AUTORES
- Jorge Hernández Bernad. FEA Aparato Digestivo. Hospital de Alcañiz. Teruel. España.
- Ana López Pérez. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Pilar Olier Martínez. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Judit Perales Pascual. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. España.
- Lucía Cazorla Poderoso. FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario del Vinalopó. Elche. Valencia, España.
- María López Pérez. FEA Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de Burgos, Burgos. España.
RESUMEN
La hemorragia digestiva con sospecha de origen en el intestino delgado comprende el sangrado persistente o recurrente tras una gastroscopia y una colonoscopia que no identifican su origen. Las angiectasias constituyen su causa más frecuente en pacientes de edad avanzada y pueden manifestarse como anemia ferropénica, hemorragia manifiesta intermitente o dependencia de hierro intravenoso y transfusiones.
Se realizó una revisión narrativa con búsqueda sistematizada de guías de práctica clínica, revisiones, metaanálisis y ensayos clínicos sobre su diagnóstico y tratamiento, tomando como referencia principal la guía de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) actualizada en 2022.
En pacientes estables, la cápsula endoscópica es la exploración de primera línea y, ante una hemorragia manifiesta, debe realizarse idealmente durante las primeras 48 horas. La enteroscopia asistida por dispositivo permite confirmar y tratar las lesiones identificadas, seleccionando la vía de acceso según su localización. Una cápsula negativa de calidad permite adoptar una estrategia conservadora cuando no persiste el sangrado, mientras que la recurrencia puede requerir una nueva cápsula, enteroscopia o enterografía.
Las angiectasias clínicamente relevantes se tratan habitualmente mediante coagulación con plasma de argón, aunque la recurrencia es frecuente debido a la multiplicidad de las lesiones y a la aparición de nuevas ectasias vasculares. En pacientes seleccionados con enfermedad recurrente, lesiones múltiples o dependencia transfusional, el tratamiento farmacológico adquiere relevancia. La octreótida de liberación prolongada reduce los requerimientos transfusionales y los procedimientos endoscópicos, mientras que la talidomida debe reservarse para casos refractarios por su toxicidad.
El manejo debe ser escalonado e individualizado según la actividad hemorrágica, las comorbilidades, la accesibilidad de las lesiones y las necesidades de soporte hematológico.
Hemorragia gastrointestinal, intestino delgado, angiodisplasia, cápsula endoscópica, enteroscopia, anemia ferropénica.
Suspected small-bowel bleeding comprises persistent or recurrent gastrointestinal bleeding after upper gastrointestinal endoscopy and colonoscopy fail to identify its source. Angioectasias are the most common cause in older patients and may present as iron-deficiency anemia, intermittent overt bleeding, or dependence on intravenous iron and blood transfusions.
A narrative review with a structured search of clinical practice guidelines, reviews, meta-analyses, and clinical trials addressing its diagnosis and treatment was conducted, using the updated 2022 ESGE guideline as the main reference.
In stable patients, small-bowel capsule endoscopy is the first-line examination and, in overt bleeding, should ideally be performed within the first 48 hours. Device-assisted enteroscopy allows confirmation and treatment of the detected lesions, with the insertion route selected according to their estimated location. A high-quality negative capsule endoscopy supports conservative management when bleeding does not persist, whereas recurrent bleeding may require repeat capsule endoscopy, device-assisted enteroscopy, or enterography.
Clinically relevant angioectasias are usually treated with argon plasma coagulation, although recurrence is common because lesions are frequently multiple and new vascular ectasias may develop. Pharmacological treatment becomes relevant in selected patients with recurrent disease, multiple lesions, or transfusion dependence. Long-acting octreotide reduces transfusion requirements and the need for endoscopic procedures, whereas thalidomide should be reserved for refractory cases because of its toxicity.
Management should follow a stepwise and individualized approach based on bleeding activity, comorbidities, lesion accessibility, and hematological support requirements.
gastrointestinal hemorrhage, small intestine, angiodysplasia, capsule endoscopy, enteroscopy, iron-deficiency anemia.
