Toxina botulínica en espasticidad

 

AUTORES

1. Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

La espasticidad es una condición caracterizada por un aumento involuntario del tono muscular, lo que provoca rigidez, movimientos espasmódicos y dificultad para realizar movimientos voluntarios. Es común en trastornos neurológicos como la parálisis cerebral, el accidente cerebrovascular y la esclerosis múltiple. Esta ocurre debido a una alteración en la comunicación entre el cerebro y los músculos, específicamente en las vías que controlan el tono muscular. Como resultado, los músculos se contraen de manera involuntaria.

El tratamiento con toxina botulínica, conocida como Botox, es una de las opciones más efectivas para manejar la espasticidad. Esta neurotoxina se inyecta en los músculos afectados y bloquea temporalmente la liberación del neurotransmisor esencial para la contracción muscular. Este proceso suele implicar inyecciones localizadas en los músculos específicos responsables de la espasticidad. Los efectos de la toxina comienzan a notarse en unos pocos días y duran entre 3 y 6 meses. Pasado ese tiempo se debe realizar una nueva valoración y requerir una nueva aplicación.

Es importante que la administración de toxina botulínica debe ser realizada por profesionales experimentados, dado que, si se administra en una zona o una dosis incorrecta, puede llevar a complicaciones. Este tratamiento, eficaz y relativamente seguro, puede mejorar la calidad de vida del paciente al facilitar la movilidad, disminuir el dolor y prevenir deformidades articulares.

PALABRAS CLAVE

Toxina botulínica, espasticidad, trastorno neurológico.

ABSTRACT

Spasticity is a condition characterized by an involuntary increase in muscle tone, leading to stiffness, spasmodic movements, and difficulty performing voluntary movements. It is common in neurological disorders such as cerebral palsy, stroke, and multiple sclerosis. This condition occurs due to an alteration in the communication between the brain and muscles, specifically in the pathways that control muscle tone. As a result, muscles contract involuntarily.

Treatment with botulinum toxin, known as Botox, is one of the most effective options for managing spasticity. This neurotoxin is injected into the affected muscles and temporarily blocks the release of the neurotransmitter essential for muscle contraction. This process typically involves localized injections into the specific muscles responsible for spasticity. The effects of the toxin begin to appear within a few days and last between 3 and 6 months. After this period, a new evaluation is necessary, and another application may be required.

It is important that botulinum toxin administration is carried out by experienced professionals, as incorrect dosage or injection site can lead to complications. This treatment, effective and relatively safe, can improve the patient’s quality of life by facilitating mobility, reducing pain, and preventing joint deformities.

KEY WORDS

Botulinum toxin, spasticity, neurological disorder.

INTRODUCCIÓN

La espasticidad es una condición neuromuscular caracterizada por un aumento involuntario y sostenido del tono muscular, que causa rigidez, espasmos y dificultad para realizar movimientos voluntarios. Es un síntoma común en varios trastornos neurológicos que afectan el sistema nervioso central¹.

Las personas que sufren espasticidad suelen presentar las siguientes manifestaciones clínicas^1,2:

• Rigidez muscular: Los músculos se encuentran en un estado constante de contracción, lo que limita la amplitud de movimiento.
• Espasmos musculares: Movimientos bruscos e involuntarios que pueden ser dolorosos.
• Hiperreflexia: Reflejos exagerados que son más intensos de lo normal.
• Dificultad para realizar movimientos voluntarios: Puede afectar la capacidad para caminar, moverse o realizar tareas cotidianas.

 

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

Algunos de los trastornos neurológicos³ que presentan espasticidad incluyen:

