AUTORES
- María Belén Castaño Doste. Médico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Guillermo María Castaño Doste. Médico. Centro de Salud de Barbastro. Huesca. España.
- Alvaro Comps Almunia. Enfermero. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
- Divina Inmaculada Doste Larrull. Médico. Centro de Salud Fidel Pagés. Huesca. España.
- Esther Trillo Sallán. Médico. Centro de Salud Andorra. Teruel. España.
- Alejandro Berdiel Cistero. Médico. Hospital San Jorge. Huesca. España.
RESUMEN
La fascitis plantar crónica es una causa común de dolor en el talón que afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. Aunque la mayoría responde a tratamientos conservadores, un porcentaje presenta resistencia a estas medidas. La fasciotomía proximal de gemelo surge como una alternativa quirúrgica efectiva para aliviar la tensión en la fascia plantar mediante la liberación de la contractura del gastrocnemio.
PALABRAS CLAVE
Fascitis plantar, fasciotomía, tratamiento quirúrgico.
ABSTRACT
Chronic plantar fasciitis is a common cause of heel pain that significantly affects patients’ quality of life. Although most respond to conservative treatments, a percentage remain resistant to these measures. Proximal gastrocnemius fasciotomy emerges as an effective surgical alternative to relieve tension in the plantar fascia by releasing gastrocnemius contracture.
KEY WORDS
Plantar fasciitis, fasciotomy, surgical treatment.
DESARROLLO DEL TEMA
La fascitis plantar crónica es una de las causas más frecuentes de dolor en el talón, afectando aproximadamente al 10% de la población en algún momento de su vida. Se caracteriza por dolor en la inserción proximal de la fascia plantar, especialmente al iniciar la marcha después de periodos de reposo. Aunque el tratamiento conservador es efectivo en la mayoría de los casos, entre un 10-20% de los pacientes no responden adecuadamente, lo que lleva a considerar opciones quirúrgicas1.
La fasciotomía proximal de gemelo es una técnica quirúrgica que ha ganado atención en los últimos años como alternativa al tratamiento tradicional de liberación de la fascia plantar. Este procedimiento se basa en la hipótesis de que la contractura del gastrocnemio aumenta la tensión en la fascia plantar, contribuyendo al dolor crónico. Al liberar el gastrocnemio, se reduce esta tensión aliviando los síntomas1.
Fisiopatología2:
- Anatomía y función de la fascia plantar.
Estructura: La fascia plantar es una banda gruesa de tejido conectivo que se extiende desde la tuberosidad medial del calcáneo hasta las cabezas de los metatarsianos.
Función: Proporciona soporte al arco longitudinal del pie y absorbe las fuerzas durante la marcha.
- Mecanismos de lesión.
Microtraumatismos repetitivos: Actividades que implican carga excesiva pueden generar microdesgarros en la fascia.
Factores predisponentes:
– Obesidad: Aumenta la carga sobre la fascia.
– Pie plano o cavo: Alteraciones biomecánicas que incrementan la tensión.
– Contractura del gastrocnemio: Limitación en la dorsiflexión del tobillo que aumenta la tensión en la fascia plantar.
- Rol del gastrocnemio:
Biomecánica: Un gastrocnemio contracturado limita la dorsiflexión, compensada por hiperpronación y aumento de la tensión fascial.
Relación con la fascitis: La contractura puede ser un factor clave en la persistencia del dolor en casos crónicos.
Tratamiento conservador3,4:
- Modalidades de tratamiento.
– Reposo y modificación de actividades.
– Fisioterapia: Estiramientos de la fascia y del gastrocnemio.
– Ortesis plantar: Plantillas para soportar el arco.
– Medicamentos: Antiinflamatorios no esteroideos.
– Infiltraciones: Corticoides o plasma rico en plaquetas.
- Tasas de éxito:
– Generalmente Efectivo: 80-90% mejoran con tratamiento conservador en 6-12 meses.
– Fracaso terapéutico: En casos refractarios, se considera la intervención quirúrgica.
Fasciotomía proximal de gemelo3,4:
- Fundamentos del procedimiento:
– Objetivo: Liberar la contractura del gastrocnemio para reducir la tensión en la fascia plantar.
– Beneficios: Abordaje indirecto que evita complicaciones asociadas a la fasciotomía plantar directa.
