Manejo de la agitación en el paciente geriátrico: artículo monográfico

AUTOR

1. Javier Monge Martínez. Graduado en Enfermería. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores «Ciudad de Huesca”.

RESUMEN^1,2

La agitación en el paciente geriátrico es provocada por diversas situaciones clínicas, generalmente relacionadas con la demencia y el delirium.

La demencia es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en personas mayores.

Afecta aproximadamente al 8% de las personas mayores de 65 años, habiendo en España alrededor de 800000 casos diagnosticados de las diferentes demencias, siendo las principales el Alzheimer y las demencias vasculares.

Por otra parte, el delirium es un síndrome agudo que puede ocurrir en el caso de una función cognitiva premórbida o bien complicar una demencia. Se caracteriza por un cuadro confusional, con alteración del nivel de conciencia, la atención y la función cognitiva, que se desarrolla habitualmente en horas o días, y se desencadena típicamente por causas orgánicas o por cambios del entorno del paciente.

La agitación suele ser un indicador de necesidades no cubiertas como dolor, disconfort, desorientación, miedo, ansiedad, infecciones de orina no tratadas…

Los síntomas se pueden clasificar de diversas maneras, una manera es clasificarlos en agresivos (gritos, insultos, agresiones físicas, comentarios inapropiados) y los no agresivos (negativismo, depresión, comportamientos repetitivos…).

Para tratar la agitación se tratan mediante medidas farmacológicas, no farmacológicas y tratando averiguar y controlar los factores desencadenantes. En última instancia se recurriría a la contención mecánica.

PALABRAS CLAVE

Agitación, tratamiento.

ABSTRACT^1,2

Agitation in the geriatric patient is caused by various clinical situations, generally related to dementia and delirium.

Dementia is one of the most common psychiatric disorders in older people.

It affects approximately 8% of people over 65 years of age, with around 800,000 diagnosed cases of different dementias in Spain, the main ones being Alzheimer’s and vascular dementias.

On the other hand, delirium is an acute syndrome that can occur in the case of premorbid cognitive function or complicate dementia. It is characterized by a confusional picture, with alteration of the

level of consciousness, attention and cognitive function, which usually develops over hours or days, and is typically triggered by organic causes or changes in the patient’s environment.

Agitation is usually an indicator of unmet needs such as pain, discomfort, disorientation, fear, anxiety, untreated urinary infections…

Symptoms can be classified in various ways, one way is to classify them as aggressive (yelling, insults, physical attacks, inappropriate comments) and non-aggressive (negativism, depression, repetitive behaviors…).

To treat agitation, they are treated using pharmacological and non-pharmacological measures and trying to find out and control the triggering factors. Ultimately, mechanical restraint would be used.

KEY WORDS

Agitation, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

Una forma de tratar la agitación es corregir la causa que la provoca y una vez resuelta es posible que ésta ceda. Sin embargo, no siempre es fácil conocer la causa o solucionarla y por tanto al prolongarse la agitación será preciso ampliar el abordaje para alterar lo menos posible la calidad de vida del propio paciente y de su entorno, los síntomas suelen aparecer con mayor frecuencia por la noche provocando un descanso poco eficaz a la persona que la padece y a su cuidador.

Para ampliar el abordaje se intenta el uso de medidas no farmacológicas, aunque a menudo se precisa una combinación de ambas¹.

Medidas no farmacológicas³:

Consisten en mejorar en la medida de lo posible las condiciones del entorno haciendo que el paciente tenga en la mayor medida de lo posible la sensación de tener todas las necesidades cubiertas. Esto se consigue mediante el establecimiento de una serie de rutinas programar el aseo siempre a las mismas horas o intentar con periodicidad vaciar la vejiga, si el paciente es incontinente tener el pañal sucio puede provocar inquietud.

Crear un ambiente diurno con luz tenue, (que en la medida de lo posible simule el hogar habitual si ha habido institucionalización) durante el día también ha demostrado ser eficaz para mejorar el sueño nocturno, de no ser así es fácil que el patrón se altere y la persona duerma por el día y por la noche se manifieste la agitación. También está indicado la realización de terapias que estimulen la realización de las actividades de la vida diaria complementadas con paseos y ejercicio en la mayor medida de los posible. Estas actividades evitan comportamientos como reducir el vagabundeo, la agresividad y la agitación o ralentizar el curso de la enfermedad.

Al establecerse el diagnóstico se abandonará de manera inmediata la conducción y se reducirá el tratamiento farmacológico a la menor medida posible, siendo muchas veces los fármacos los causantes de la agitación tanto en la demencia como en el delirium, especialmente en los casos de polimedicación.

Medidas farmacológicas^1,4:

Hay que tratar de impedir la escalada de síntomas, los tiempos de espera largos la favorecen. Las medidas farmacológicas son un escalón que se usa de manera complementaria a las medidas farmacológicas si estas últimas no han sido suficientes, siendo un paso previo a la contención mecánica que es el escenario a evitar. Se han propuesto múltiples medidas farmacológicas para tratar la agitación. Es importante resaltar, que los fármacos están destinados a “calmar” al paciente, el objetivo no es llegar a la sedación excesiva.