La hemorragia digestiva de origen incierto ha sido denominada tradicionalmente hemorragia digestiva de origen oscuro. En la terminología actual, se recomienda emplear el concepto de hemorragia digestiva con sospecha de origen en el intestino delgado para referirse al sangrado digestivo persistente o recurrente después de una gastroscopia y una colonoscopia que no han permitido identificar su origen¹,². La denominación de hemorragia de origen verdaderamente desconocido u oscuro debería reservarse para los casos en los que tampoco se demuestra la fuente tras una evaluación completa del intestino delgado y las pruebas radiológicas pertinentes.
La hemorragia con sospecha de origen en el intestino delgado puede presentarse de forma manifiesta, mediante melenas o hematoquecia, o de forma oculta, como anemia ferropénica, ferropenia o positividad persistente de sangre oculta en heces. Esta diferenciación presenta relevancia clínica, ya que la actividad hemorrágica y el intervalo transcurrido desde el episodio condicionan considerablemente el rendimiento diagnóstico de la cápsula endoscópica y de las restantes exploraciones¹,².
El intestino delgado es responsable de aproximadamente el 5-10 % de las hemorragias de origen digestivo. La etiología varía en función de la edad. En pacientes mayores de 40-50 años predominan las lesiones vasculares, las enteropatías secundarias a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las neoplasias, mientras que en sujetos más jóvenes adquieren mayor relevancia la enfermedad inflamatoria intestinal, el divertículo de Meckel y determinadas lesiones congénitas²,³.
Las angiectasias, también denominadas angiodisplasias o ectasias vasculares, constituyen el hallazgo más frecuente en la cápsula endoscópica de los pacientes de edad avanzada con anemia ferropénica o hemorragia recurrente¹,⁴. Se caracterizan por dilataciones adquiridas, finas y tortuosas de capilares y vénulas localizadas en la mucosa y submucosa gastrointestinal. Su formación se ha relacionado con episodios repetidos de obstrucción venosa de bajo grado durante las contracciones musculares intestinales y con una respuesta angiogénica secundaria a situaciones de hipoxia crónica⁴,⁵.
La edad avanzada, la enfermedad renal crónica, la estenosis aórtica, la enfermedad de von Willebrand y la administración de antiagregantes o anticoagulantes se asocian a una mayor probabilidad de manifestación clínica o recurrencia hemorrágica. No obstante, en algunas de estas circunstancias no se ha establecido una relación causal directa y pueden actuar fundamentalmente como factores que favorecen el sangrado de lesiones vasculares preexistentes⁴,⁵.
El espectro clínico de las angiectasias comprende desde el hallazgo incidental en un paciente asintomático hasta la anemia ferropénica crónica, la hemorragia manifiesta intermitente y, con menor frecuencia, el sangrado activo grave. El reto asistencial no consiste exclusivamente en identificar las lesiones, sino también en determinar cuáles son responsables de la hemorragia, seleccionar la vía adecuada de acceso terapéutico y reducir la elevada recurrencia observada incluso después del tratamiento endoscópico⁴,⁶.
La cápsula endoscópica y la enteroscopia asistida por dispositivo han modificado el paradigma diagnóstico y terapéutico de esta entidad. La actualización de la guía ESGE de 2022 refuerza la indicación de la cápsula como exploración de primera línea, recomienda acortar su ventana de realización en la hemorragia manifiesta a las primeras 48 horas y propone una enteroscopia terapéutica precoz cuando se encuentre indicada¹. Paralelamente, ensayos clínicos recientes han aportado evidencia de mayor calidad sobre la utilidad de la octreótida de liberación prolongada y de la talidomida en pacientes con hemorragia recurrente, anemia refractaria o dependencia transfusional7,8,9.
El objetivo principal de esta revisión fue sintetizar la evidencia disponible sobre el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia con sospecha de origen en el intestino delgado secundaria a angiectasias.
