Revisión bibliográfica del fenómeno de Cozen

AUTORES

1. Diana Elena Mandu. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Alvaro Aragues-Milagros. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Carlos Pindado García. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Luis Lerena Pérez-Aradros. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Francisco Javier Miguel Bielsa. Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Laura Fernández Cuezva. Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El fenómeno de Cozen de las fracturas metafisarias de tibia proximal es una complicación mediante la cual se produce el sobrecrecimiento de dicha región generando una angulación en valgo de la tibia. El manejo habitual suele ser el tratamiento conservador mediante reducción de la fractura e inmovilización con yeso durante 6-8 semanas. Sin embargo, se debe individualizar a cada paciente a la hora de decidir el curso terapéutico a seguir. En caso de optar por tratamiento quirúrgico, se prefiere la hemiepifisiodesis si aún hay suficiente crecimiento remanente.

Nivel de evidencia: IV. Reporte de caso.

PALABRAS CLAVE

fenómeno de Cozen, fractura metafisaria de tibia, fractura de tibia proximal, hemiepifisiodesis tibial.

ABSTRACT

Cozen’s phenomenon is a complication of metaphyseal fractures of the proximal tibia through which overgrowth of said region occurs, generating a valgus angulation of the tibia. The usual management is usually conservative treatment by reducing the fracture and immobilization with a cast for 6-8 weeks. However, each patient must be individualized when deciding the therapeutic course to follow. If surgical treatment is chosen, hemi-epiphysiodesis is preferred if there is still enough remaining growth.

KEY WORDS

Cozen’s phenomenon, metaphyseal tibial fracture, proximal tibial fracture, tibial hemi-epiphysiodesis.

INTRODUCCIÓN

La incidencia de fracturas proximales de tibia en la edad pediátrica es de 5-6 cada 100.000 individuos¹. Las fracturas metafisarias de tibia proximal son lesiones poco frecuentes. Se producen especialmente en menores de 10 años, con una mayor incidencia entre los 3 y los 6 años.² El mecanismo de lesión más habitual suele ser el de una fuerza lateral aplicada sobre una rodilla en extensión que ocasiona una tensión que rompe la metáfisis tibial medial². La fractura puede ser completa o no (fractura en tallo verde) con discontinuidad de la cortical medial^2,3.

A menudo, estas fracturas parecen benignas, ya que no suelen estar desplazadas ni anguladas. Sin embargo, aún en ausencia de angulación o desplazamiento puede haber un incremento progresivo de la angulación en valgo durante el proceso de curación de la fractura, incluso tras haber finalizado la inmovilización de la extremidad afectada².

Por ello, es importante Lewis Cozen describió por primera vez en 1953 el genu valgo como potencial complicación de las fracturas metafisarias de tibia proximal. Desde entonces, esta angulación en valgo postraumática de la tibia proximal de presentación tardía se conoce como fenómeno de Cozen. Aunque es muy típico de las fracturas de metáfisis proximal tibial, en la literatura se han descrito otras causas como una biopsia ósea o extracción de injerto óseo tibial, osteotomías de tibia proximal, inserción de pines de tracción tibial u osteomielitis de la metáfisis tibial².

Aunque el fenómeno de Cozen ocurre por lo general tras una fractura metafisaria de la tibia.

proximal, también puede verse como una complicación rara de la lesión o reparación del ligamento colateral medial de la rodilla en los pacientes esqueléticamente inmaduros⁴.

La patogenia de esta complicación permanece desconocida, pero se han propuesto diversas teorías. La más aceptada es que este fenómeno de sobrecrecimiento de la tibia proximal se produce porque la fractura estimula la fisis a crecer mientras el peroné y/o la banda iliotibial se mantienen intacto, produciendo en consecuencia una angulación en valgo^1,5.

Otras teorías incluyen pérdida de reducción o mala reducción de la fractura inicial, formación de un callo excéntrico, interposición de tejidos blandos, o sobrecrecimiento de tibia medial secundario a hiperemia inducida por la fractura o debido a la pérdida de la contención perióstica medial^1,2.

OBJETIVO

El propósito principal de este estudio ha sido llevar a cabo una revisión de la literatura sobre el fenómeno de Cozen, que ocurre después de las fracturas metafisarias de tibia proximal en la edad pediátrica. Se pretende analizar la epidemiología de esta afección así como sus características principales, determinar qué pacientes están en riesgo de sufrir este fenómeno y explorar las opciones de tratamiento disponibles.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la evidencia más actualizada que existe sobre el fenómeno de Cozen que se produce tras las fracturas metafisarias de tibia proximal en la edad pediátrica en las principales bases de datos (PubMed, Medline, Embase, Cochrane).