• Parálisis Cerebral (PC):
  • Se desarrolla en la infancia debido a una lesión o malformación del cerebro en desarrollo. La espasticidad es uno de los síntomas principales, afectando el control motor y la movilidad.
• Esclerosis Múltiple (EM):
  • Enfermedad autoinmune que daña la mielina, la capa protectora de las fibras nerviosas en el cerebro y la médula espinal. La espasticidad es un síntoma común y puede variar en severidad, afectando la marcha y la coordinación.
• Accidente Cerebrovascular (ACV) o Ictus:
  • Ocurre por la interrupción del suministro de sangre al cerebro, lo que provoca daño cerebral. La espasticidad post-ACV suele desarrollarse como resultado del daño en las áreas del cerebro que controlan el movimiento y puede afectar un lado del cuerpo (hemiparesia espástica).
• Lesión Medular (LM):
  • Las lesiones en la médula espinal pueden interrumpir la comunicación entre el cerebro y los músculos, lo que desencadena la espasticidad. La gravedad de la misma depende de la ubicación y el grado de la lesión.
• Traumatismo Craneal:
  • Un traumatismo en la cabeza puede causar daño cerebral que resulte en espasticidad, dependiendo de las áreas afectadas.
• Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA):
  • Enfermedad neurodegenerativa que afecta a las neuronas motoras, provocando debilidad muscular progresiva y espasticidad.
• Mielopatías:
  • Trastornos que afectan la médula espinal, como la mielitis transversa. Estos trastornos pueden provocar espasticidad como resultado de la interrupción de las vías motoras.
• Tumores del Sistema Nervioso Central:
  • Los tumores cerebrales o medulares pueden ejercer presión sobre las vías nerviosas.
• Parálisis Supranuclear Progresiva (PSP):
  • Trastorno neurodegenerativo que afecta el control del movimiento y puede llevar a la espasticidad, especialmente en el cuello y los músculos del tronco.

 

Estos trastornos pueden afectar la movilidad, la postura y la capacidad para realizar actividades cotidianas, por lo que el manejo de la espasticidad es crucial para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

GRADOS DE SEVERIDAD:

Se puede clasificar en diferentes grados según la severidad y el impacto en la movilidad y función motora del paciente. Uno de los sistemas más utilizados para evaluar y clasificar la espasticidad es la Escala de Ashworth Modificada⁴. A continuación, se describen los grados de espasticidad según esta escala:

• Grado 0:
  • Descripción: No hay aumento en el tono muscular.
  • Interpretación: El tono muscular es normal, y no se detecta espasticidad.
• Grado 1:
  • Descripción: Ligero aumento en el tono muscular, manifestado por una «captura» mínima o una resistencia mínima al final del rango de movimiento cuando la extremidad se mueve en flexión o extensión.
  • Interpretación: Espasticidad leve que no afecta significativamente la movilidad.
• Grado 1+:
  • Descripción: Ligero aumento en el tono muscular, manifestado por una «captura» seguida de una resistencia mínima en menos de la mitad del rango de movimiento.
  • Interpretación: Espasticidad leve con un aumento del tono más notable, pero que aún permite un movimiento casi completo.
• Grado 2:
  • Descripción: Aumento más marcado en el tono muscular durante la mayor parte del rango de movimiento, pero la extremidad todavía se mueve con facilidad.
  • Interpretación: Espasticidad moderada que causa una resistencia significativa durante el movimiento, pero la extremidad se puede mover.
• Grado 3:
  • Descripción: Considerable aumento en el tono muscular, lo que dificulta el movimiento pasivo de la extremidad.
  • Interpretación: Espasticidad severa, donde el movimiento es difícil debido a la alta resistencia muscular.
• Grado 4:
  • Descripción: La extremidad está rígida en flexión o extensión, con una resistencia extrema a cualquier movimiento pasivo.
  • Interpretación: Espasticidad muy severa, donde la extremidad está prácticamente inmovilizada debido a la rigidez muscular.

 

Esta clasificación es fundamental para guiar el tratamiento y la rehabilitación de los pacientes con espasticidad. Un diagnóstico preciso del grado de espasticidad ayuda a los médicos a determinar la intervención terapéutica más adecuada, como la fisioterapia, la medicación oral o inyecciones de toxina botulínica, según la severidad de la condición.

DESARROLLO:

La toxina botulínica es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum. Esta toxina es conocida principalmente por su capacidad para causar parálisis muscular al bloquear la liberación de acetilcolina, un neurotransmisor esencial para la contracción muscular en la unión neuromuscular⁵. Aunque la toxina botulínica es potencialmente letal en grandes cantidades (como en casos de botulismo), en dosis controladas y purificadas se utiliza ampliamente en la medicina para tratar diversas condiciones neuromusculares y cosméticas^5,6.