Preferiblemente si el estado del paciente lo permite se prefiere la administración por vía oral antes que la vía intramuscular. Los fármacos utilizados para este fin se pueden administrar en dosis fijas o en dosis de rescate si precisa.

La agitación cursa con síntomas neuropsiquiátricos y por tanto inicialmente se empieza en general por los antipsicóticos, también se usan antidepresivos, anticonvulsivantes y benzodiazepinas. En caso de iniciarse un tratamiento farmacológico habrá que reevaluarlo con periodicidad, tanto su efectividad como los efectos adversos o la interacción con otros fármacos.

-Antipsicóticos: En general se prefieren los antipsicóticos atípicos, ya que los clásicos (como haloperidol) producen sedación excesiva, discinesia tardía, caídas e hipotensión postural.

En los pacientes con Parkinson o demencia de cuerpos de Lewy (especialmente vulnerables estos últimos) los antipsicóticos típicos, como haloperidol, están contraindicados y los antipsicóticos atípicos deben utilizarse con especial precaución y a dosis muy bajas ya que pueden inducir la aparición del Síndrome Neuroléptico Maligno. Se utiliza generalmente la Quetiapina a dosis bajas ya que es el que menos efectos extrapiramidales tiene y es efectiva ante las diversas demencias. Otra opción es la Risperidona aunque posee más efectos adversos.

El Haloperidol se reservará para las situaciones agudas y tratamiento urgente, presenta frecuentemente efectos extrapiramidales.

-Benzodiazepinas (Alprazolam, Lorazepam,Midazolam…: Son psicotrópicos con propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas y antiepilépticas. Aunque en la agitación aguda pueden empeorar la confusión y aumentar el riesgo de caídas. Son fármacos con elevada solubilidad que facilita su distribución por el organismo, su absorción por vía intramuscular es errática.

-Antidepresivos: Están indicados si la causa subyacente es una depresión. Generalmente se usa el Escitalopram y la Sertralina. También es útil la Trazodona que tiene efecto ansiolítico e hipnótico y es útil si hay insomnio.

-Antiepilépticos: Son utilizados para el control de la agitación, aunque su evidencia no es lo suficientemente clara para su uso rutinario.

Contención mecánica⁵:

La utilización de la sujeción en pacientes agitados suele agravar la agitación y pueden provocar lesiones, úlceras por presión, incontinencia, caídas, etc. Por eso ha de reservarse como método de última

elección ante el fracaso del resto de las medidas, para prevenir daños inminentes del paciente a sí mismo o a su entorno. En caso de tener que recurrir a ellas se usarán el tiempo mínimo imprescindible, se ajustará de manera que limite la movilidad, pero sin provocar lesiones, no se inmovilizarán más partes corporales de las necesarias y se reevaluará con periodicidad su uso. Muchas veces un cinturón abdominal puede ser suficiente, dejando las extremidades libres.

CONCLUSIÓN

La agitación es un problema relativamente común en nuestros pacientes, especialmente en los geriátricos, donde se dan más casos de demencias y delirium como causas precipitantes. Siempre para abordarla seguiremos una escalera con el objetivo de evitar la contención mecánica y el uso abusivo de medicación con el afán de tranquilizar al paciente, que en caso de usarse los métodos anteriores deben ser sometidos a revaluaciones frecuentes. A veces se puede controlar la situación con medidas no farmacológicas que proporcionen seguridad y confianza al paciente o tratando la causa orgánica que produce la agitación, que suele responder a necesidades no cubiertas que muchas veces no se pueden expresar.

BIBLIOGRAFÍA

1. 1. Manejo de la agitación en el paciente anciano. Infac [Internet]. 2014 [Acceso el 9 de septiembre de 2024]; 22(10):53-58. Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014a/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_n_10_ agitacion%20en%20el%20anciano.pdf
   2. Martín Carrasco M. Abordaje de la agitación psicomotriz en el anciano con demencia. En: 63 Congreso Nacional SEFH. Palma de Mallorca: 2018. 1-46. Disponible en: https://www.sefh.es/eventos/63congreso/ponencias/manuel-martin-carrasco.pdf
   3. De la Vega, R. y Zambrano, A. Tratamiento no farmacológico de las demencias [Internet]. Circunvalación del Hipocampo, 2007 [Acceso el 11 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.hipocampo.org/tratanofarma.asp.
   4. González Rodríguez VM, Calabozo Freile B. Protocolo del uso de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia [Internet]. CAFCYL. 2020 [Acceso el 12 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.sepg.es/assets/img/web/Protocolo%20antipsicoticos%20demencia%20CAFCYL_Aprobado%2020 20%2006%2019.pdf
   5. Protocolo De contención mecánica [Internet]. Servicio Andaluz de Salud: 2010 [Revisado en 2021. Acceso el 12 de septiembre de 2024]. Disponible en: spa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-pdf_publicacion/2021/ProtocoloCM_Nov_2010.pdf