Ventajas de la mamografía por contraste: a propósito de un caso

 

AUTORES

1. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
2. Cristina De Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
3. María Martínez de Lagos Peña. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud. 
4. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
5. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
6. Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El diagnóstico habitual del cáncer de mama se realiza mediante técnicas morfológicas como la mamografía digital y la tomosíntesis, técnicas universalmente extendidas en los centros sanitarios. En los últimos años, la aparición de técnicas morfodinámicas como la RM (y la más reciente), la mamografía por contraste, han supuesto una revolución no solo en el diagnóstico, si no en el estudio de extensión y planificación terapéutica del cáncer de mama, evitando multitud de mastectomías innecesarias.A continuación se expone un caso clínico que refleja la importancia de la mamografía con contraste, sus principales indicaciones y ventajas respecto a las otras técnicas.

PALABRAS CLAVE

Mamografía con contraste, cáncer de mama, Resonancia magnética, mamografía digital.

ABSTRACT

The usual diagnosis of breast cancer is made using morphological techniques such as digital mammography and tomosynthesis, techniques universally used in health centers. In the past years, the appearance of morphodynamic techniques such as MRI (and the most recent), contrast mammography, have represented a revolution not only in the diagnosis, but also in the study of extension and therapeutic planning of breast cancer, avoiding many unnecessary mastectomies. The following text explains a clinical case that reflects the importance of mammography with contrast, its main indications and advantages over other techniques.

KEY WORDS

Contrast-enhanced mammography, breast cáncer, Magnetic resonance, digital mammography.

INTRODUCCIÓN

La mamografía digital a lo largo de los años se ha encumbrado como el método de elección para el cribado poblacional del cáncer de mama. Mediante el sistema elaborado por el colegio americano de radiología en 1993, el sistema BIRADS (Breast Imaging Report and Data System), los radiólogos utilizan un lenguaje universal para la descripción de los hallazgos de imagen y facilitan su comprensión por el resto de médicos especialistas.

La última edición del BIRADS, la 5º, fue publicada en 2013, y como principal cambio incluía los nuevos descriptores para estudios de resonancia magnética. Por último, en 2022, se publicó un suplemento que hacía referencia a la mamografía por contraste (Contrast Enhanced Mammography, o CEM)¹.

Los estudios de mamografía digital y tomosíntesis son las técnicas de primera línea y los comúnmente utilizados para la detección de cáncer mama, pues aportan datos morfológicos importantes que permiten discernir las lesiones malignas de las benignas. Sin embargo, su sensibilidad disminuye notablemente en aquellas pacientes con alta densidad mamaria (habitualmente premenopáusicas) y concretamente para la detección de nódulos. Estudios recientes ², que utilizaron la mamografía digital, demostraron una reducción de la sensibilidad con el aumento de la densidad mamaria. La sensibilidad fue del 100 % para mamas grasas, del 83,9 % para mamas con tejido fibroglandular disperso, del 72,9 % para mamas heterogéneamente densas y del 50 % para mamas extremadamente densas.

La CEM tiene un valor añadido, ya que es una técnica funcional que utiliza el contraste yodado para el estudio de la vascularización e irrigación de las lesiones, bajo la premisa de que las tumoraciones malignas presentan una amplia neoangiogénesis, hecho que favorece la captación precoz de contraste respecto al resto del parénquima mamario.

En este contexto, la CEM se ha postulado como una alternativa eficiente a la mamografía por contraste en algunos casos, y ya son muchos estudios los que la igualan a la RM. Las ventajas más destacables de esta prueba serían su independencia del ciclo menstrual, menos coste, mayor disponibilidad y menor tiempo de prueba. Su principal desventaja sería el uso de contraste yodado y el uso de radiación ionizante, así como la falta de estandarización en la notificación de los hallazgos, hecho ya solventado con la nueva publicación de 2022.

A continuación, a través de un caso clínico, se ejemplifica un modelo de informe y se exponen las principales características de la CEM.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Exponemos el caso de una mujer de 62 años, sin alergias ni antecedentes de interés. La paciente es remitida a la unidad de mama de nuestro centro por retracción del pezón derecho detactada por su médico de atención primaria.

Como tratamiento médico la paciente toma únicamente Alprazolam.

A la exploración física se palpa una masa en la unión de cuadrantes superiores de la mama derecha, hacia retroareolar de unos 3 cm, con retracción del complejo areola pezón. No se palpan adenopatías axilares.

Realizamos una mamografía por contraste y una biopsia ecodirigida con el siguiente informe:

Tomosíntesis bilateral con imágenes sintetizadas, mamografía con CIV (Ultraject 320 mg /ml, 125 ml, adquisición bilateral de imágenes precoces), y ecografía mamaria complementaria. Sin incidencias.

