Enfermería

Proceso de atención de enfermería (PAE) en paciente con lesión tras traumatismo en contexto de dermatoporosis

19 septiembre 2024

AUTORES

María Alicia Gamboa Vega. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Amaia Fernández Zapata. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Jesús Sáez Martínez. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
María Granada González. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Belén Pérez Romano. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Carmen Tricas Ranchal. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 95 años que sufrió un hematoma tras traumatismo en miembro inferior. Posteriormente recibió en la misma zona un nuevo traumatismo que provocó una lesión abierta con hematoma. Siguiendo el proceso de atención de enfermería (PAE) completamos una valoración integral siguiendo los patrones funcionales de M. Gordon. Se identificaron varios diagnósticos enfermeros siguiendo la Taxonomía II de NANDA-I y posteriormente se priorizaron para la elaboración de un plan de cuidados, seleccionando unos resultados (NOC) e intervenciones (NIC).

PALABRAS CLAVE

Envejecimiento de la piel, cicatrización de heridas, NANDA-I, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

This case presents a 95-year-old female patient who sustained a hematoma following trauma. Subsequently, a second trauma to the same area resulted in an open wound with hematoma. Following the Nursing Care Process (NCP), a comprehensive assessment was conducted based on M. Gordon’s functional health patterns. Several nursing diagnoses were identified according to NANDA-I Taxonomy II and were then prioritized for the creation of a care plan, selecting appropriate outcomes (NOC) and interventions (NIC).

KEY WORDS

Skin aging, wound healing, NANDA- I, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

La dermatoporosis se define como una fragilidad cutánea crónica debido al envejecimiento cutáneo, tanto intrínseco como extrínseco ya que, aunque hay un componente genético, se ve influenciado en gran medida por factores ambientales como la radiación ultravioleta, la contaminación del aire y el tabaquismo¹.

Se produce una pérdida de funcionalidad a nivel cutáneo²:

Adelgazamiento de la epidermis.
Pérdida de colágeno, glucosaminoglicanos y elastina.
Atrofia y contracción de la dermis.
Sequedad cutánea por disminución de actividad en glándulas sudoríparas y sebáceas.
Adelgazamiento de las paredes de los vasos sanguíneos.

La púrpura de Bateman es un signo de fotoenvejecimiento que se caracteriza por aparición de petequias o equimosis, cicatrices estrelladas y fragilidad de la dermis¹.

La dermatoporosis puede clasificarse según estadios¹:

I. Atrofia cutánea, púrpura senil y pseudocicatrices.

IIa. Pequeño desgarro localizado (<3cm) debido a la fragilidad cutánea.

IIb. Desgarros mayores > 3cm.

IIIa. Hematomas superficiales.

IIIb. Hematoma disecante profundo sin necrosis.

IV. Grandes áreas de necrosis cutánea con complicaciones potencialmente letales.

En algunos estudios realizados en Francia se calculó prevalencia estimada de dermatoporosis entre el 32% al 37.5% en personas mayores de 60 años, predominando en mujeres¹.

Complicaciones:

Desgarros cutáneos: Son heridas traumáticas favorecidas por los cambios en la piel relacionados con el envejecimiento envejecimiento y otros factores añadidos como deshidratación, desnutrición, cambios sensoriales, alteraciones en la movilidad y terapias farmacológicas (corticoides). Pueden producirse por factores mecánicos como traumatismos, caídas fuerzas de presión y cizallamiento, dispositivos o retirada de apósitos^1,2.

Hematoma disecante profundo: La fragilidad de los vasos y la atrofia cutánea aumentan la posibilidad de sangrado, tiene lugar en tejido subcutáneo y fascia muscular. Su inicio puede ser confundido con una celulitis ya que cursa con eritema, edema y calor local. Si el hematoma no es drenado puede provocar isquemia cutánea con necrosis de forma extensa^1,2.

Técnica Roviralta:

Ha surgido como alternativa terapéutica al abordaje tradicional esta técnica descrita por Santiago Roviralta enfermero y referente de heridas. Consiste en la irrigación de heparina de bajo peso molecular (HBPM) para promover el drenaje del hematoma y favorecer la cicatrización³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 95 años, acude al centro de larga estancia donde reside tras notificación de lesión de 5 días de evolución en zona pretibial en miembro inferior izquierdo tras traumatismo leve durante la movilización en silla de ruedas. Describe un primer traumatismo que provocó un hematoma cerrado de 10×20 cm, fue tratado con compresión. Una semana después el segundo traumatismo producido en la misma zona provocó dicha lesión. Fue valorada en servicio de urgencias que realizó tratamiento de la herida con blastoestimulina, crema de ácido fusídico, apósito con plata, interfase tipo tul y vendaje compresivo con venda de crepé. A la llegada se procede a la recogida de datos mediante fuentes directas (el paciente) e indirectas (personal del centro e historia clínica electrónica), organizados mediante los 11 patrones funcionales de M. Gordon.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

Patrón de percepción y manejo de la salud.

