Cáncer papilar de tiroides dejado a su libre evolución. A propósito de un caso y revisión de la literatura

AUTOR

1. Leticia Serrano Urzaiz. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente. Del conjunto de neoplasias malignas que asientan en la glándula, el cáncer derivado de la célula folicular diferenciado o carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), que incluye el carcinoma papilar, el carcinoma folicular, el carcinoma oncocítico y el carcinoma papilar de variante folicular encapsulada infiltrante constituye más del 85% del total.

El pronóstico de este cáncer es excelente con una supervivencia a 5 años del 99%. La mayoría de los pacientes con cáncer papilar no mueren a causa de su enfermedad. Se han identificado ciertas características clínicas y patológicas que se asocian a un riesgo algo mayor de recurrencia tumoral y mortalidad relacionada con el cáncer. Las más importantes son la edad en el momento del diagnóstico, el tamaño del tumor primario y la presencia de invasión de tejidos blandos o metástasis a distancia

En este artículo se expone el caso de un paciente de 43 años que se negó a recibir tratamiento cuyo desenlace fatal.

PALABRAS CLAVE

Tiroides, neoplasia, nódulo tiroideo, bocio

ABSTRACT

Thyroid cancer is the most common endocrine malignancy. Among the malignant neoplasms of the thyroid gland, differentiated thyroid carcinoma (DTC), which includes papillary carcinoma, follicular carcinoma, oncocytic carcinoma, and encapsulated invasive follicular variant of papillary carcinoma, accounts for more than 85% of cases. The prognosis for this cancer is excellent, with a 5-year survival rate of 99%. Most patients with papillary cancer do not die from their disease. Certain clinical and pathological characteristics have been identified that are associated with a slightly higher risk of tumor recurrence and cancer-related mortality. The most important factors are the age at diagnosis, the size of the primary tumor, and the presence of soft tissue invasion or distant metastases.

This article presents the case of a 43-year-old patient who refused treatment, resulting in a fatal outcome.

KEY WORDS

Thyroid, neoplasm, thyroid nodule, goiter.

DESARROLLO DEL TEMA

El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente y supone el 2% de todos los cánceres. Del conjunto de neoplasias malignas que asientan en la glándula, el cáncer derivado de la célula folicular diferenciado o carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), que incluye el carcinoma papilar, el carcinoma folicular, el carcinoma oncocítico y el carcinoma papilar de variante folicular encapsulada infiltrante constituye más del 85% del total.

La forma de presentación más habitual del cáncer de tiroides es como un nódulo tiroideo. Aunque la incidencia del nódulo tiroideo es muy elevada, llegando a detectarse en más del 50% de la población adulta que se realiza alguna prueba de imagen radiológica cervical, su porcentaje de malignidad se estima en menos del 10%.

El pronóstico de este cáncer es excelente con una supervivencia a 5 años del 99%. No obstante, un pequeño porcentaje de casos (5-10%) sufre una desdiferenciación celular que adquiere un comportamiento de gran agresividad y reduce dicha supervivencia a menos del 10%¹.

Se expone el caso de un paciente de 43 años que acude a urgencias por disfagia mixta para sólidos y líquidos. Así mismo refería astenia y debilidad con disnea de mínimos esfuerzos desde hace 6 meses junto con una pérdida de 15kg de peso en este mismo periodo. Entre sus antecedentes personales se trataba de un paciente de nacionalidad rumana que había vivido en Transilvania durante el accidente de Chernobyl. Hacia 4 años ya había consultado por un bocio multinodular con resultado de Bethesda V siendo sugestivo de carcinoma papilar, pero se había negado a recibir cualquier tipo de tratamiento tanto médico como quirúrgico creyendo que pudiera afectar a sus células sanas. A la exploración física el paciente presentaba un bocio multinodular pétreo junto con adenopatías laterocervicales y axilares bilaterales además de un implante esternal (Figura 1). Durante el actual ingreso se realiza un TC con hallazgo de enfermedad neoplásica diseminada a nivel cerebral, pulmonar, hepático, óseo, esplénico y ganglionar cervical y retroperitoneal de probable origen primario pulmonar. El paciente evoluciona desfavorablemente con aumento de la disnea por lo que se realiza una tiroidectomía total urgente junto con una traqueotomía y drenaje pleural, pero unos días más tarde el paciente fallece. Tras recibir el informe de la anatomía patológica se pudo observar que se trataba de un carcinoma papilar con metástasis en ganglios linfáticos siendo el líquido pleural también positivo para metástasis de carcinoma papilar. Por lo que el tumor primario causante de esta enfermedad neoplásica diseminada fue finalmente, cáncer papilar de tiroides.