Como objetivos secundarios se establecieron definir su terminología y presentación clínica, determinar el lugar y el momento óptimo de la cápsula endoscópica, la enteroscopia asistida por dispositivo y las pruebas radiológicas, revisar las indicaciones de tratamiento de las lesiones, analizar las alternativas endoscópicas, farmacológicas, angiográficas y quirúrgicas, y proponer un algoritmo práctico de manejo.
Se realizó una revisión narrativa con búsqueda sistematizada de guías de práctica clínica, revisiones, metaanálisis y ensayos clínicos publicados sobre hemorragia con sospecha de origen en el intestino delgado y angiectasias gastrointestinales. La principal fuente fue la guía ESGE actualizada en 2022 sobre cápsula endoscópica y enteroscopia asistida por dispositivo¹. Se priorizaron estudios sobre diagnóstico endoscópico, tratamiento con plasma de argón, análogos de somatostatina y talidomida.
La hemorragia con sospecha de origen en el intestino delgado puede ser manifiesta cuando existe exteriorización de sangre en forma de melena o hematoquecia, u oculta cuando se presenta mediante anemia ferropénica, descenso inexplicado de hemoglobina, ferropenia o positividad persistente de sangre oculta en heces. Cuando no se identifica el origen después de una evaluación completa del intestino delgado, puede emplearse el término de hemorragia digestiva de origen verdaderamente desconocido u oscuro. Esta diferenciación resulta relevante porque la actividad hemorrágica y la proximidad temporal respecto al episodio determinan el rendimiento de las exploraciones diagnósticas¹,².
En el paciente estable debe comprobarse que la gastroscopia y la colonoscopia previas han sido completas y de calidad. La guía ESGE no recomienda repetir de manera sistemática la endoscopia bidireccional antes de realizar la cápsula endoscópica¹. La repetición debe individualizarse cuando la preparación colónica haya sido inadecuada, la exploración haya resultado incompleta, no se haya visualizado correctamente el duodeno o el colon derecho, exista sospecha fundada de una lesión accesible mediante endoscopia convencional o el patrón clínico sugiera una lesión inicialmente omitida.
La evaluación inicial debe cuantificar la gravedad del sangrado mediante constantes vitales, presencia de ortostatismo, hemograma, coagulación, función renal y estudio del metabolismo del hierro. También deben revisarse las comorbilidades y la administración de AINE, antiagregantes o anticoagulantes. En pacientes con inestabilidad hemodinámica, la reanimación y el control urgente del sangrado deben preceder al estudio electivo del intestino delgado.
La corrección de la ferropenia constituye una parte esencial del tratamiento. El hierro oral puede ser suficiente en pacientes estables con anemia leve o moderada, mientras que el hierro intravenoso es preferible cuando existe intolerancia o ausencia de respuesta al tratamiento oral, inflamación, enfermedad renal, pérdidas persistentes o necesidad de recuperación rápida de la hemoglobina. La transfusión de concentrados de hematíes debe individualizarse de acuerdo con la estabilidad hemodinámica, la intensidad del sangrado, los síntomas, los niveles de hemoglobina y la presencia de enfermedad cardiovascular u otras comorbilidades del paciente.
La cápsula endoscópica constituye la prueba de primera línea en los pacientes con hemorragia con sospecha de origen en el intestino delgado, después de una gastroscopia y colonoscopia de calidad¹. Esta recomendación se fundamenta en su seguridad, tolerabilidad, carácter no invasivo y capacidad para visualizar la totalidad de la mucosa del intestino delgado. Su rendimiento diagnóstico es superior cuando se realiza cerca del episodio hemorrágico y en pacientes con sangrado manifiesto, hemoglobina reducida, mayor necesidad transfusional, edad avanzada, comorbilidad o tratamiento antitrombótico.
La guía ESGE 2022 recomienda realizar la cápsula endoscópica lo antes posible después de un episodio de hemorragia manifiesta y, de manera ideal, durante las primeras 48 horas¹. Este intervalo representa una modificación relevante respecto a recomendaciones anteriores, que establecían ventanas temporales más amplias. La realización precoz aumenta la probabilidad de observar sangrado activo, restos hemáticos, coágulos o estigmas recientes y facilita que los hallazgos conduzcan a una intervención terapéutica.