Antecedentes médicos y quirúrgicos: Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial, angina de pecho, cataratas, incontinencia urinaria, gonartrosis y fibrilación auricular.

Medicación:

Trinitrato de glicerilo 1 parche c/24 días.
Omeprazol 20 mg 1cp c/24h.
Furosemida 40 mg 1cp c/24h.
Bisoprolol 2,5 mg 1cp c/24h.
Metformina 850 mg 1cp c/24h.
Eliquis 2,5 mg 1cp c/12h.

Alergias a medicamentos: Penicilina.

Calendario vacunal al día, 4 dosis de vacuna SARS COVID, gripe anual y neumococo13+23.

Hábitos tóxicos: No fumadora, no bebedora habitual.

Buena adherencia al tratamiento. Se hace responsable del tratamiento el centro de larga estancia.

Refiere una caída y ningún ingreso hospitalario en el último año.

Aspecto general bueno, aseado y prendas de vestir correctas.

Patrón no alterado:

Patrón nutricional y metabólico.

Peso: 82 kg.

Talla: 163 cm.

IMC: 30.86

Glucemia 160 mg/dL ayunas. Hbc1a 7% (6 meses).

Alimentación: menú elaborado por nutricionista del centro, blanda, variada y acorde a sus patologías. Buen apetito, realiza de 4 a 5 comidas al día, independiente para comer. Buena hidratación y estado de mucosas.

Utiliza dentadura, no refiere problemas a la masticación. Uñas tróficas, bien recortadas y cuidadas.

Lesión postraumática de 6.5 x 4.5cm. Colgajo con tejido necrótico en borde perilesional de zona proximal, tejido desvitalizado y coágulos en lecho de la herida. Exudado hemático moderado. Se observa fragilidad cutánea y capilar por lo que sospechamos de dermatoporosis.

Patrón alterado.

Patrón de eliminación.

Deposiciones diarias de consistencia blanda.

Diagnosticada de incontinencia urinaria, precisa de absorbentes nocturnos. Durante el día también se utiliza, pero para escapes de orina esporádicos.

Patrón alterado.

Patrón de actividad y ejercicio.

Tensión arterial: 137/84 mmHg.

Frecuencia cardíaca: 65 lpm.

Pulsos pedio y tibial débiles. No signos de claudicación intermitente. Repleción capilar correcta. Edemas en miembros inferiores a nivel de maléolo.

Traslación mediante silla de ruedas, cama-sillón/silla con gran ayuda, precisa ayuda para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Escala de Barthel 40, dependencia moderada. Sale del centro en silla acompañada de familiares 2 veces por semana.

Eupneica. Sin alteración en el patrón respiratorio.

Patrón alterado.

Patrón de sueño y descanso.

Buen descanso nocturno, realiza una siesta a media tarde. No precisa medicación, escucha la radio en la cama para conciliar el sueño.

Patrón no alterado.

Patrón cognitivo y perceptual.

Alerta, consciente y orientada en las tres esferas (tiempo, lugar y espacio). Conversación coherente y fluida, no alteraciones cognitivas (lenguaje, memoria…). Ligera disminución visual debido a cataratas que no afecta a su vida diaria.

Al inicio expresa un dolor “muy intenso” producido por la herida. Sin embargo, posteriormente reconoce que es más la preocupación de ver el estado de la lesión y que le alivia la conversación durante el procedimiento.

Patrón alterado.

Patrón autopercepción y autoconcepto.

Se define como una mujer fuerte. Explica que se encuentra más ansiosa y preocupada por el estado de la herida. También refiere estar más baja de ánimo ya que echa de menos su casa y no le gusta la comida del centro.

Patrón alterado.

Patrón Rol y relaciones.

Tiene 2 hijas y 4 nietos que van a visitarla el fin de semana, dice estar muy unidos. Viuda. Buena relación con el resto de residentes.

Patrón no alterado.

Patrón sexualidad y reproducción.

Menarquia 12 años. 4 gestaciones, 2 partos y 2 abortos espontáneos. Menopausia a los 45 años. No pareja sexual actual.

Patrón no alterado.

Patrón adaptación y tolerancia al estrés.