Ante este caso clínico se plantea cuál es la evolución que se puede esperar del cáncer papilar de tiroides que no ha recibido tratamiento. También se cuestiona qué relación pudo tener la rápida y fatal evolución de este paciente junto con un posible contacto con el accidente de Chernóbil. Para ello se han revisado diferentes fuentes, entre ellas varias bases de datos (Medline, Embase, Clinical Key), informes y guías clínicas (ESMO, ATA) e informes epidemiológicos (SEER, GLOBOCAN).

Epidemiológicamente cabe destacar el notable aumento de la incidencia del cáncer de tiroides. En un informe basado en la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) (2) realizado entre 1975 y 2012 demostró que la incidencia de cáncer papilar había aumentado de 4.8 a 14.9 por cada 100,000 habitantes. (Figura 2)

En el último estudio realizado por la Red Europea de Registros de Cáncer se observó que la tasa de Incidencia del cáncer de tiroides era tres veces superior en mujeres que, en hombres, siendo para las mujeres de 9,3/100.000 personas-año y para los hombres de 3,1/100.000 personas-año. Así mismo se observó que las tasas de incidencia más altas de Europa se encontraban en Lituania (15,5/100.000 personas-año), Italia (13,5/100.00 personas-año) y Austria (12,4/100.000 personas-año).

Algunos autores sugieren que el aumento del cáncer de tiroides en los Estados Unidos y en otros lugares puede deberse principalmente a una mayor detección de cánceres papilares pequeños, secundaria al uso más extendido de la ecografía del cuello y la aspiración con aguja fina de nódulos tiroideos muy pequeños².

En relación con la patogenia, las mutaciones o reordenamientos en los genes que codifican las proteínas en la vía de las proteínas quinasa activada por mitógeno (MAPK) son fundamentales para el desarrollo y la progresión del cáncer de tiroides diferenciado. La importancia de esta vía es enfatizada por el hallazgo de mutaciones de activación exclusivas y no superpuestas en RET / PTC, NTRK1, RAS o BRAF en hasta un 70 por ciento de los cánceres de tiroides bien diferenciados. Para las características clinicopatológicas, BRAF V600 se asoció significativamente a multifocalidad bilateral (odds ratio (OR) 1.233, intervalo de confianza del 95% (IC) 1.063-1.431, p<0,01) y menos metástasis en ganglios linfáticos laterales (OR 0.496, IC del 95% 0,357-0,689, p<0,01). El tamaño tumoral más pequeño y el estadio avanzado de la enfermedad fueron significativos en los análisis de factor único, pero se volvieron insignificantes después del ajuste multivariante. No se encontró asociación entre la mutación BRAF V600E y la invasión extratiroidea, la metástasis a distancia y la persistencia o recurrencia de la enfermedad³.