- Indicaciones:
– Fascitis plantar crónica refractaria: Pacientes que no mejoran tras al menos 6 meses de tratamiento conservador.
– Contractura del gastrocnemio confirmada: Limitación en la dorsiflexión del tobillo a menos de 10 grados con la rodilla extendida.
- Contraindicaciones:
– Infecciones locales.
– Problemas vasculares o neurológicos en el miembro inferior.
– Inestabilidad del tobillo.
Técnica quirúrgica5,6:
A. Preparación Preoperatoria.
– Evaluación clínica completa.
– Consentimiento informado: Explicar riesgos, beneficios y alternativas.
– Anestesia: General o regional (bloqueo poplíteo).
B. Procedimiento Quirúrgico.
1. Posicionamiento del paciente.
– Decúbito prono con el pie colgando del extremo de la camilla para facilitar el acceso posterior.
2. Marcación anatómica.
– Identificar el borde medial del gastrocnemio y la zona de inserción proximal.
3. Incisión.
– Realizar una incisión longitudinal de aproximadamente 3-5 cm en la cara medial de la pierna, distal a la rodilla.
4. Exposición del gastrocnemio.
– Disección cuidadosa a través del tejido subcutáneo hasta exponer la aponeurosis del gastrocnemio.
5. Liberación de la fascia.
– Realizar una sección parcial o completa de la fascia del gastrocnemio, preservando las estructuras vasculonerviosas.
6. Cierre.
– Cierre por planos de la incisión quirúrgica.
– Aplicación de vendaje compresivo.
C. Consideraciones Intraoperatorias
– Evitar lesiones neurológicas: Especial atención al nervio safeno.
– Control hemostático: Minimizar sangrado durante la disección.
Resultados clínicos5,6:
- Eficacia del procedimiento
– Mejora del dolor: Estudios reportan alivio significativo del dolor en más del 80% de los pacientes.
– Funcionalidad: Incremento en la capacidad para realizar actividades cotidianas y deportivas.
- Ventajas sobre la fasciotomía plantar directa
– Menor riesgo de complicaciones: Como debilidad del arco plantar o formación de neuromas.
– Recuperación más rápida: Menor tiempo de inmovilización y rehabilitación.
- Estudios clínicos
– Investigaciones recientes: Han demostrado la efectividad y seguridad de la fasciotomía proximal del gemelo como tratamiento de la fascitis plantar crónica refractaria.
Manejo postoperatorio y rehabilitación7:
- Postoperatorio inmediato.
– Control del dolor: Analgésicos orales según necesidad.
– Movilización temprana: Fomentar la deambulación con apoyo parcial según tolerancia.
- Cuidados de la herida.
– Revisión de la incisión: Monitorear signos de infección.
– Retiro de puntos: Generalmente a los 10-14 días post-cirugía.
- Rehabilitación física.
– Ejercicios de estiramiento: Graduales del gastrocnemio y sóleo.
– Fortalecimiento muscular: Enfoque en músculos de la pantorrilla y pie.
– Terapia física: Puede incluir ultrasonido, masajes y técnicas de movilización.
- Retorno a actividades.
– Actividades cotidianas: A las 2-3 semanas.
– Actividad deportiva: Generalmente después de 6-8 semanas, según evolución.
Complicaciones potenciales7:
- Infección de la herida.
– Incidencia baja: Menos del 5% de los casos.
– Prevención: Técnica aséptica y cuidados postoperatorios adecuados.
- Lesión neurológica.
– Nervio safeno: Riesgo de lesión con parestesias o dolor neuropático.
– Prevención: Conocimiento anatómico y disección cuidadosa.
- Hematomas o sangrado.
– Control hemostático: Importante durante la cirugía.
– Tratamiento: Generalmente resuelven con medidas conservadoras.
- Insuficiencia muscular.
– Debilidad del gastrocnemio: Poco común, pero posible.
– Rehabilitación adecuada: Minimiza este riesgo.
CONCLUSIONES
La fasciotomía proximal de gemelo es una alternativa quirúrgica efectiva y segura para pacientes con fascitis plantar crónica que no responden al tratamiento conservador. Al abordar la contractura del gastrocnemio, se reduce la tensión en la fascia plantar, aliviando el dolor y mejorando la función.
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