La espasticidad se caracteriza por un aumento excesivo del tono muscular debido a una disfunción en la regulación del sistema nervioso central sobre los músculos. La toxina botulínica actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que provoca una reducción temporal de la contracción muscular⁶.

• • Este mecanismo permite reducir la rigidez y los espasmos en los músculos afectados por espasticidad, facilitando el movimiento y mejorando la calidad de vida del paciente.

 

Existen varios tipos de toxina botulínica, de los cuales siete han sido identificados (A, B, C1, D, E, F y G), pero solo algunos se utilizan con fines médicos^5,6.

• Toxina Botulínica Tipo A:
  • Es el tipo más comúnmente utilizado en la medicina y está aprobado para tratar una variedad de condiciones como la espasticidad, distonías focales, migrañas crónicas, hiperhidrosis (sudoración excesiva), estrabismo, blefaroespasmo y fines cosméticos (rejuvenecimiento facial).
  • Nombres Comerciales: Botox® (Allergan), Dysport® (Ipsen), Xeomin® (Merz).
  • Características: Tiene una alta potencia y una duración de efecto que generalmente varía entre 3 y 6 meses, dependiendo de la condición tratada.
• Toxina Botulínica Tipo B:
  • Se utiliza en casos donde los pacientes desarrollan resistencia a la toxina tipo A, o en situaciones clínicas específicas como el tratamiento de distonía cervical.
  • Nombres Comerciales: Myobloc® (en Estados Unidos) o Neurobloc® (en Europa).
  • Características: Es menos común que la toxina tipo A y tiene una duración de efecto ligeramente más corta, pero sigue siendo efectiva para el tratamiento de ciertos trastornos neuromusculares.
• Toxina Botulínica Tipo C, D, E, F y G:
  • Estos tipos son menos utilizados en la práctica clínica. Algunos, como la toxina tipo E, tienen una duración de efecto más corta y pueden investigarse en situaciones específicas. Sin embargo, no tienen un uso terapéutico tan amplio como los tipos A y B.
  • Características: Algunas investigaciones se están llevando a cabo para explorar el potencial de estos tipos en la medicina, pero hasta ahora su uso está limitado en comparación con los tipos A y B.

 

DESCUBRIMIENTO:

El uso de la toxina botulínica, también llamada Botox, en el tratamiento de la espasticidad surgió de la comprensión de sus efectos paralizantes temporales sobre los músculos y en su posterior desarrollo como agente terapéutico. Su eficacia en reducir el tono muscular y mejorar la función motora la ha convertido en una herramienta terapéutica esencial para manejar la espasticidad, ofreciendo alivio a pacientes con diversas condiciones neurológicas.

La toxina botulínica fue identificada como la causa del botulismo, una forma grave de intoxicación alimentaria, a finales del siglo XIX. Sin embargo, no fue hasta la década de 1940 que los científicos comenzaron a comprender cómo la toxina bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas, inhibiendo la contracción muscular. En la década de 1970, el oftalmólogo Dr. Alan B. Scott comenzó a investigar la toxina botulínica como un tratamiento para el estrabismo (una condición ocular). Sus estudios mostraron que las inyecciones de la toxina podían debilitar selectivamente los músculos oculares hiperactivos, mejorando la alineación ocular.

A principios de la década de 1980, tras la aprobación de la toxina botulínica tipo A (Botox) para el tratamiento del estrabismo y el blefaroespasmo (espasmos incontrolables de los párpados), los médicos comenzaron a explorar su uso en otras condiciones que involucraban la hiperactividad muscular, incluida la espasticidad. Los primeros estudios y ensayos clínicos en personas con espasticidad demostraron que las inyecciones de toxina botulínica podían reducir significativamente el tono muscular anormal, mejorar la postura, facilitar la movilidad y reducir el dolor asociado con la espasticidad.

