Caso clínico. Síndrome inflamatorio en trayecto venoso

AUTORES

1. María Cillas Lasheras Mainer. Graduada en Enfermería. Urgencias y Emergencias 061. Aragón.
2. Vanesa Solanas Jaria. Graduada en Enfermería. Hospital General San Jorge. Huesca.
3. Patricia Salazar García. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Univérsitas. Zaragoza.
4. Aránzazu Chincolla Peña. Graduada en Enfermería. Urgencias y emergencias 061. Aragón.
5. Sofía Pardina Zamora. Graduada en Enfermería. Hospital General San Jorge. Huesca.

 

RESUMEN

La trombosis venosa profunda (TVP) es una afección médica grave caracterizada por la formación de un coágulo de sangre en una vena profunda del cuerpo, comúnmente en las piernas. Este coágulo puede bloquear el flujo sanguíneo parcial o totalmente, lo que lleva a síntomas como dolor, hinchazón y enrojecimiento en la extremidad afectada⁴. La TVP es una preocupación importante en la medicina debido a la posibilidad de que el coágulo se desprenda y viaje hacia los pulmones, provocando una embolia pulmonar, una complicación potencialmente mortal. Factores como la inmovilidad prolongada, cirugías recientes, y ciertos trastornos médicos pueden aumentar el riesgo de desarrollar TVP, lo que hace crucial la identificación temprana y el tratamiento adecuado para prevenir consecuencias graves.

PALABRAS CLAVE

Trombosis venosa profunda, urgencias.

ABSTRACT

Deep vein thrombosis (DVT) is a serious medical condition characterized by the formation of a blood clot in a deep vein of the body, commonly in the legs. This clot can partially or completely block blood flow, leading to symptoms such as pain, swelling, and redness in the affected limb. DVT is a major concern in medicine because of the potential for the clot to break off and travel to the lungs, causing a pulmonary embolism, a life-threatening complication. Factors such as prolonged immobility, recent surgeries, and certain medical conditions can increase the risk of developing DVT, making early identification and appropriate treatment crucial to prevent serious consequences.

KEY WORDS

Deep vein thrombosis, emergencies.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

RESUMEN DE LA HISTORIA DEL PACIENTE:

Mujer de 53 años con dislipemia (DLP), con obesidad, con una hernia inguinal e intervenida de quiste mamario en 2010, derivada por el médico de atención primaria por objetivar dolor en el recorrido venoso superficial de la pierna y muslo derecho y tumefacción desde hace días.

Presenta una clínica de dolor brusco en la pierna derecha desde hace 10 días estando en decúbito supino, refiere que mejoró tras elevar la extremidad pero que hace unos días le ha aparecido un hematoma en la cara interna del gemelo derecho.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA PACIENTE:

Refiere molestias y sensación de tumefacción en la extremidad presentando signo de Homans positivo², cordón posterior doloroso. Sacando así, un 4 en la Escala de Wells³, confirmando la sospecha de un diagnóstico de: Trombosis Venosa Profunda MMII (Miembros inferiores).

VALORACIÓN:

Recogemos datos a través de la historia clínica y de la exploración física.

Datos personales:

• Edad: 56.
• Sexo: Mujer.
• Peso: 130 kg.
• Altura: 165 cm.
• Alergias: No conocidas.
• Medicación: Simvastatina 20mg 0-0-1

 

Exploración física:

• TA: 116/65 mmHg.
• Temperatura: 36,5ºC.
• Frecuencia cardiaca: 80 lpm.
• Saturación de oxígeno: 95%.
• Estado del miembro afectado: Caliente y presenta tumefacción.

 

Se le hace una analítica sanguínea para hemograma, hemostasia y bioquímica, obteniendo una analítica sin alteraciones relevantes.

Antecedentes personales:

• No HTA.
• No DM.
• Sí DLP.

 

En base a los datos recogidos en la historia clínica y en la exploración física, hacemos una valoración de las necesidades de nuestro paciente mediante la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Respira normalmente: No alterado.

Saturación 95%.

 

Come y bebe adecuadamente: Alterado.

Paciente con obesidad, horarios de comidas irregulares.

 

Eliminar los desechos corporales: No alterado.

Es continente y autónoma en la eliminación.

 

Moverse y mantener una buena postura: Alterado.

Sedentarismo. Desde hace unos días dolor en extremidad inferior derecha estando en decúbito supino.

 

Dormir y descansar: Alterado.

Desde el cuadro de dolor, necesita dormir con 2 almohadas. No toma medicación para dormir.

 

Vestirse y desvestirse: No alterado.

Es independiente.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites: Alterado.

Presenta aumentada la temperatura de la extremidad inferior derecha al tacto.

 

Mantener el cuerpo limpio: No alterado.

Buena higiene. Presenta un hematoma en la cara interna del muslo derecho.

 

Prevenir los peligros ambientales: No alterado.

No presenta riesgo de lesión o de autolesión. No tiene hábitos tóxicos y toma simvastatina 20mg.

 

Comunicarse: No alterado.

No tiene problemas para comunicarse. Lleva gafas.

 

Vivir según las creencias: No alterado.

No tiene ninguna creencia.

 

Trabajo satisfactorio: No alterado.

Tiene su propia empresa.

