Embolización de aneurisma cerebral con complicación de trombosis cerebral y corrección por trombectomía mecánica: reporte de un caso

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.78.43.001

AUTORES

1. Esteban Andrés Toapanta Allauca. Médico Posgradista de Imagenología Universidad San Francisco de Quito. ORCID: 0009-0004-1734-3592.
2. Geoffrey David Celi Camacho. Médico Posgradista de Imagenología Universidad San Francisco de Quito. ORCID: 0009-0006-0861-2505
3. Eduardo Augusto Sarango Ruales. Médico Posgradista de Imagenología Universidad Internacional del Ecuador. ORCID: 0009-0003-6756-0547
4. Iván Oliver Becerra Pino. Medico Radiólogo Intervencionista. ORCID: 0009-0008-3638-6773
5. Daniela Karina Guerrón Revelo. Médico Neuroradióloga.

RESUMEN

Las embolizaciones de aneurismas cerebrales mediante uso de coils presentan un riesgo de complicaciones tromboembólicas, estas complicaciones, así como otras más están descritas en la literatura, es un riesgo latente que se debe tener en cuenta como médico a cargo del procedimiento. Para evitar estas complicaciones existen medidas preventivas tanto como es de índole instrumental en la cual los insumos médicos que se utilizan para el procedimiento como es desde el material en el cual se elaboran los catéteres angiográficos hasta las guías endovasculares que permiten la adecuada navegación intra – arterial. Dentro de ello también recalcar la medida farmacológica que se utiliza como es el uso de anticoagulantes transoperatorio. Si bien estas medidas en su gran mayoría son efectivas se debe tener en cuenta que el riesgo está presente y se debe estar preparado para el mismo, siendo el caso que se presente tenemos a la trombectomía mecánica aspirativa como una medida efectiva para la resolución del problema, se debe tener en cuenta la rápida detección y así como la oportuna resolución para evitar las secuelas que pueda producir dicha oclusión. En nuestro caso a presentar tenemos en cuenta que el riesgo está presente y que las medidas preventivas pueden fallar, pero con la rápida resolución se puede evitar las diversas complicaciones posteriores por la misma y destacar la importancia de establecer protocolos para dichas resoluciones con los medios disponibles en cada centro.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma intracraneal, embolización terapéutica, trombectomía, complicaciones postoperatorias.

ABSTRACT

Embolization of cerebral aneurysms using coils presents a risk of thromboembolic complications. These complications, as well as others, are described in the literature. It is a latent risk that must be considered as the doctor in charge of the procedure. To avoid these complications, there are preventive measures, both instrumental in nature, in which the medical supplies used for the procedure and from the material in which the angiographic catheters are made to the endovascular guides that allow adequate intra-arterial navigation. Within this, we also emphasize the pharmacological measure that is used, such as the use of intraoperative anticoagulants. Although most of these measures are effective, it must be considered that the risk is present, and one must be prepared for it. In this case, we have mechanical aspiration thrombectomy as an effective measure to resolve the problem, rapid detection and timely resolution must be considered to avoid the consequences that said occlusion may cause. In our case to be presented, we consider that the risk is present and that preventive measures may fail, but with rapid resolution we can avoid the various subsequent complications caused by it and highlight the importance of establishing protocols for said resolutions with the available means. in each center.

KEY WORDS

Intracranial aneurysm, embolization therapeutic, thrombectomy, postoperative complications.

INTRODUCCIÓN

La evolución de los tratamientos endovasculares en los defectos arteriales especialmente en los vasos intracerebrales debido a su importancia clínica, complicaciones y secuelas que pueda provocar posterior a la ruptura de dichos aneurismas¹.

A nivel general, las técnicas endovasculares son en su mayoría aceptadas en el contexto del manejo terapéutico de los aneurismas cerebrales. Estudios de alta calidad y recopilación de estudios afirman este tipo de terapéutica en la patología aneurismática, dando importancia a este tipo de tratamiento y desplazando a segunda opción la microcirugía por su beneficio propio de los procedimientos percutáneos mínimamente invasivos².

Dentro de las complicaciones mayormente informadas durante la embolización con coils de aneurismas tenemos a los eventos tromboembólicos. La importancia de su detección temprana durante el procedimiento de embolización es tal, que va a permitir un abordaje temprano con posibilidad de revertir tempranamente la condición sin dejar secuelas neurológicas o con una morbi-mortalidad razonablemente buena^2,3.

Informamos de un caso de recanalización exitosa de la arteria cerebral media (segmento M2) derecho utilizando un dispositivo de recuperación ERIC 3x20mm y un catéter de aspiración Sophia PLUS 6F x 125cm con aspiración manual mediante jeringuilla al vacío de 20cc posterior a la embolización de aneurisma bilobar en el tercio distal de la arteria carótida interna previo a la bifurcación de cerebral anterior y cerebral media derecha.

PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial, acude por presentar cuadro clínico con inicio aparente de 24 horas previas, caracterizado por cefalea occipital de tipo pulsátil, que se acompaña de vómito por 2 ocasiones. Ante la persistencia del cuadro acude a médico particular quien indica la realización de tomografía simple de cráneo en la cual se reportó hemorragia subaracnoidea catalogada como FISHER II a nivel de los surcos de la convexidad temporales izquierdas (Figura 1).

Paciente al ingreso presentaba un Glasgow 14/15 (Ocular 3, Verbal 5, Motora 6), sin evidencia de signos meníngeos, focalidad neurológica y no es posible valorar la marcha debido a la condición del paciente. Se complementa el estudio con angio – tomografía de cráneo evidenciando presencia de aneurisma de la arteria carótida interna en su segmento C7 (comunicante) con un diámetro de cuello aproximado de 1.4mm y fondo sacular de 3.7 x 3.1mm (Figura 2). En este contexto el equipo de neuro-intervencionismo consideró factible y seguro la realización del tratamiento endovascular. Este procedimiento se realizó bajo anestesia general. Mediante acceso arterial femoral con introductor 6F derecho, se avanzó un catéter angiográfico guía CHAPERON 5F a la arteria carótida interna (ACI) derecha tomando adquisición para un mapeo general (Figura 3). Se realizaron perfusiones continuas de solución salina al 0.9% heparinizada a través del catéter guía y el micro-catéter durante el procedimiento. Posteriormente, mediante micro-catéter HEADWEY 17 con microguía 0.014” (Runthrough NS) para la cateterización y enrollado del saco aneurismático (Figura 4). Se administró heparina sódica a 50UI/kg de peso dosis única intravenoso una vez cateterizado el aneurisma en el contexto del paciente sin sangrado activo. Para la embolización se utilizaron HydroCoil 10 2mm / 2cm (HydroSoft Helical) y 2 coils 3D 2mm / 3cm. Al final del procedimiento, se logró la embolización completa del aneurisma (Clase I) sin el uso de micro balones. Posterior a la embolización se realiza control general con contraste por medio de catéter angiográfico evidenciando oclusión trombótica del segmento medio de la arteria M2 derecho (Figura 5). Una vez detectado el proceso oclusivo se realizó un intercambio del sistema a introductor 8F largo de 90cm, catéter de trombo-aspiración SOFIA Plus 6Fr 125cm. El extremo distal de dicho catéter se localizó en el segmento proximal de la arteria M2. Una vez localizado el catéter de aspiración se colocó micro-catéter HEADWEY 17 con microguía 0.014” (Runthrough NS), mediante la microguía se atraviesa el trombo permitiendo el paso del micro-catéter. Se decide el despliegue el dispositivo de recuperación de trombos Stent retriever ERIC 3 x 20 mm a través del micro-catéter, se desplegó las tres esferas presentes en este dispositivo. Al momento de tener listo todos los dispositivos de recuperación y aspiración se colocó una jeringuilla de 20cc con presión negativa, en la llave Y hemostática mediante llave de tres vías el cual fue abierta la conexión entre la jeringuilla y el catéter, suspendiendo así la perfusión que tenía y provocando una aspiración manual entre la jeringuilla-llave Y hemostática-catéter SOFIA Plus. Montado este sistema se procedió a la extracción del trombo, retirando dispositivo ERIC y micro-catéter HEADWEY 17 obteniendo trombo oclusivo (Figura 6). Se realizó control angiográfico evidenciando reperfusión de la zona de oclusión. Dicho procedimiento desde la identificación hasta la reperfusión demoró alrededor de 90 minutos. En las primeras 12 horas se realiza TC simple de encéfalo reveló artefacto generado por coils a nivel del territorio de la arteria carótida interna derecha, adicionalmente se evidenció hematoma intraparenquimatoso que medía inicialmente 2.3 x 2.4 x 2.5cm a nivel del lóbulo parietal derecho (Figura 7). Al despertar la valoración neurológica inicial arrojó un balance motor con hemiparesia izquierda 3/5 en hemicuerpo izquierdo, sensibilidad con hemihipoestesia izquierda, ROTS (reflejos osteotendinosos) ++/++++ en 4 extremidades, sin evidencia de clonus ni Babinski, con tono disminuido en hemicuerpo izquierdo, reflejo cutáneo plantar impresionó extensor izquierdo, marcha no valorable y sin evidencia de rigidez nucal. En un lapso de 5 días se decide el alta con la siguiente valoración neurológica de importancia balance motor en miembro superior izquierdo 4/5, en miembro superior derecho 5/5, miembro inferior izquierdo 3/5 y miembro inferior derecho 5/5, una sensibilidad caracterizada con hemihipoestesia izquierda, ROTS ++/++++ en 4 extremidades, no clonus ni Babinski, tono muscular disminuido en hemicuerpo izquierdo, sin movimientos involuntarios, reflejo cutáneo plantar flexos bilateral, marcha no valorable y sin rigidez nucal.