RESULTADOS

El valgo tibial postraumático es un fenómeno conocido en la evolución de las fracturas de metáfisis proximal tibial en la edad pediátrica. Éste puede ocurrir incluso a pesar de un óptimo manejo terapéutico inicial de la fractura, creando un dilema para el cirujano ortopédico que ha de enfrentarse a una deformidad persistente o progresiva y unos familiares insatisfechos⁶.

Es importante recalcar que, si se produce esta deformidad en valgo, es frecuente que se corrija espontáneamente con el paso del tiempo. La deformidad comienza desarrollándose durante el proceso de consolidación de la fractura original, que ocurre de forma más rápida durante el primer años post-lesión, pero puede producirse una progresión de la misma hasta 18 meses después. La deformidad en valgo comienza a hacerse clínicamente visible cuando llega a los 10-15º. A pesar de ello, lo habitual es que el incremento de desproporción se continúe de una mejoría espontánea en un periodo de uno a dos años posteriores^2,3.

También se sabe que de forma fisiológica hay un genu valgo en los niños después de los 2 años de edad, que alcanza su pico a los 4 años y habitualmente se resuelve sobre los 7 años como parte del crecimiento normal, tal y como se muestra en la curva de Salenius^1,7. Como tal, no se ha encontrado que la edad pueda influir de forma significativa sobre el desarrollo del fenómeno de Cozen¹. Por ello, suele recomendarse la observación estrecha con abstención de una actitud más agresiva, ya que se han observado casos de recurrencia en pacientes intervenidos quirúrgicamente².

Sin embargo, en vista de que hay riesgo de desarrollar este fenómeno y que suele tener aparición tardía, es necesario informar a los padres de la posibilidad de este sobrecrecimiento tibial medial post-traumático. Por este motivo, se recomienda que un equipo de traumatología infantil realice un seguimiento de estos pacientes hasta alcanzar la madurez esquelética o hasta la corrección espontánea de la deformidad².

Yang et al.⁷ describen en su publicación algunas características que pueden predisponer a un individuo a desarrollar la deformidad en valgo. En este estudio, el 66.7% de los pacientes lesionados por medio de una hiperextensión de rodilla desarrollaron una angulación en valgo en algún momento durante el seguimiento. Los pacientes con fractura ipsilateral de peroné desarrollaron de media 4º de valgo en una tasa mayor (85.7%) que aquellos que no la tenían (22.4%). Además, las fracturas metafisarias con gap medial desarrollaron una angulación en varo a una tasa más alta (54.5%) que las fracturas no desplazadas (15.3%).

Por tanto, y para disminuir los costes y la radiación innecesarios, se recomienda que solo aquellos pacientes de alto riesgo con deformidad en valgo inicial mayor de 4º con una fractura ipsilateral de peroné o un gap metafisario medial deberían ser activamente seguidos para detectar el fenómeno de Cozen si se produce. El resto de fracturas de tibia proximal deberían ser instruidas a volver solo si se produce mal alineamiento o hay dudas al respecto.⁷

Respecto a la actitud terapéutica, la primera línea de tratamiento permanece siendo el manejo conservador. Esta opción consiste en la reducción anatómica de la fractura para minimizar el desplazamiento y, especialmente, la angulación. Posteriormente, se inmoviliza la extremidad con yeso manteniendo la rodilla en extensión casi completa y moldeando el mismo en varo para contrarrestar el gap medial de fractura^2,3. Se ha demostrado que cuando se añade el varo, la incidencia de valgo estético es mínima³. Este yeso largo se mantiene durante 6-8 semanas con realización de radiografías periódicas para evaluar la posición de la fractura así como su progresiva resolución. El niño debería comenzar a realizar vida normal tan pronto como la movilización de la rodilla y del tobillo sea posible sin dolor en el sitio de la fractura².

Nenopoulos et al.⁸ siguieron a 31 niños (un total de 32 fracturas) de hasta 14 años durante una media de 4.8 años. Un 90.3% de ellos desarrollaron la tibia valga post-traumática, y hubo 27 casos de discrepancia de longitud de extremidades. Se observó que un 54.5% remodelaban parcialmente (2-3º) y un 25% totalmente. En su experiencia, recomiendan el tratamiento conservador y aconsejan realizar seguimiento durante el desarrollo esquelético.

Por consenso, las osteotomías de tibia proximal están contraindicadas por el largo periodo de recuperación y la alta tasa de complicaciones incluyendo lesión neurovascular, síndrome compartimental y una alta incidencia de recurrencia porque la intervención quirúrgica y su impacto traumático pueden estimular la metáfisis y exacerbar aún más el sobrecrecimiento tibial^3,6.

Sin embargo, aunque se suele preferir la actitud expectante, la deformidad compensatoria en varo de la tibia distal puede conducir a una tibia con forma serpenteante. Además, en casos de deformidad grave y edad cercana a la madurez esquelética, la remodelación alcanzada puede no ser completa. En esas situaciones, se puede plantear un tratamiento quirúrgico^3,6.

