Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por rectorragia

AUTORES

1. Alicia Ana Gella Bitrián. Enfermera en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
2. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Carmen Gabarre García. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
4. Lucía Retornano Montolar. Enfermera en el Centro de Salud Valdefierro. Zaragoza.
5. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.

RESUMEN

La rectorragia se define como la expulsión de sangre roja brillante a través del recto, generalmente mezclada con las heces o acompañando la defecación. Este síntoma indica la presencia de un sangrado en la porción distal del tracto gastrointestinal, que puede originarse en el recto, el colon o el ano. A diferencia de la melena, donde la sangre ha sido digerida y aparece como heces negras y alquitranadas, la rectorragia refleja un sangrado más cercano al ano, siendo la sangre fresca y no sometida al proceso digestivo. Las causas de la rectorragia varían ampliamente, desde condiciones benignas como hemorroides y fisuras anales, hasta enfermedades más graves como pólipos, cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal. Dada la amplia gama de posibles etiologías, la rectorragia requiere un enfoque diagnóstico exhaustivo para determinar la fuente del sangrado y guiar el tratamiento adecuado^1,2.

PALABRAS CLAVE

Rectorragia, proceso de enfermería, NANDA, NIC NOC.

ABSTRACT

Rectal bleeding is defined as the passage of bright red blood through the rectum, typically mixed with stool or occurring during defecation. This symptom indicates the presence of bleeding in the distal portion of the gastrointestinal tract, which can originate from the rectum, colon, or anus. Unlike melena, where the blood has been digested and appears as black, tarry stools, rectorrhagia reflects bleeding closer to the anus, with the blood being fresh and not subjected to the digestive process. The causes of rectorrhagia vary widely, ranging from benign conditions such as hemorrhoids and anal fissures to more serious diseases like polyps, colorectal cancer, or inflammatory bowel disease. Given the broad spectrum of potential etiologies, rectorrhagia requires a thorough diagnostic approach to determine the source of the bleeding and guide appropriate treatment^1,2.

KEY WORDS

Rectal bleeding, nursing process, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 86 años, institucionalizada en residencia, que acude por rectorragia. Refiere hace 2 noches objetivar manchado de sangre roja fresca en la cama, también esta noche objetivado en pañal. Además refiere hoy realizar deposiciones normales con emisión de sangre roja al final de la deposición. No fiebre, ni dolor abdominal, ni náuseas ni vómitos. Deposiciones no dolorosas, no mezcladas con sangre y de consistencia normal según refiere. No cambios de hábito deposicional. Portadora de O2 domiciliario continuo, no refiere disnea, no tos, ni clínica respiratoria. no dolor torácico. No clínica miccional. No refiere hematuria. Los últimos 3 meses refiere pérdida de peso de 5 kg (coincide con ingreso en la residencia). No pérdida de apetito ni astenia.

Antecedentes personales médicos:

• ACxFA anticoagulada con sintrom (desde hace 1.5 año aprox).
• Déficit de factor VII.
• HTA.
• Asma.
• Anemia perniciosa post-gastrectomía.
• Queratosis actínica.

Antecedentes personales quirúrgicos: Gastrectomía parcial por HDA secundaria a úlceras gástricas (1983). Sinusitis.

Antecedentes familiares: no antecedentes familiares de interés.

Alergias: penicilina.

Tratamiento farmacológico: Furosemida 40 mg 0.5-1-0, Citalopram 10 mg 1-0-0, Lorazepam 1 mg 0-0-1, Sintrom 4 mg según pauta, Ferplex 40 mg 1-0-0, Optovite B12 mcg 1 ampolla semanal , Plusvent accuhaler 50/250 mcg 1-0-1, Atrovent 500 mcg nebulizado 1-0-0, Omeprazol 20 mg 1-0-0, Hidroferol 0.266 mg 1 cp cada 30 días.

Anamnesis y exploración física: Buen estado general, consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada. Eupneica en reposo.

Tensión Arterial: 91/59 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 78 pm, Temperatura: 36,6 ºC, Saturación de Oxígeno: 94% (gafas nasales).

Auscultación cardiaca (AC): Rítmica, sin soplos.

Auscultación pulmonar (AP): Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos.

Abdomen: Blando y depresible, sin masas ni megalias. No doloroso a la palpación. Murphy -, blumberg -, rovsing -. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo presente.

Extremidades inferiores (EEII): No edemas, no signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos femorales y pedios presentes y simétricos.

Exploraciones complementarías:

Analítica sanguínea (AS):

• Bioquímica: glucosa 171 mg/dL, Urea 42 mg/dL, Cr 0.65 mg/dL, FG 80.6, Cloro 96 mmol/L, resto iones normales, hepático normal. PCR 5.33 mg/dL.
• Gasometría venosa: pH 7.45, pCO2 54 mmHg, pO2 62 mmHg, Bicarbonato 37.5 mmol/L, láctico 0.9 mmol/L.
• Hemograma: Hb 9 g/dL, Hto 25%, plaquetas 209000/uL, leucocitos 6300/uL.
• Hemostasia: T. Protrombina 49.9 seg, Act. protrombina 16%, INR 7, TTPA 46.8 seg

Rx tórax: No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

Rx abdomen: Heces en marco cólico con dilatación de asas de intestino delgado

Electrocardiograma (ECG): Ritmo sinusal a 77 lpm. QRS estrecho. No alteraciones de la repolarización.

Tratamiento en urgencias:

• Se realiza venoclisis con Abbocath nº20 en el antebrazo derecho.
• Vitamina K iv.

Evolución y comentarios:

Paciente con diagnóstico de rectorragia en paciente anticoagulada con Sintrom (con INR supraterapeutico = INR 7). Se decide ingreso en el servicio de digestivo para estudio suspendiendo anticoagulación. Posteriormente se comenta al endoscopista de guardia el caso para la realización de pruebas complementarias.