Una cápsula endoscópica positiva permite caracterizar las lesiones, estimar su localización en función del tiempo de tránsito y seleccionar la vía oral o anal de la posterior enteroscopia. Las angiectasias se observan habitualmente como lesiones planas, eritematosas, de pequeño tamaño, constituidas por vasos ectásicos o arborizados. La presencia de sangrado activo, coágulo adherido o estigmas hemorrágicos incrementa la probabilidad de que la lesión sea responsable del episodio²,⁵. Sin embargo, no todas las angiectasias detectadas mediante cápsula tienen necesariamente significado clínico. Las lesiones aisladas, pequeñas y sin estigmas deben interpretarse en relación con la intensidad y recurrencia de la anemia, la multiplicidad de los hallazgos, la presencia de sangre en la luz intestinal y la exclusión de otras fuentes. En pacientes con anemia ferropénica persistente o dependencia de hierro o transfusiones, la presencia de varias angiectasias incrementa la probabilidad de causalidad.
Antes de realizar una cápsula endoscópica debe evaluarse el riesgo de retención. Los síntomas obstructivos, la existencia de una estenosis conocida, determinados antecedentes quirúrgicos, la radioterapia abdominal o la enfermedad de Crohn pueden justificar una enterografía por tomografía computarizada, una enterografía por resonancia magnética o una cápsula de permeabilidad1,10. La dificultad para deglutir no constituye una contraindicación absoluta, dado que la cápsula puede colocarse endoscópicamente en el duodeno.
Cuando la cápsula es completa, presenta una preparación adecuada y no muestra lesiones relevantes, el riesgo de resangrado a corto plazo es relativamente bajo. En ausencia de nuevos episodios manifiestos, descenso progresivo de la hemoglobina o necesidad transfusional, la ESGE recomienda una estrategia conservadora basada en seguimiento clínico y analítico y reposición de hierro¹. No obstante, si persiste el sangrado manifiesto, la anemia progresiva o la necesidad de transfusiones después de una cápsula negativa, debe continuarse el estudio. Entre las alternativas se incluyen repetir la cápsula endoscópica, efectuar una enteroscopia asistida por dispositivo o realizar una prueba de imagen específica del intestino delgado. La repetición de la cápsula puede ser especialmente útil cuando el primer estudio se efectuó lejos del episodio hemorrágico, resultó incompleto o identificó sangre intraluminal sin demostrar la lesión causal.
La enterografía por tomografía computarizada complementa a la cápsula endoscópica cuando se sospechan tumores, lesiones submucosas, estenosis o afectación de la pared intestinal. Estas alteraciones pueden pasar inadvertidas en una exploración centrada en la superficie mucosa. La enterografía debe considerarse también antes de la cápsula cuando exista un riesgo significativo de retención.
La enteroscopia asistida por dispositivo, mediante sistemas de doble balón, balón único o enteroscopia espiral, permite confirmar el diagnóstico, obtener biopsias y realizar un tratamiento durante el mismo procedimiento1,11. La ESGE recomienda realizarla en los pacientes con lesiones clínicamente relevantes identificadas mediante cápsula endoscópica. La información obtenida en la cápsula permite seleccionar la vía de acceso y disminuye la duración y complejidad del procedimiento. En la hemorragia manifiesta, la enteroscopia debe efectuarse de forma precoz cuando exista una lesión tratable o persista actividad hemorrágica. La guía ESGE propone realizarla idealmente dentro de las 48-72 horas siguientes al episodio, siempre que la situación clínica, la disponibilidad y la experiencia del centro lo permitan¹. En casos seleccionados puede constituir la prueba inicial, especialmente ante una alta probabilidad de lesión accesible, necesidad inmediata de tratamiento, contraindicación para la cápsula o disponibilidad urgente de enteroscopia experta. La enteroscopia presenta mayor invasividad que la cápsula, requiere sedación y puede precisar procedimientos prolongados. Entre sus complicaciones se incluyen pancreatitis, perforación, hemorragia y aspiración, aunque son poco frecuentes en centros con experiencia. Tampoco garantiza una enteroscopia total, por lo que una exploración negativa no excluye completamente la presencia de lesiones en segmentos no alcanzados.