En 1990, la toxina botulínica tipo A fue aprobada en varios países para el tratamiento de la espasticidad focal, especialmente en condiciones como la parálisis cerebral y los accidentes cerebrovasculares. Desde entonces, su uso se ha expandido considerablemente, y ahora es una de las terapias más comunes y efectivas para el manejo de la espasticidad, tanto en adultos como en niños.

 

ZONAS DE ADMINISTRACIÓN:

La administración de toxina botulínica se realiza en los músculos que están afectados por el aumento del tono muscular. La elección de los músculos específicos depende de la localización de la espasticidad, la condición subyacente, y los objetivos terapéuticos^5,6,7.

En las extremidades superiores se suelen inyectar Botox en:

• Músculo bíceps braquial: Responsable de la flexión del codo.
• Músculo braquiorradial: Participa en la flexión del codo y la pronación del antebrazo.
• Músculo pronador teres: Involucrado en la pronación del antebrazo, lo que puede llevar a que la mano esté constantemente en una posición de rotación interna.
• Músculo flexor carpi radialis y flexor carpi ulnaris: Encargados de la flexión de la muñeca. La espasticidad en estos músculos puede provocar una flexión sostenida de la muñeca.
• Músculos flexores de los dedos (flexor digitorum profundus y superficialis): Responsables de la flexión de los dedos. Su espasticidad puede causar una postura de «puño cerrado».
• Músculo aductor del pulgar: La espasticidad en este músculo puede provocar que el pulgar esté constantemente aducido (pegado a la mano).

 

En las extremidades inferiores los que suelen estar mas afectados son:

• Músculo gastrocnemio (gemelos): Implicado en la flexión plantar del pie (puntillas). La espasticidad en este músculo puede causar equinismo, donde el pie está constantemente en una posición de flexión plantar.
• Músculo sóleo: Contribuye a la flexión plantar del pie, y su tratamiento es importante para corregir deformidades en el mismo.
• Músculo tibial posterior: Su afectación puede provocar inversión del pie, donde este se inclina hacia adentro.
• Músculo cuádriceps femoral: Responsable de la extensión de la rodilla. Si no se trata puede causar una postura rígida de la pierna.
• Músculos isquiotibiales (bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso): Encargados de la flexión de la rodilla. La espasticidad en estos músculos puede llevar a una postura de flexión constante de la rodilla.
• Músculos aductores del muslo: Implicados en la aducción de la pierna, lo que puede causar una postura de «piernas cruzadas» o escasa apertura de las piernas.
• Músculo psoas-ilíaco: Responsable de la flexión de la cadera, cuya espasticidad puede hacer que la pierna esté constantemente flexionada en la cadera.

 

En la espalda y el cuello:

• Músculos paravertebrales: Responsables de la extensión y estabilización de la columna vertebral. La espasticidad en estos músculos puede causar rigidez y dolor en la espalda.
• Músculo esternocleidomastoideo: Responsable de la rotación y flexión del cuello. Su espasticidad puede causar una postura anormal del cuello (tortícolis espástica).

 

Otros Músculos:

• Músculos de la cara y cuello: En casos de espasticidad facial o distonía oromandibular, la toxina botulínica puede inyectarse en músculos como el masetero, orbicular de los ojos, y otros músculos faciales.
• Músculos del diafragma e intercostales: En casos raros de espasticidad que afectan la respiración, estos músculos pueden ser considerados para el tratamiento.
• Músculo pectoral: Algunos pacientes pueden desarrollar una postura anormal del hombro, por lo que inyectar Botox puede ayudar a reducir la espasticidad y movilidad del hombro.

 

COMPLICACIONES:

La inyección de toxina botulínica es un procedimiento generalmente seguro, pero como con cualquier tratamiento médico, puede haber complicaciones y efectos secundarios⁸. Las complicaciones pueden variar según la dosis, la técnica de inyección, el sitio de la inyección y las características individuales del paciente. Las posibles complicaciones asociadas con la inyección de toxina botulínica se diferencian entre locales y sistémicas.