Clínicamente el cáncer papilar de tiroides se presenta como un nódulo tiroideo. Las metástasis a distancia ocurren en menos del 10%. Cuando éstas existen el 50% se encuentran en el momento del diagnóstico. Las metástasis son más frecuentes en subtipos histológicos con alta agresividad, entre ellos se encuentran el subtipo de células altas, patrón sólido, patrón esclerosante y difuso y variante célula columnar. Además, las metástasis también son más frecuentes cuando existe invasión vascular, tumores primarios grandes o enfermedad ganglionar locorregional voluminosa. Éstas son más frecuentes en pulmones, dónde se encuentran el 49% de ellas y en los huesos (25%). La tasa de mortalidad a 5 y 10 años después del diagnóstico metastásico a 5 y 10 años es del 65% y 75%, respectivamente^4,5.

Entre los factores de riesgo más importantes para desarrollar cáncer tiroides se encuentran la exposición a la radiación junto con la historia familiar.

• Historia familiar: los antecedentes de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado o antecedentes familiares de un síndrome de cáncer de tiroides como por ejemplo, poliposis familiar, complejo de Carney, neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2), síndrome de Werner o síndrome de Cowden, aumentan el riesgo de que un nódulo pueda ser maligno. En un estudio se encontró un riesgo 10 veces mayor de cáncer de tiroides en familiares de pacientes con cáncer de tiroides⁶.
• La exposición a radiación durante la infancia es el factor más claramente definido. Entre las fuentes de radiación se encuentran tanto los usos terapéuticos de la radiación utilizados en el tratamiento de neoplasias malignas o como consecuencia de armas atómicas (Nagasaki/Hiroshima) o accidentes en centrales nucleares (Chernóbil)⁷.

Teniendo en cuenta los antecedentes personales del caso que nos ocupa se ha revisado en la bibliografía qué relación pudo tener con la exposición con el accidente de Chernóbil. El accidente de Chernóbil1​ fue un accidente nuclear sucedido el 26 de abril de 1986 en la central nuclear Vladímir Ilich Lenin, ubicada en el norte de Ucrania. Este accidente provocó la mayor liberación de energía radioactiva de la historia. La contaminación de leche fresca con yodo-131 y la falta de contramedidas rápidas hizo que muchos niños absorbieran altas dosis de yodo radioactivo. Estas dosis fueron particularmente altas en niños y adolescentes de Bielorrusia, Ucrania y en las demás regiones soviéticas. Las dosis estimadas de yodo-131 absorbido por el tiroides oscilaron entre 790 y 2400mGy en los niños y entre 190 y 370mGy en los adultos⁸.

Los tumores de tiroides que se descubrieron después del accidente nuclear fueron prácticamente todos del tipo carcinoma papilar (95% del total). Dicha neoplasia es el único tumor maligno cuya relación con la radiación se encuentra establecida. En cuanto a la etiología no existe una evidencia clara, el efecto de la radiación se asocia principalmente a reordenamientos en el gen RET ya que en los tumores de tiroides inducidos en niños después del accidente de Chernobil la mayoría contenían principalmente reordenamientos del RET/PTC3. Especialmente en pacientes pediátricos, parece haber una evidencia convincente del carcinoma de tiroides relacionado con la radiación, mientras que en pacientes adultos la incidencia creciente debido exclusivamente a las consecuencias nucleares no es tan clara. Por lo que se deberán realizar más estudios sobre este tema para ver claramente la influencia que la radiación tiene sobre la incidencia del cáncer de tiroides. En la siguiente imagen (Figura 3) se recogen 1144 casos de cáncer papilar de tiroides del banco de tumores de Ucrania tras el accidente de Chernóbil donde se muestran los subtipos histológicos más frecuentes y las características invasivas de éstos⁹.

Los primeros casos de cáncer pediátrico de tiroides después del accidente se describieron como tumores mal diferenciados, agresivos, invasivos y metastásicos. La recomendación para el cáncer pediátrico de tiroides relacionado con Chernóbil en Bielorrusia fue la siguiente, cirugía radical de tiroides que incluía tiroidectomía total combinada con disección del cuello seguida de ablación con yodo radiactivo¹⁰.