La angio-TC está indicada principalmente ante una hemorragia activa de suficiente intensidad, especialmente cuando existe inestabilidad hemodinámica o sangrado persistente. Permite localizar rápidamente la extravasación y orientar una angiografía terapéutica. La angiografía mesentérica ofrece la posibilidad de embolización, pero su rendimiento disminuye cuando el sangrado es lento o intermitente y presenta riesgos de isquemia intestinal, lesión vascular y nefropatía por contraste2.
La gammagrafía con hematíes marcados puede detectar hemorragias de menor débito y carácter intermitente, aunque proporciona una localización menos precisa y su papel en los algoritmos actuales es secundario. La enterografía por resonancia magnética puede resultar útil en pacientes jóvenes, en situaciones que requieren evitar radiación o ante sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal.
Las angiectasias detectadas de manera incidental en pacientes sin anemia ni antecedente de hemorragia digestiva no deben tratarse. El riesgo de sangrado futuro de una lesión asintomática parece bajo y la presencia de pequeñas lesiones vasculares subclínicas es relativamente frecuente4. Por el contrario, las angiectasias con sangrado activo, estigmas recientes o una correlación razonable con anemia o hemorragia recurrente deben recibir tratamiento.
La atribución causal de una angiectasia no sangrante exige juicio clínico. La posibilidad de que sea responsable aumenta cuando se observan lesiones múltiples, anemia ferropénica persistente, dependencia de hierro intravenoso o transfusiones, enfermedad renal avanzada, estenosis aórtica, alteraciones de la hemostasia o episodios manifiestos repetidos sin otra fuente identificada. Dado que las angiectasias sangran de forma intermitente, no es imprescindible demostrar sangrado activo para indicar tratamiento en un contexto clínico compatible.
La coagulación con plasma de argón es la técnica endoscópica más empleada debido a su disponibilidad, facilidad de aplicación, administración sin contacto y profundidad relativamente limitada⁴. En el intestino delgado se aplica mediante enteroscopia asistida por dispositivo. Deben utilizarse parámetros prudentes y evitar aplicaciones prolongadas, especialmente en segmentos con pared fina, para reducir el riesgo de lesión transmural o perforación.
Otras técnicas disponibles son la coagulación bipolar, las sondas térmicas y los clips endoscópicos. La terapia mecánica puede ser útil en lesiones focales o cuando se desea evitar el daño térmico. La ablación por radiofrecuencia se ha utilizado en determinados centros, aunque la evidencia comparativa entre las distintas modalidades es limitada.
El tratamiento endoscópico permite controlar el episodio hemorrágico y reducir los requerimientos de hierro y transfusiones, pero no elimina la predisposición a formar nuevas lesiones. El resangrado puede afectar aproximadamente a un tercio de los pacientes y alcanzar proporciones superiores en sujetos con múltiples angiectasias del intestino delgado, enfermedad renal crónica, cardiopatía valvular o necesidad previa de transfusiones⁴,⁶.
En pacientes con recurrencia después de un tratamiento endoscópico eficaz debe valorarse una nueva cápsula o enteroscopia, especialmente cuando ha transcurrido un periodo prolongado o existe sospecha de aparición de lesiones adicionales. Sin embargo, la repetición indefinida de procedimientos puede resultar poco eficiente y asociarse a mayor carga asistencial, por lo que el tratamiento farmacológico adquiere relevancia en pacientes seleccionados.