Complicaciones Locales:

1. Dolor en el sitio de inyección: Es común que los pacientes experimenten dolor, hinchazón o hematomas en el lugar de la inyección. Estos síntomas son generalmente leves y temporales.
2. Debilidad muscular excesiva: Si la toxina se difunde a músculos adyacentes o si se administra una dosis demasiado alta, puede causar excesiva debilidad en los músculos tratados o cercanos.
3. Asimetría muscular: La inyección en músculos faciales o en áreas visibles puede llevar a una asimetría temporal en la expresión facial si la toxina afecta un lado más que el otro.
4. Infección: Aunque es raro, existe un pequeño riesgo de infección en el sitio de inyección. Esto se puede minimizar con prácticas de inyección estériles.
5. Hematomas o equimosis: El daño a pequeños vasos sanguíneos durante la inyección puede causar hematomas o equimosis, que son áreas de decoloración de la piel debido a la acumulación de sangre debajo de la superficie.

 

Complicaciones Sistémicas:

1. Difusión de la toxina: Aunque es infrecuente, la toxina puede difundirse más allá del área inyectada y afectar otros músculos del cuerpo, lo que puede causar síntomas como debilidad generalizada, visión doble (diplopía), dificultad para tragar (disfagia) o para hablar (disartria).
2. Reacciones alérgicas: Las reacciones alérgicas graves a la toxina botulínica son raras, pero pueden ocurrir. Los síntomas de una reacción alérgica pueden incluir erupciones cutáneas, picazón, hinchazón y, en casos extremos, anafilaxia, que requiere atención médica inmediata.
3. Formación de anticuerpos: Con el tiempo y el uso repetido, algunos pacientes pueden desarrollar anticuerpos contra la toxina botulínica, lo que puede reducir la efectividad del tratamiento y llevar a una pérdida de respuesta (resistencia a la toxina).
4. Síntomas similares a la gripe: Algunos pacientes pueden experimentar síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, fatiga, y dolor de cabeza, poco después de la inyección. Estos síntomas suelen ser leves y desaparecen en unos pocos días.
5. Ptosis (caída del párpado): En inyecciones cerca de la zona ocular, puede ocurrir ptosis palpebral (caída del párpado superior) si la toxina afecta el músculo elevador del párpado. Esta complicación es generalmente temporal, pero puede durar varias semanas.
6. Sequedad ocular o boca seca: En el tratamiento de condiciones como el blefaroespasmo, la toxina puede afectar la producción de lágrimas o saliva, llevando a sequedad ocular o boca seca.

 

Un análisis exhaustivo previo de la condición del paciente y una planificación cuidadosa de los sitios de inyección ayudan a minimizar los riesgos. La técnica debe ser realizada por profesionales experimentados para asegurar una colocación precisa y dosis adecuada. Después del tratamiento, es recomendable monitorizar al paciente para detectar cualquier signo de complicación, especialmente si es la primera vez que reciben la toxina botulínica. Generalmente las inyecciones de Botox son seguras y bien toleradas, es importante ser consciente y estar preparado ante posibles complicaciones y elegir un proveedor con experiencia para minimizar los riesgos. La mayoría de los efectos secundarios son temporales y manejables, pero en casos raros pueden ocurrir complicaciones más graves que requieren atención médica.

 

OTROS TRATAMIENTOS PARA LA ESPASTICIDAD:

El tratamiento de la espasticidad puede involucrar una combinación de enfoques médicos, terapéuticos y quirúrgicos, dependiendo de la gravedad de la condición y las necesidades individuales del paciente. Además de la toxina botulínica, existen otros tratamientos que, si se combinan, pueden mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes que sufren de espasticidad⁹. Algunos de ellos son:

Terapias Físicas y de Rehabilitación:

• Fisioterapia: Incluye ejercicios de estiramiento, fortalecimiento y movilidad para mejorar la flexibilidad, reducir la rigidez muscular y mantener la amplitud de movimiento en las articulaciones.
• Terapia ocupacional: Se centra en mejorar las habilidades motoras finas y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.
• Ortesis y dispositivos de asistencia: Estos dispositivos, como férulas y soportes, ayudan a mantener una postura adecuada y prevenir contracturas.