Mamografía con contraste:

– Artefactos: No hay

– Imágenes de baja energía (Figura 1): Moderada cuantía de tejido fibroglandular de distribución dispersa y bilateralmente simétrica (categoría b). Calcificaciones mamarias groseras dispersas bilaterales. Engrosamiento y retracción cutáneas a nivel del complejo areola – pezón.

Nódulo focal de contornos irregulares y discretamente espiculados, unas dimensiones aproximadas de 24 x 16 mm, localizada en el CSI/IICCInternos derechos, BIRADS 5. No se observan otras lesiones focales sospechosas.

Colas axilares libres.

– Imagen recombinada(Figura 2):

El nódulo BIRADS 5 situado en CSI derecho capta contraste ávidamente en la fase precoz. No se observan otros realces focales sospechosos. Leve patrón de realce parenquimatoso de fondo.

Ecografía complementaria (Figura 3):

En estudio ecográfico complementario se corrobora la presencia de una lesión focal de contornos espiculados-irregulares de 22 x 19 mm, hipoecógena y con leve sombra acústica posterior, situada en CSI derecho, BI-RADS 5. Biopsia con aguja gruesa (aguja de 16G) con 5 pases, comprobando que la aguja se introduce en la lesión.

Se descarta la presencia de otros nódulos sospechosos.

Ausencia de adenopatías patológicas.

Conclusión:Nódulo BIRADS 5 en CSI derecho, descartandose multicentricidad, multifocalidad, bilateralidad y diseminación axilar.

El diagnóstico anatomopatológico fue de carcinoma lobulillar infiltrante (subtipo luminal A).

La paciente fue intervenida posteriormente con cirugía conservadora mediante localización esterotáxica con arpón (figura 4) y recibió tratamiento radioterápico posteriormente.

 

DISCUSIÓN

La mamografía con contraste (CEM) es una técnica novedosa con aceptación creciente en nuestro medio, y se ha postulado como una alternativa firme a la RM. Actualmente, la RM es el Gold Standard en el diagnóstico de extensión del cáncer de mama confirmado, con una sensibilidad y especificidad del 95% y 53% respectivamente³. Como se puede observar, el principal problema de la RM es su especificidad tan variable, lo que deriva en una alta tasa de falsos positivos. Además, es una prueba cuyo rendimiento depende directamente de la fase del ciclo menstrual en la que se realice, algo que hace que aumente las listas de espera. Además, existen otras limitaciones derivadas de esta prueba, como la claustrofobia o la duración de la prueba.

La CEM se diferencia de la mamografía digital por dos aspectos: primero, por el uso de contraste yodado, que nos aportará datos funcionales y metabólicos sobre la angiogénesis tumoral; por otro lado, es una técnica que utiliza la energía dual. Esto significa que se realizan dos imágenes de cada proyección mamaria: una de baja y otra de alta energía (una por encima y otra por debajo del límite K de absorción del yodo, 33,2 keV. La exploración requiere un mamógrafo con software adaptado para la adquisición de las dos imágenes y un software para realización del postprocesado posterior.

La evidencia científica y los últimos metaanálisis ya equiparan a la CEM respecto a la RM en términos de no-inferioridad e igualdad en la detección del cáncer de mama, así como una superioridad en cuanto a términos de especificidad, VPP, facilidad de ejecución de la prueba, accesibilidad y aceptación por parte de las pacientes⁴. Además, ha demostrado rendimiento diagnóstico mucho mayor en el diagnóstico de cáncer de mama en comparación con las técnicas morfológicas y se utiliza en tareas clínicas que normalmente se asignaban RM^5,6.

Según uno de los metaanálisis más completos publicados por Cozzi et al. ⁵, la CEM mostró una sensibilidad del 95% (IC: 92, 97) en la detección de cánceres en pacientes con mamas densas en comparación con la sensibilidad muy baja (alrededor del 60%) demostrada por la DM sola. Se han publicado algunos artículos recientes sobre especificidad. La CEM supera a la DM en especificidad: los valores son cercanos al 80%.

Todavía no existen protocolos unificados para la realización de la técnica, pues sigue en constante investigación. Sin embargo, sí existen algunos patrones de actuación comunes en la mayoría de los centros que cuentan con esta técnica:

1.Obtener datos de la paciente y justificación clínica.

2. Revisar patologías previas y contraindicaciones para la administración de contraste yodado (IR, alergias).Para este procedimiento no es necesario que la paciente se encuentre en ayunas.

3. El personal de enfermería se encarga de colocar un acceso venoso de 20 o 22G.

4. Contraste empleado: iodado con baja osmolaridad, hidrosoluble y nefrotrópico:

-Concentración de 300 mg/ml, se recomienda no superar los 370 mg/ml.