Si no se produce la corrección espontánea de la deformidad o ésta es severa y el paciente está próximo al cierre de las fisis, podría realizarse una osteotomía correctora. En cambio, si todavía queda crecimiento remanente, se recomienda llevar a cabo una hemiepifisiodesis, que es aquel procedimiento quirúrgico, ya sea mediante cirugía abierta o percutánea, mediante el cual se actúa sobre una parte de la fisis para detener su crecimiento de forma permanente o temporal. Con la epifisiodesis permanente sucede igual que con la osteotomía correctora: puede utilizarse solamente en aquellos pacientes próximos a la madurez esquelética ya que, si no se realiza en el momento adecuado, puede resultar en una sobrecorrección o en una corrección insuficiente y una discrepancia de longitud de las extremidades. Por el contrario, el conocido como crecimiento guiado mediante el anclaje fisario temporal que puede brindar una hemi-epifisiodesis puede ofrecerse a cualquier edad e incluso repetirse en caso de necesidad⁶.

Zionts et al.⁹ reportó en su serie de casos que el eje mecánico permanece al menos 15mm lateral al centro de la rodilla. Esta lateralización del eje puede conducir a una marcha con una circunducción atípica, con posible desarrollo de pie valgo en consecuencia, a la vez que se alteran la dinámica articular y se provocan cambios degenerativos. Aunque estos efectos pueden tardar años en desarrollarse, hay autores que recomiendan intervenir, tomando ventaja de las fisis abiertas para restaurar el eje mecánico y suavizar la discrepancia de longitud de extremidades.

Por ejemplo, en la serie de casos de Morin et al.², todos los padres optaron por el manejo quirúrgico mediante crecimiento guiado en vez de la actitud expectante. Los autores recomiendan esperar al menos un año post-fractura antes de ofrecer el tratamiento quirúrgico, que consiste en anclar la fisis medial de la tibia proximal con una placa no bloqueada extra-perióstica de dos orificios y dos tornillos, uno de ellos se fija a la metáfisis y el otro a la epífisis. En el postoperatorio, los pacientes no se inmovilizaban ni se restringía la actividad, recomendando seguimiento hasta alcanzar la madurez esquelética. La recurrencia es imprevisible, por lo que recomiendan retirar solamente el tornillo metafisario dejando la placa hasta alcanzar el cierre de la fisis para facilitar la recolocación en caso de reaparición de la deformidad.

CONCLUSIONES

El fenómeno de Cozen de las fracturas metafisarias de tibia proximal es una complicación impredecible, infrecuente y potencialmente infradiagnosticada. Aunque lo más habitual es una actitud expectante, se debe individualizar a cada paciente a la hora de decidir el curso terapéutico a seguir, dependiendo de la situación clínica que siga durante su evolución. En caso de optar por tratamiento quirúrgico, se prefiere la hemiepifisiodesis si aún hay suficiente crecimiento remanente. Es imprescindible reconocer aquellos casos que pueden desarrollar este fenómeno y, en consecuencia, informar a los padres de esta complicación de aparición tardía.

BIBLIOGRAFÍA

1. Papamerkouriou YM, Tsoumpos P, Tagaris G, Christodoulou G. Does Cozen’s phenomenon warrant surgical intervention? Journal of Children’s Orthopaedics. 2020 Jun 1;14(3):213–20.
2. Stevens PM, Morin M, Klatt J. Cozen’s deformity: resolved by guided growth. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction. 2018 Mar 16;13(2):87–93.
3. Wilkins KE. Fracturas de la metáfisis proximal de la tibia. Ortho-tips. 2009 Jan 1;5(3):255–65.
4. Hobson TE, Mortensen AJ, Metz AK, Aoki SK. Cozen’s Phenomenon After Repair of a Medial Collateral Ligament Periosteal Avulsion in a Pediatric Athlete. JBJS Case Connector. 2021;11(4).
5. Burton A, Hennrikus W. Cozen’s phenomenon revisited. Journal of Pediatric Orthopaedics B. 2016 Nov;25(6):551–5.
6. Dorman S, Jariwala A, Campbell D. Cozen’s phenomenon: a reminder. Scott Med J. 2013 Aug 19;58(3):e10–3.
7. Yang BW, Shore BJ, Rademacher E, May C, Watkins CJ, Glotzbecker MP. Prevalence of Cozen’s Phenomenon of the Proximal Tibia. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2019 Jul;39(6):e417–21.
8. Sawas Nenopoulos, Aristides Vrettakos, Nikolaos Chaftikis, Theodoros Beslikas, Dimitrios Dadoukis. The effect of proximal tibial fractures on the limb axis in children. PubMed. 2007 Jun 1;73(3):345–53.
9. Zionts LE, MacEwan GD. Spontaneous improvement of post-traumatic tibia valga. J Bone Joint Surg Am 1986; 68: 680–687.