 

Medicación Oral:

• Relajantes musculares: Medicamentos como el baclofeno, el diazepam y la tizanidina se utilizan para reducir el tono muscular y aliviar los síntomas de espasticidad. Estos medicamentos actúan en el sistema nervioso central para disminuir la excitabilidad de las neuronas motoras.
• Baclofeno intratecal: En casos de espasticidad severa, se puede administrar baclofeno directamente en el líquido cefalorraquídeo a través de una bomba implantada, lo que permite una dosificación más efectiva y menos efectos secundarios sistémicos.

 

Locales:

• Fenol o alcohol: Estos agentes neurodestructivos se inyectan en los nervios o músculos para interrumpir temporalmente la conducción nerviosa.

 

Tratamientos Quirúrgicos:

• Rizotomía dorsal selectiva: Es un procedimiento quirúrgico que implica cortar selectivamente las raíces nerviosas sensoriales en la médula espinal para reducir la entrada sensorial anormal que contribuye a la espasticidad.
• Alargamiento o liberación de tendones y músculos: En casos severos, la cirugía ortopédica puede ser necesaria para corregir contracturas y mejorar la función articular.

 

Terapias Complementarias:

• Terapia con calor o frío: Estas aplicaciones pueden ayudar a relajar los músculos y reducir la espasticidad temporalmente.
• Estimulación eléctrica funcional (FES): Utiliza impulsos eléctricos para estimular los músculos afectados, ayudando a mejorar la movilidad y reducir la espasticidad.

 

Tratamientos Experimentales:

• Terapias basadas en células madre: Aunque aún en investigación, se están explorando tratamientos que utilizan células madre para reparar o reemplazar las neuronas dañadas en condiciones como la parálisis cerebral.
• Estimulación cerebral profunda (DBS): Consiste en la implantación de electrodos en áreas específicas del cerebro para modulación neurológica, en casos severos y refractarios a otros tratamientos.

 

Modificaciones del Estilo de Vida:

• Programa de ejercicios regular: Mantener un programa de ejercicios adecuado es crucial para gestionar la espasticidad a largo plazo.
• Cuidado postural: Evitar posiciones prolongadas que puedan incrementar la espasticidad, y utilizar técnicas de posicionamiento para reducir la tensión muscular.

 

Para que el tratamiento de la espasticidad sea el más adecuado para cada paciente, es necesario un enfoque multidisciplinario que combine diferentes terapias y, en algunos casos, intervenciones médicas y quirúrgicas. El objetivo es reducir el tono muscular excesivo, mejorar la función motora, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. La elección del tratamiento depende de la severidad de la espasticidad, la causa subyacente, y las necesidades y objetivos individuales del paciente.

CONCLUSIÓN

Desde hace unos años, el tratamiento con toxina botulínica es una de las opciones más efectivas para manejar la espasticidad, ya que cuando se inyecta en los músculos afectados, bloquea temporalmente la liberación de acetilcolina, el neurotransmisor esencial en la contracción muscular. Reduciendo significativamente la hiperactividad muscular, aliviando la rigidez y mejorando la movilidad. Los tipos A y B son los más comúnmente utilizados en la práctica clínica debido a su eficacia y duración de acción.

El proceso de tratamiento suele implicar inyecciones localizadas en los músculos específicos responsables de la espasticidad. Aunque la inyección puede ser algo dolorosa, el dolor cesa cuando finaliza la administración y los efectos comienzan a notarse en unos pocos días. Pueden durar entre 3 y 6 meses, tras lo cual se puede requerir una nueva aplicación. Además de reducir la espasticidad, el tratamiento puede mejorar la calidad de vida del paciente al facilitar la movilidad, disminuir el dolor y prevenir deformidades articulares.

Es importante destacar que la administración de toxina botulínica debe ser realizada por un profesional experimentado, dado que una dosificación incorrecta puede llevar a complicaciones como debilidad muscular excesiva o parálisis en áreas no deseadas. A pesar de ello, la toxina botulínica es una herramienta terapéutica segura, potente y versátil que, en dosis controladas, ofrece beneficios significativos en el tratamiento de diversas condiciones médicas y estéticas, siempre y cuando sea cuidadosamente manejada y su uso sea complementado con otros tratamientos, principalmente la fisioterapia.

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