Los análogos de somatostatina disminuyen el flujo sanguíneo esplácnico, aumentan la resistencia vascular, inhiben determinadas vías angiogénicas y pueden mejorar la agregación plaquetaria. Su utilización debe considerarse en pacientes con hemorragia recurrente pese al tratamiento endoscópico, lesiones múltiples o inaccesibles, comorbilidad que desaconseje procedimientos repetidos o dependencia de transfusiones y hierro intravenoso7. El ensayo OCEAN comparó octreótida de liberación prolongada en dosis de 40 mg por vía intramuscular cada 4 semanas durante un año frente al tratamiento estándar en pacientes con anemia dependiente de transfusiones o hierro intravenoso secundaria a angiodisplasias. La octreótida redujo significativamente las unidades de concentrados de hematíes y hierro parenteral administradas y disminuyó el número de procedimientos endoscópicos necesarios8. Los principales efectos adversos de los análogos de somatostatina son las molestias gastrointestinales, diarrea o estreñimiento, colelitiasis, alteraciones de la glucemia, bradicardia y cambios en la función tiroidea. Antes y durante el tratamiento resulta conveniente valorar glucemia, función hepática, función tiroidea y sintomatología biliar, individualizando la necesidad de ecografía abdominal.
La talidomida presenta un efecto antiangiogénico relacionado, entre otros mecanismos, con la inhibición de vías dependientes del factor de crecimiento endotelial vascular. En un ensayo multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, cuatro meses de tratamiento con talidomida en dosis de 50 o 100 mg diarios produjeron una reducción de al menos el 50 % de los episodios hemorrágicos en el 51,0 % y el 68,6 % de los pacientes, respectivamente, frente al 16,0 % observado con placebo9. La eficacia de la talidomida debe ponderarse frente a su perfil de toxicidad. Entre sus efectos adversos se encuentran neuropatía periférica, somnolencia, estreñimiento, edema, mareo, alteraciones hepáticas, trombosis y teratogenicidad. Por este motivo suele reservarse para pacientes con enfermedad refractaria que no han respondido o no son candidatos a tratamiento endoscópico y análogos de somatostatina. Su utilización requiere consentimiento informado, prevención estricta del embarazo, evaluación neurológica y valoración del riesgo trombótico.
El bevacizumab se ha utilizado excepcionalmente en pacientes con hemorragia refractaria, principalmente en el contexto de telangiectasia hemorrágica hereditaria o determinados casos de síndrome de Heyde. No obstante, la evidencia en las angiectasias esporádicas es insuficiente y su riesgo de hipertensión, trombosis, alteración de la cicatrización y perforación limita su empleo. La terapia hormonal con estrógenos y progestágenos no ha demostrado un beneficio consistente y no se recomienda4,12.
La embolización angiográfica está indicada ante un sangrado activo clínicamente relevante cuando el tratamiento endoscópico no es posible, ha fracasado o el paciente requiere un control urgente de la hemorragia. La cateterización y embolización supraselectivas permiten reducir el riesgo de isquemia intestinal. La infusión intraarterial de vasopresina se utiliza en menor medida por la elevada recurrencia y los posibles efectos sistémicos.
La cirugía constituye una alternativa de rescate para pacientes con hemorragia potencialmente mortal o necesidad transfusional masiva cuando la fuente ha sido localizada con precisión y las opciones menos invasivas han resultado ineficaces. La resección segmentaria no garantiza la curación, puesto que pueden coexistir lesiones no detectadas en otros segmentos o desarrollarse nuevas angiectasias. La enteroscopia intraoperatoria debe reservarse para situaciones excepcionales con sangrado persistente y estudio exhaustivo no concluyente.
El manejo integral exige revisar los fármacos antiagregantes y anticoagulantes, pero no debe suspenderse automáticamente un tratamiento antitrombótico indispensable. La decisión depende de la indicación, el riesgo trombótico, la intensidad y actividad de la hemorragia y la posibilidad de aplicar un tratamiento definitivo. En pacientes con prótesis valvulares, fibrilación auricular de alto riesgo, tromboembolismo reciente o stent coronario reciente, la estrategia debe consensuarse con Cardiología o Hematología.