-Volumen y flujo: 1,5 ml/Kg peso (máximo 150 ml), junto con 10 a 15 ml de suero salino, administrado a través de inyector a un flujo de 3 ml/seg.

5. Exposición a energía dual después de la inyección del agente de contraste, generalmente se requieren aproximadamente 2 minutos para que el agente circule y sea absorbido por el tejido mamario. La obtención de imágenes de energía dual implica tomar imágenes de rayos X a dos niveles de energía diferentes: energía baja (LE) y energía alta (HE).

Exposición LE: Utiliza el mismo espectro de energía de rayos X que una DM de campo completo estándar con un kilovoltaje pico (KVp) de alrededor de 30 KVp. La imagen LE se asemeja a una DM convencional con una capacidad de diagnóstico comparable.

Exposición a HE: se realiza típicamente a alrededor de 45 KVp, aprovechando el borde K más alto del yodo. Este nivel de energía permite que el yodo en el agente de contraste se destaque, brindando información sobre la captación del medio de contraste y resaltando áreas con mayor suministro de sangre, como tumores. La última imagen no se utiliza con fines diagnósticos.

7. Imagen recombinada (RC): se genera combinando imágenes LE y HE. En esta imagen, las áreas de captación del medio de contraste aparecen realzadas, lo que ayuda a identificar áreas con mayor flujo sanguíneo.

8.El contraste se mantiene en el parénquima hasta 8 minutos, lo que permite realizar proyecciones complementarias, en fase tardía, para valorar el realce de las lesiones benignas y/o el lavado de las malignas.

Algo similar a la técnica ocurre con las aplicaciones clínicas, pues no están establecidas ni consensuadas por completo. No obstante, si existen situaciones en las cuales sistema aumentando su uso de forma rutinaria:

1. Duda diagnóstica: ante halllazgos no concluyentes por técnicas convencionales (VPN del 100% para cancer de mama respecto a la mamografía digital).
2. Seguimiento y/o cribado de mujeres con mamas densas (patrones ACR C y D), por la conocida baja sensibilidad para la detección de nódulos de la mamografía digital.
3. Estadificación local del cáncer de mama,especialmente para valoración de multifocalidad y multicentricidad, con resultados comparables a la RM.
4. Para diagnóstico diferencial entre cicatriz postquirúrgica o recidiva tumoral en pacientes sometidas a tumorectomía previa.
5. Evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama conocido, sobre todo si existe dificultad o imposibilidad de realizar RM.

 

Por último, todos los exámenes CEM deben incluir recomendaciones de evaluación y gestión, categorizadas de 0 a 6, y el informe debe estar estructurado sistemáticamente 1 :

Categoría 0 (incompleta): volver a llamar para obtener imágenes adicionales y/o comparación con un examen anterior

Categoría 1 (negativa): detección de rutina

Categoría 2 (benigna): detección de rutina

Categoría 3 (≤ 2 % de probabilidad de malignidad) : seguimiento a corto plazo (6 meses)

Categoría 4 (≥ 2% pero < 95% de probabilidad de malignidad) : diagnóstico de tejido

Categoría 5 (≥ 95 % de probabilidad de malignidad) : diagnóstico de tejido

Categoría 6 (malignidad conocida comprobada mediante biopsia) : escisión quirúrgica cuando sea clínicamente apropiado.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Travieso-Aja M, Pérez-Luzardo O. Utilidad clínica de la mamografía con contraste (CEM): una revisión de la literatura. Revista de senología y patología mamaria.Vol. 35. Núm. 4.293-304.
2. Weigel S, HeindelW, Heidrich J, HenseHW, HeidingerO. Digital mam-mographyscreening: sensitivity of the programme dependent on breast density. EurRadiol2017;27(7):2744–2751
3. Nicosa L et al. Contrast-enhanced mammography BI-RADS: a case-based approach to radiology reporting.Insights In imaging. 2024; 15: 37.
4. Terzoni et al. Locorregional staging of breast cancer: CEM versus breast magnetic resonance imaging. Breast Radiology.2024 (129):558-565.
5. Cozzi A, Magni V, Zanardo M, et al. Mamografía con contraste: una revisión sistemática y metanálisis del rendimiento diagnóstico. Radiología. 2022; 302 :568–581.
6. Sorin V, Sklair-Levy M. Mamografía espectral con contraste de energía dual (CESM) para la detección del cáncer de mama. QuantImaging MedSurg. 2019; 9 :1914–1917.

 

ANEXOS

 

 

FIGURA 2

FIGURA 3

FIGURA 4