoria, pero gracias a los antibióticos y a la fisioterapia respiratoria que llevó en el hospital, dejó de necesitarla. Ahora, ya ingresada en la residencia, presenta un patrón respiratorio eficaz, además de no presentar dificultad respiratoria.

Su presión arterial es de 120-80 mmHg. No presenta anomalías cardio-circulatorias.

Necesidad de alimentación/hidratación: Necesidad alterada.

Es dependiente, debido a su deterioro cognitivo, presenta problemas de disfagia. Es portadora de sonda nasogástrica. Por lo tanto, necesitará asistencia alimentaria.

Necesidad de eliminación: Necesidad alterada.

Es dependiente. Presenta cierta incontinencia urinaria y fecal, por lo que presenta sonda vesical.

Necesidad de movilización: Necesidad alterada.

Es completamente dependiente tanto en las actividades de la vida diaria como en el autocuidado.

Necesidad de reposo/sueño: Necesidad no alterada.

Presenta un buen patrón de sueño, sin problemas para dormir.

Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesidad alterada.

Es completamente dependiente. Necesita que alguien la vista y desvista diariamente.

Necesidad de termorregulación: Necesidad alterada.

Suele presentar termorregulación ineficaz debido a la presencia de la infección ya expuesta, generando como síntoma principal, en ocasiones, la fiebre.

Necesidad de higiene corporal: Necesidad alterada.

Completamente dependiente para el baño y mantener la higiene corporal. Presenta lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia: úlcera grado III por decúbito en sacro.

Necesidad de seguridad: Necesidad alterada.

Es totalmente dependiente para prevenir peligros.

Nivel de consciencia: Confusa.

Nivel de orientación: Desorientada.

No presenta ningún tipo de alergia.

Necesidad de comunicación: Necesidad alterada.

Presenta mucha dificultad para la comunicación verbal y para mantener relaciones sociales. A veces se comunica con familiares a los que conoce mediante gestos o muecas, siendo la comunicación muy dificultosa.

Necesidad de creencias y valores: Necesidad no valorable, pues no conocemos sus creencias debido a su incapacidad de comunicar.

Necesidad de trabajar y realizarse: Necesidad alterada

Su estado físico y mental no le permite realizarse en este aspecto.

Necesidad de ocio: Necesidad alterada.

Su estado físico y mental no le permite realizarse en este aspecto.

Necesidad de aprender: Necesidad alterada.

Su estado físico y mental no le permite realizarse en este aspecto.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC³

Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00039] Riesgo de aspiración r/c Dificultad en la deglución.

Resultados e indicadores (NOC).

[1010] Estado de deglución .

• [101008] Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo.
• [101012] Atragantamiento, tos o náuseas.

 

[0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto:

• [41112] Saturación de oxígeno.
• [41125] Ansiedad.

 

Intervenciones (NIC).

[1056] Alimentación enteral por sonda.

Actividades:

– Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro.

– Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.

– Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.

– Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.

Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00043] Protección ineficaz r/c Pérdida de la condición física m/p Dependencia total.

Resultados e indicadores (NOC).

[0702] Estado inmune:

• [70207] Temperatura corporal.
• 70204] Estado respiratorio.

 

[2301] Respuesta a la medicación:

• [230101] Efectos terapéuticos esperados presentes.
• [230102] Cambio esperado en la bioquímica sanguínea.

 

Intervenciones (NIC).

[6540] Control de infecciones.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.

– Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.

– Poner en práctica precauciones universales.

Etiqueta diagnóstica (NANDA): [00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c Disminución de la movilidad física m/p Presencia de lesión cutánea relacionada con la dependencia.

Resultados e indicadores (NOC).

[1103] Curación de la herida: por segunda intención.

• [110312] Necrosis.
• [110311] Piel macerada.

 

[[2301] Respuesta a la medicación:

• [230101] Efectos terapéuticos esperados presentes.
• [230106] Efectos adversos.

 

Intervenciones (NIC).

[3520] Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

– Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud × anchura × profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.

– Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.

– Desbridar la úlcera, si es necesario.

– Limpiar la úlcera con la solución no tóxica adecuada, con movimientos circulares, desde el centro.

– Aplicar un apósito adhesivo permeable a la úlcera, según corresponda.

– Aplicar pomadas, según corresponda.

 

CONCLUSIONES

Como profesionales de la salud, siempre debemos de pensar en que nuestros pacientes alcanzarán una mejor calidad de vida con nuestros cuidados e intervenciones. En este caso, con nuestro plan de cuidados, conseguimos que, con la antibioterapia administrada, se reduzca a niveles mínimos la infección meníngea, pero nunca deja de estar presente. Así, con el tiempo, la sonda nasogástrica pudo ser retirada y comenzar tolerancia oral, teniendo en cuenta su disfagia (principalmente a líquidos) con diferentes actividades, como empleando dietas trituradas, sin dobles texturas y usando espesantes para la deglución de líquidos, fomentando así la hidratación y alimentación sin técnicas invasivas.

Se llega a la conclusión de que la mejoría de la paciente ha llegado a su pico. Ese deterioro cognitivo va a seguir estando y por ello, una situación de dependencia prácticamente total. A partir de este momento, la finalidad de los profesionales de la salud será mantener a la paciente en las mejores condiciones de vida y con la mejor calidad que se pueda. Se seguirá haciendo seguimiento de la úlcera por decúbito en sacro y se pondrán medidas de prevención para la aparición de otras nuevas. También se tendrán en cuenta los antecedentes de las alteraciones en las necesidades para conocer los patrones de vida de la paciente y hacer seguimiento habitual de ello. Se intentará que la paciente sea visitada de forma diaria por familiares conocidos para que la estimulación cognitiva sea constante.

Como profesionales de la salud, es importante asumir que no podemos salvar siempre a todo el mundo. Pero sí que podemos aliviar el dolor y el sufrimiento y siempre estaremos presentes para acompañar a nuestros pacientes en todos sus procesos para que se encuentren en la situación más confortable posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Meningitis tuberculosa: MedlinePlus enciclopedia médica. Medlineplus.gov. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000650.htm
2. Guía básica de valoración según 14 necesidades de V. Henderson. Pasillitos de Hospital. Disponible en: https://pasillitosdehospital.wordpress.com/guia-basica-de-valoracion-segun-14-necesidades-de-v-henderson/
3. NNNConsult. Disponible en: https://www–nnnconsult–com.ujaen.debiblio.com/