 

Ocio y acciones recreativas: No alterado.

Mantiene una vida social activa.

 

Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: No alterado.

No tenía conciencia de la importancia de los síntomas que refiere, presenta una actitud colaborativa y se interesa por su situación actual.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC¹

DIAGNÓSTICO:

• 00085 Deterioro de la movilidad física. Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades. Dominio: 4 Actividad/Reposo. Clase: 2 Actividad/Ejercicio.
• 00126 Conocimientos deficientes. Carencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición. Dominio:5 Percepción/Cognición. Clase: 4 Cognición.

 

PLANIFICACIÓN: OBJETIVOS E INTERVENCIONES¹

1. 00085 Deterioro de la movilidad física.

NOC: 2102 Nivel del dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado.

Dominio: 5 Salud percibida. Clase: V Sintomatología. Indicador: [210201] Dolor referido. Valor 2 (sustancial) en la escala Likert.

Objetivo: La paciente manifestará una disminución del dolor tras la administración de medicación.

NIC: [2300] Administración de medicación. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
• Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
• Ayudar al paciente a tomar la medicación.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

Todas las actividades citadas anteriormente las realizará el equipo de enfermería cada vez que se administre medicación.

NOC: 0005 Tolerancia de la actividad. Respuesta fisiológica a los movimientos que consumen energía en las actividades diarias Dominio: 1 Salud funcional. Clase: A Mantenimiento de la energía.

Indicador: [507] Color de piel, con un valor de 4 (Sustancialmente comprometido.)

Objetivo: La paciente podrá continuar con sus actividades de la vida diaria sin presentar complicaciones en la extremidad afectada.

NIC: 0200 Fomento del ejercicio. Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

Actividades:

• Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.
• Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
• Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
• Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.

 

Todas las actividades citadas anteriormente se llevarán a cabo por el personal de enfermería y de fisioterapia antes de que la paciente reciba el alta en urgencias.

2. 00126 Conocimientos deficientes:

NOC: 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad. Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales. Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud. Clase: GG Conocimiento sobre su condición de salud.

Indicador: [180306] Signos y síntomas de la enfermedad, con un valor de 1 (ningún conocimiento) en la escala Likert.

Objetivo: La paciente sabrá reconocer los signos y síntomas de una TVP tras el alta en urgencias.

NIC: 5606 Enseñanza: individual. Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

 

Actividades:

• Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.
• Instruir al paciente, cuando corresponda.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.
• Documentar el contenido presentado, los materiales escritos proporcionados y la receptividad y comprensión del paciente de la información o las conductas del paciente que indiquen aprendizaje en la historia clínica permanente.

 

Estas actividades citadas anteriormente las realizará el equipo de enfermería conjuntamente con el médico responsable de la paciente.

EJECUCIÓN

Tan pronto como la paciente llegue al box de urgencias comenzará el plan de cuidados con las actividades y objetivos propuestos.

La paciente entrará a la planta con dolor y con incertidumbre de no saber qué le está pasando en la pierna derecha. Por ello la enfermería deberá llevar a cabo todas las actividades marcadas para conseguir que la paciente se tranquilice y disminuya el dolor con el tratamiento pautado por el profesional médico.

Se observará continuamente el estado hemodinámico de la paciente y se registrará el aspecto, color y temperatura de la extremidad afectada.

EVALUACIÓN

La evaluación ha sido positiva en todos los aspectos.

Con respecto a los objetivos marcados.

• Con la medicación pautada se ha podido aliviar el dolor en la pierna derecha. Con un valor de escala Likert inicial de 2, consiguiendo finalmente un valor 4 (leve).
• Se ha pasado de un valor de 4 con respecto a la coloración de la piel a un valor de 2 (leve).
• La paciente inicialmente tenía nulo conocimiento de su episodio agudo de TVP, gracias a las intervenciones de enfermería y personal de medicina se ha pasado de un valor inicial de 1 a un valor final de 4 (conocimiento sustancial).

 

Tras el tratamiento administrado en urgencias, las pautas de enfermería y el tratamiento pautado domiciliario la paciente ha sido dada de alta del servicio de urgencias.

CONCLUSIÓN

Es de vital importancia que el paciente sepa reconocer de forma temprana los signos y síntomas de TVP, además de saber cómo prevenirla. La TVP es una enfermedad seria pero tratable si se diagnostica a tiempo. La prevención y el tratamiento adecuado son fundamentales para reducir los riesgos asociados y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnósticos NANDA, Diagnósticos de Enfermería NIC NOC 2021-2023. https:// www.diagnosticosnanda.com/
2. Signo de Homans. [Sede Web]. Colombia: Academia Nacional de Medicina de Colombia; 2014. [último acceso 22 de Julio de 2024]. Disponible en: https://www.idiomamedico.net/index.php?title=signo_de_Homans
3. Muñoz Rodríguez F J. Diagnóstico de la trombosis venosa profunda. [Elsevier]. 2020 [último acceso 23 de Julio de 2024]; 220(1): 41-49. Disponible en: https://www.revclinesp.es/es-pdf-S0014256520301326
4. Trombosis venosa profunda. [Medline].NIH: Biblioteca Nacional de Medicina; 2022. [último acceso 23 de julio de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/deepveinthrombosis.html