DISCUSIÓN

Las complicaciones en los procedimientos relacionados con embolizaciones aneurismáticas están descritas desde el inicio de esta práctica, en la literatura actual no se describe con exactitud ni existen estudios formales que avalen el porcentaje de complicaciones de estos procedimientos. Las complicaciones se las puede dividir en dos principalmente, así tenemos, complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas. Dentro de la complicación hemorrágica frecuente se describe que es debido a la ruptura aneurismática intraembolización y en el contexto de complicaciones tromboembólicas se tiene debido a la migración embólica desde el catéter guía, existiendo de dos tipos principalmente como son émbolos frescos y los otros como émbolos gaseosos. Otro caso de embolismo se debe a la disección ocasionada en la arteria carótida interna, migración de microcoils. No se debe excluir la posibilidad de formación de trombos por el uso de los dispositivos endovasculares para cateterización del lecho vascular a trabajar^2,4.

Dentro de las medidas preventivas para evitar estas complicaciones tenemos desde el uso de soluciones heparinizadas. Dicha práctica se realiza posterior a la introducción del catéter y se antagoniza antes de retirar el mismo. La dosis inicial de heparina no fraccionada suele ser bolo inicial de 5000 UI o 350 IU/kg seguida de infusión 1000 UI/h. Existen otras prácticas en las que se describe el uso en lavado continuo de 4000 UI/L o mediante combinación de heparina intravenosa 100 UI/kg o dosis máxima de 2000 UI. Se administra una dosis mayor a 6000 UI/L como lavado continuo en la vaina de los catéteres y lavado intermitente durante el procedimiento. Sea el esquema para utilizarse su objetivo es reducir la formación de recubrimiento trombótico en la superficie exterior del catéter, la formación de coágulos en el catéter y previene complicaciones tromboembólicas. Según estudios monocéntricos se describe el uso de bolos iniciales que oscilan entre 3000-5000 UI, seguidos de 20-40 UI/kg de forma continua para mantener un tiempo de coagulación activada monitorizado entre 200 y 300 segundos^5,6,7.

Hablando específicamente de complicaciones por embolizaciones con coils en lesiones aneurismáticas se habla que representan el 45%, en el contexto de complicaciones tromboembólicas varían entre 2.7% al 10.5%. En un estudio con alrededor de 1600 paciente se dio a conocer que el porcentaje de eventos tromboembólicos fue el 8.7%, lo que conllevo a un evento cerebro vascular en el 5.6% de los pacientes y representó una morbilidad permanente del 3.7% y una mortalidad del 0.77% ³.

Los aneurismas pueden clasificarse en dos grandes grupos tenemos ahí a los rotos y los no rotos, otra clasificación que se puede encontrar es dependiente de su forma y tenemos a los saculares (los más comunes), fusiformes y micóticos. Según el tamaño tenemos a los pequeños (menores de 11mm), grandes (11-25 mm) y gigantes (mayores de 25 mm). Hasta la actualidad el manejo endovascular ha tomado presencia e importancia siendo el principal tratamiento al ser éste menos invasivo y con mayores beneficios. Dentro de estos procedimientos tenemos a las técnicas constructivas en las cuales se obtiene la oclusión selectiva de un aneurisma con preservación de la arteria principal, aquí tenemos la técnica coiling. Esto fue evaluado por el estudio ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) en comparación con el clampaje quirúrgico encontrando que a los 10 años de haber sido sometidos los pacientes a ambas intervenciones, el grupo con tratamiento endovascular tuvo más probabilidad de estar vivo y menos probabilidades de generar epilepsia, comparado con el grupo quirúrgico, aunque con un mayor riesgo de resangrado. Por lo cual en este contexto se considera a este tratamiento como el de elección para esta patología^8,9.