También resulta necesario tratar las enfermedades asociadas. En el síndrome de Heyde, la sustitución valvular aórtica puede reducir la recurrencia hemorrágica al corregir el déficit adquirido de multímeros de alto peso molecular del factor de von Willebrand. En los pacientes con enfermedad renal crónica deben optimizarse la anemia renal, el tratamiento dialítico y las alteraciones de la hemostasia. Estas medidas no sustituyen el tratamiento de las lesiones, pero pueden disminuir el riesgo hemorrágico global.
La hemorragia digestiva de origen incierto debe considerarse actualmente una hemorragia con sospecha de origen en el intestino delgado tras una gastroscopia y una colonoscopia negativas de calidad. En este contexto, el abordaje debe comenzar con la valoración de la estabilidad hemodinámica y la revisión de la calidad de las exploraciones previas. En el paciente estable, la cápsula endoscópica constituye la prueba de primera línea por su carácter no invasivo, su capacidad para evaluar la mucosa intestinal y su utilidad para orientar la posterior enteroscopia.
La guía ESGE 2022 recomienda realizar la cápsula lo antes posible en la hemorragia manifiesta, idealmente durante las primeras 48 horas, ya que la proximidad al episodio aumenta el rendimiento diagnóstico. Cuando se identifican angiectasias clínicamente relevantes, debe realizarse una enteroscopia asistida por dispositivo para confirmar los hallazgos y aplicar tratamiento, seleccionando la vía de acceso en función de la localización estimada. Si persiste actividad hemorrágica, la enteroscopia debe efectuarse preferentemente de forma precoz.
Cuando la cápsula endoscópica es negativa y el paciente permanece estable, puede adoptarse una estrategia conservadora basada en el tratamiento de la ferropenia y el seguimiento clínico y analítico. Por el contrario, si persiste el sangrado, el descenso de la hemoglobina o la dependencia transfusional, debe plantearse la repetición de la cápsula, una enteroscopia asistida por dispositivo o una enterografía, en función de la calidad del primer estudio y de la sospecha de una lesión mucosa, mural o tumoral.
Las angiectasias responsables del sangrado deben tratarse endoscópicamente, habitualmente mediante coagulación con plasma de argón. Aunque esta técnica permite controlar la hemorragia y reducir los requerimientos de hierro y transfusiones, la recurrencia es frecuente debido a la multiplicidad de las lesiones y a la aparición de nuevas ectasias vasculares. Por ello, en determinados pacientes debe considerarse una enfermedad crónica cuyo objetivo terapéutico no sea únicamente erradicar las lesiones visibles, sino mantener una concentración adecuada de hemoglobina y reducir hospitalizaciones, transfusiones y procedimientos repetidos, por lo que el tratamiento farmacológico adquiere relevancia en pacientes seleccionados.
En caso de recurrencia, puede repetirse el tratamiento endoscópico cuando las lesiones sean accesibles. Sin embargo, en pacientes con angiectasias múltiples, inaccesibles o asociadas a dependencia de hierro intravenoso o transfusiones, la octreótida de liberación prolongada ha demostrado reducir los requerimientos de soporte y el número de procedimientos endoscópicos. La talidomida también ha mostrado eficacia, pero su perfil de toxicidad limita su utilización a casos refractarios cuidadosamente seleccionados.
La angio-TC y la embolización angiográfica deben reservarse principalmente para la hemorragia activa grave o persistente que no pueda controlarse mediante endoscopia. La cirugía constituye una alternativa de rescate cuando la fuente se encuentra claramente localizada y han fracasado las opciones menos invasivas.
En conclusión, el manejo de las angiectasias del intestino delgado debe ser escalonado e individualizado. La cápsula endoscópica precoz constituye el eje diagnóstico, seguida de enteroscopia terapéutica cuando se identifican lesiones relevantes. El tratamiento endoscópico es la primera opción, mientras que los análogos de somatostatina y la talidomida pueden emplearse en la enfermedad recurrente o refractaria. La estrategia terapéutica debe adaptarse a la actividad hemorrágica, las comorbilidades, la accesibilidad de las lesiones y la dependencia de hierro intravenoso o transfusiones.
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