En la AS de control del día siguiente se objetiva Hb de 82 g/L por lo que se transfunde 1 CH y se suspende vitamina K debido a normalización de INR (1,54). En analíticas posteriores se observa normalización de los valores hematológicos.

Se realiza gastroscopia (sin alteraciones significativas) y colonoscopia; objetivando hemorroides internas congestivas y un pólipo semipediculado a 3 cm del margen anal así como múltiples divertículos en sigma. Se realiza polipectomía con asa de diatermia. Cierre de la escara con dos endoclips (B1).

Diagnósticos: Pólipo de colon de 10 mm en recto. Diverticulosis.

Tratamiento al alta:

• Sintrom según pauta de hematología.
• En caso de dolor puede tomar paracetamol o metamizol.
• Resto de medicación como tomaba previamente.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Se realiza una valoración de enfermería basada en el modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson para posteriormente establecer un plan de cuidados estandarizado mediante la Taxonomía NANDA³, NOC⁴, NIC⁵.

1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: Portadora de O2 domiciliario continuo. Saturación de oxígeno del 94% con gafas nasales a 2 lpm. Tensión arterial: 91/59 mmHg, frecuencia cardiaca: 96 lpm. No fumadora ni ex fumadora.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Autónoma en para la alimentación. No es portadora de prótesis dental. Consume una dieta normal. Normopeso. Ingesta hídrica adecuada. No signos de deshidratación. Pérdida de peso de 5 kg en los 3 últimos meses. No pérdida de apetito ni astenia.
3. ELIMINAR ADECUADAMENTE: Independiente para la eliminación urinaria y fecal. Continente doble. Patrón deposicional adecuado. No vómitos, no diaforesis.
4. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Deambulación autónoma.
5. DORMIR Y DESCANSAR: Insomnio de conciliación, precisa ayudas farmacológicas que le facilitan el sueño.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Independiente para vestirse. Utilización de ropa adecuada.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Termorregulación conservada.
8. MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD CUTÁNEA: Independiente para el aseo. Piel normocoloreada y normohidratada. Sin alteraciones en la integridad de la piel.
9. DETECTAR Y EVITAR PELIGROS: Orientada. No barreras arquitectónicas en domicilio (residencia). Consciente de los riesgos de su entorno.
10. COMUNICARSE: No presenta problemas en la comunicación.
11. REACCIONAR SEGÚN LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: Es católica practicante. Acude a la capilla de la residencia cuando se celebra misa.
12. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: la paciente está jubilada.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: participa en las actividades organizadas por la residencia.
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: muestra interés por entender su patología y aumentar sus conocimientos en relación con el tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

En este apartado se exponen los diagnósticos de enfermería (NANDA) relacionados con el caso clínico presentado, los objetivos planteados para esta paciente (NOC) así como las intervenciones (NIC) para alcanzarlos.

NANDA: Riesgo de hemorragia (00206) relacionado con condición gastrointestinal.

Definición: Susceptible a una disminución del volumen sanguíneo, que puede comprometer la salud.

NOC: Severidad de la pérdida de sangre (0413)

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de hemorragia interna o externa

• Pérdida sanguínea visible (041301).
• Sangre manifiesta por el ano (041303).

NIC: Disminución de la hemorragia: digestiva (4022)

Definición: Limitación de la cantidad de sangre perdida del aparato digestivo superior e inferior y de las complicaciones relacionadas.

• Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (niveles de Pa02 , Sa02 y hemoglobina y gasto cardíaco), si se dispusiera de ellos.
• Monitorizar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay sangre franca u oculta).
• Administrar líquidos i.v., si es oportuno
• Registrar el color, cantidad y características de las heces.
• Evitar la administración de anticoagulantes.
• Monitorizar los estudios de coagulación y el hemograma completo con recuento leucocitario y fórmula.
• Instruir al paciente y/o a la familia sobre los procedimientos (endoscopia, esclerosis y cirugía), si es preciso.
• Instruir al paciente y/o a la familia sobre la necesidad de transfusión de sangre, si es apropiado

NANDA: Volumen de líquido deficiente (00027) relacionado con pérdida de líquido por ruta anormal manifestado por disminución de la presión arterial y debilidad.

Definición: Disminución del líquido intravascular, intersticial y / o intracelular. Esto se refiere a la deshidratación, pérdida de agua sola sin cambios en el sodio.

NOC: Equilibrio hídrico (0601).

Definición: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

• Presión arterial (060101)
• Hematocrito (060119)
• Entradas y salidas diarias equilibradas (060107)

NIC: Manejo de la hipovolemia (4180)

Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.

• Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC, según disponibilidad.
• Monitorizar los signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia cutánea, retraso del relleno capilar, pulso débil/filiforme, sed intensa, sequedad de mucosas y oliguria).
• Vigilar las fuentes de pérdida de líquido.
• Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta en heces), si están disponibles.
• Mantener un acceso intravenoso permeable.
• Administrar soluciones isotónicas intravenosas prescritas (suero salino fisiológico o solución de Ringer lactato) para la rehidratación extracelular a un flujo apropiado, según corresponda.

BIBLIOGRAFÍA

1. Frisancho Velarde O. Hemorragia digestiva baja. Acta médica Perú. 2006;23(3):174–9. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1728-59172006000300008&script=sci_arttext&tlng=en.
2. Tavío E, Sánchez-Vegazo CT, Aicart-Ramos M, Mesonero F, Albillos A. Hemorragia digestiva baja y hemorragia digestiva de origen oscuro. Medicine. 2016;12(6):308–315. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2016.03.004
3. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme. 2021.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier. 2014.
5. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier. 2014.