Los procedimientos percutáneos vasculares no están exentos de complicaciones, en este contexto la ruptura aneurismática y la trombosis arterial del territorio de trabajo está presente, en este contexto, se debe tener en claro el procedimiento electivo para solucionar este tipo de complicaciones en especial la trombosis de la arteria en la cual se está trabajando. Para ello se tiene la trombectomía mecánica siendo reconocida como una estrategia de tratamiento que incluye uso de Stent retriever y/o la técnica de aspiración directa de primer paso (ADAPT: A Direct Aspiration First Pass Technique), siendo estos dos procedimientos los más referenciados. El uso de Stent recuperadores (retrievers) han demostrado resultados tanto por imagen como clínicos superiores a otros dispositivos recuperadores, así también, se debe considerar que en técnica la ADAPT es un método seguro y exitoso para retraer trombos intracraneales. Según un estudio de metaanálisis, de los más recientes, comparando la técnica ADAPT vs Stent retrievers, llegando a la conclusión que ADPT supera a los Stent retrievers considerando las tasas de recanalización (93,8% vs 74,2% respectivamente), resultados clínicos favorables (55,9% vs 42,2%) y la duración del procedimiento³.

La esencia de la técnica ADAPT es capturar el coágulo con un catéter y mantenerlo adherido a la punta del catéter con fuerza de succión, es por ello por lo que, se utiliza catéteres de gran calibre, ya favorecen un mejor flujo de aspiración y fuerza en la punta del catéter. Sin embargo, la mayoría de los estudios están relacionados con recuperación en vasos de gran calibre, al hablar de oclusiones de vasos distales, la maniobra endovascular conlleva ciertos riesgos, dado que su vía de acceso más larga y tortuosa y sus paredes arteriales más delgadas posiblemente aumenten la probabilidad de disección, perforación y vasoespasmo³.

Está bien descrito el beneficio del procedimiento de trombectomía mecánica por aspiración directa. Nuestro informe de caso describe la aspiración de un trombo en la arteria cerebral media en su segundo segmento durante la embolización con método coiling de un aneurisma a nivel de la arteria comunicante derecha, lo que resultó en una reperfusión completa en un tiempo estimado de 90 minutos, en el control tomográfico simple de cráneo se identificó formación posterior de hematoma intraparenquimatoso limitado en lóbulo parietal derecho. En este contexto inicialmente el paciente presentó déficit motor y disminución de sensibilidad en hemicuerpo izquierdo que posteriormente fue recuperando en la estancia hospitalaria y al momento se encuentra en terapia física para una recuperación casi total. Hasta los que se conoce la actuación rápida en la reperfusión vascular cerebral posterior a un evento trombótico da resultados angiográficos y clínicos muy favorables, siendo esto de suma importancia durante el procedimiento de embolización tenerlo en cuenta y contar con el material suficiente para solventar esta complicación con la adecuada documentación imagenológica de dichos eventos para mejora de los procedimientos.

Desde nuestro punto de vista, la técnica ADAPT, diseñado para solucionar procesos trombóticos perse, se debe tener establecido protocolos de actuación en el área de angiografía dependiente de los insumos y recursos de cada casa de salud en el ámbito público, así como en la parte privada, teniendo en cuenta que estos procedimientos salvan vidas y disminuyen las secuelas debido a estas patologías.

CONCLUSIONES

La trombosis postoperatoria posterior al tratamiento endovascular de aneurismas se asocia con complicaciones descritas en la literatura propias de la misma naturaleza del procedimiento desde el uso del material angiográfico como catéteres, guías y material embolizante. Las medidas preventivas descritas ayudan de sobremanera a prevenir dichas complicaciones. La identificación temprana de la complicación es crucial para un tratamiento oportuno y disminuir las secuelas propias de la deprivación circulatoria. Adicionalmente es indispensable la elaboración de protocolos dirigidos al ambiente y recursos en donde los intervencionistas laboran, adecuándose a su propia realidad.

APOYO FINANCIERO Y PATROCINIO

Ninguno.

CONFLICTOS DE INTERÉS

No existen conflictos de interés.

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ANEXOS

Figura 1. AngioTC. Aneurisma cerebral de arteria comunicante derecha.

Figura 2. TC simple de cráneo, hemorragia subaracnoidea territorio de la arteria comunicante derecha.

Figura 3. Angiografía diagnóstica con reconstrucción 3D, aneurisma sacular de arteria comunicante derecha.

Figura 4. Angiografía cerebral, embolización de aneurisma con coils metálicos.

Figura 5. Angiografía cerebral de control, presencia de oclusión de arteria cerebral media segmento 2 derecha.

Figura 6. Trombectomía mecánica aspirativa: (A) Uso de stent retriever ERIC; (B) Stent retriever ERIC, Catéter de aspiración SOFIA y Trombo extraído.; (C y D) Proyección Towne y lateral con reperfusión de arteria cerebral media.

Figura 7. TC simple de cráneo pos procedimiento. Hematoma intraparenquimatosa.