Expresa preocupación ya que en el momento del traumatismo “casi se desangra” y el aspecto de la herida es “horrible”. Durante la valoración se encuentra inquieta, evitando mirar la lesión y las manos apretadas sobre el regazo.

Patrón no alterado.

Patrón valores y creencias.

Religiosa, explica rezar todos los días y muestra un rosario que siempre lleva encima, dice ayudarle a centrarse y coger fuerzas para afrontar el día.

Patrón no alterado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁴

Se identificaron los siguientes diagnósticos tras la valoración:

[00044] Deterioro de la integridad tisular relacionado con fuerzas de cizallamiento manifestado por hematoma y sangrado.

[00004] Riesgo de infección manifestado por deterioro de la integridad cutánea.

[00088] Deterioro de la ambulación relacionado con fuerza muscular insuficiente, manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas.

PLANIFICACIÓN

Se priorizaron el diagnóstico [00044] Deterioro de la integridad tisular relacionado con fuerzas de cizallamiento manifestado por hematoma y sangrado, y el diagnóstico [00004] Riesgo de infección manifestado por deterioro de la integridad cutánea. Se planificaron los siguientes resultado e intervenciones (NOC) y (NIC)

Resultados (NOC)⁵:

[1103] Curación de la herida: por segunda intención

Indicador:

[110305] Secreción sanguinolenta. Actual: 2 (Sustancial). Puntuación diana: 5 (Ninguno).
[110321] Disminución del tamaño de la herida. Actual 1 (Ninguno). Puntuación diana: 5 (Extenso)

[3124] Autocontrol: Herida

Indicador:

[312403] Obtiene información sobre el cuidado de la herida. Actual: 2 (raramente demostrado). Puntuación diana: 4 (frecuentemente demostrado).
[312424] Informa del aumento del sangrado al profesional. Actual: 3 (a veces demostrado). Puntuación diana: 5 (siempre demostrado).
[312409] Control signos y síntomas de infección. Actual: 2 (raramente demostrado). Puntuación diana: 5 (siempre demostrado).

Intervenciones (NIC)⁶:

[3660] Cuidados de las heridas.

Actividades:

Despegar los apósitos.
Limpiar solución no tóxica
Monitorizar características de la herida.
Aplicar crema adecuada a la piel/lesión.
Cambiar el apósito según cantidad de exudado.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Enseñar a la paciente y profesionales del centro los signos y síntomas de infección.
Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.

[6550] Protección contra infecciones.

Actividades:

Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo y exudados.
Instruir al paciente y personal acerca de los signos y síntomas de infección y cuando deben informal al personal sanitario.

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Actividades:

Informar a la paciente y profesionales del centro acerca de cuándo y dónde tendrá lugar las curas.
Explicar el tratamiento.

EJECUCIÓN

Se optó por un abordaje conservador con desinfección (fomento PHMB), desbridamiento cortante de tejido necrótico y coágulos según tolerancia de la paciente, colocación de interfase de silicona, alginato cálcico, gasas y vendaje de protección. Las curas se realizaron 3 días por semana en colaboración con la enfermera del centro de larga estancia.

EVALUACIÓN

En 10 días observamos tejido de granulación con un exudado serohemático leve y una importante disminución del hematoma perilesional.

Una semana después la herida disminuyó de tamaño iniciando epitelización en bordes, con un exudado seroso leve.

Se completó la epitelización 2 semanas más tarde sin complicaciones.

Se alcanzaron los objetivos propuestos durante la fase de planificación del plan de cuidados.

BIBLIOGRAFÍA

Wollina U, Lotti T, Vojvotic A, Nowak A. Dermatoporosis – The Chronic Cutaneous Fragility Syndrome. Open Access Maced J Med Sci. 2019 Aug 30;7(18):3046-3049. doi: 10.3889/oamjms.2019.766.
LeBlanck K et al. Recomendaciones de prácticas óptimas para la prevención y el tratamiento de los desgarros cutáneos en el paciente anciano. Wounds Internacional. 2018. Disponible en: https://gneaupp.info/recomendaciones-de-mejores-practicas-para-prevencion-y-tratamiento-de-los-desgarros-de-piel-en-la-piel-del-adulto-mayor/
Roviralta SG, Ruiz CH. Abordaje de hematoma subcutáneo con heparina de bajo peso molecular (0.4, 0.6). Rev. Heridas y cicatrización [Internet]. 2012; 10:36-40. Disponible en: https://sghweb.es/colaboracion-socios/hematoma-subcutaneo%20heparina.pdf.
Nanda International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editores. Elsevier; 2021.
Moorhead S, Johnson M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid, 2018.
Bulechek G, Butcher H, Docchterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición, Elsevier. Madrid, 2018.