Por último cabe destacar un estudio realizado donde estudiaban la mortalidad del cáncer papilar de tiroides que no había sido intervenido quirúrgicamente. Para llevarlo a cabo se identificaron a pacientes con carcinoma papilar de tiroides con estadificación T1-T4N0M0 entre 1975 y 2015. Entre los resultados, 1453 pacientes no quirúrgicos y 54718 pacientes quirúrgicos cumplieron criterios de inclusión. Para las edades más jóvenes (14 a 55 años), los abordajes quirúrgicos en comparación con los no quirúrgicos no se asociaron con ninguna diferencia en la supervivencia específica de la enfermedad a 10 años. Se encontró una supervivencia a 10 años en tumores entre 0 y 4 cm (99.8% en casos no quirúrgicos vs. 100% en casos quirúrgicos, p = 0.470), en cánceres de 4.1 a 6 cm ( 98.8% vs. 100%, p = 0.599), o en cánceres de más de 6cm (97.3% vs. 100%, p = 0.718). Los pacientes mayores con tumores más grandes (> 75 años,> 6 cm) demostraron la mayor diferencia en la supervivencia específica de la enfermedad (48.1% vs. 91.3%, p <0.001).Resumiendo, el aumento de la edad y el tamaño conducen a un riesgo de mortalidad progresivamente mayor sin cirugía¹¹.

En conclusión, la mayoría de los pacientes con cáncer papilar no mueren a causa de su enfermedad. Como ejemplo, en una serie de pacientes con una mediana de seguimiento de 16 años, la mortalidad relacionada con el cáncer en pacientes sin metástasis fue solo del 6%¹². Se han identificado ciertas características clínicas y patológicas que se asocian a un riesgo algo mayor de recurrencia tumoral y mortalidad relacionada con el cáncer. Las más importantes son la edad en el momento del diagnóstico, el tamaño del tumor primario y la presencia de invasión de tejidos blandos o metástasis a distancia¹³.

BIBLIOGRAFÍA

1. S. Filetti1, C. Durante et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2019
2. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/thyro.html (Accessed on April 08, 2016).
3. C Yan, M Huang et al. Relationship between BRAF V600E and clinical features in papillary thyroid carcinoma. Endocrine conecctions. 2019. 988-996
4. Tyler Janovitz1 & Justine A. Barletta1. Clinically Relevant Prognostic Parameters in Differentiated Thyroid Carcinoma. Endocrine Pathology (2018) 29:357–364
5. Guías revisadas de la American Thyroid Association para el manejo de los pacientes con nódulos tiroideos y cáncer diferenciado de tiroides.
6. Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.
7. Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.
8. Wolfgang Weiss. CHERNOBYL THYROID CANCER: 30 YEARS OF FOLLOW-UP OVERVIEW. Radiation Protection Dosimetry (2018), Vol. 182, No. 1, pp. 58–61
9. Livolsi VA, Abrosimov AA, Bogdanova T et al. The Chernobyl Thyroid Cancer Experience: Pathology. Clinical Oncology 23 (2011) 261-267
10. Sergei V. Jargin. Thyroid neoplasia after Chernobyl: A comment. International Journal of Cancer. 2019
11. Allen S, Michaek Luu et al. Mortality risk of nonoperative papillary thyroid carcnimona: a corollary for active surveillance. Thyroid. 2019. 1-29.
12. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994; 97:418.
13. Eustatia-Rutten CF, Corssmit EP, Biermasz NR, et al. Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:313.

ANEXOS

Figura 1. Se observa un bocio multinodular pétreo junto con un implante esternal.

Figura 2. SEER. Incidence and Unitated States mortality from 1975 to 2012, all races, both sexes. Rates are age-ajusted.

Figura 3. Tabla adaptada de Livosli et al. Principales subtipos y características invasivas del carcinoma papilar de tiroides. (Banco de Tumores de Chernobil procedente de Ucrania).