Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.99.66.001
AUTORES
- Jaime Oswaldo Villalobos Valdelamar, médico interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Roxana Isabel Singo Guamanarca, médico interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Fabiola Molina Sanchez, médico interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Noelia Bueno Loraque, médico interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- María Montero García, médico interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
RESUMEN
La infección por Clostridioides difficile constituye una de las causas más frecuentes de diarrea nosocomial en adultos mayores hospitalizados, asociándose a elevada morbilidad, riesgo de recurrencias y mortalidad en población geriátrica frágil. Presentamos el caso de un paciente de 84 años, con deterioro cognitivo mixto y múltiples comorbilidades, que ingresa por insuficiencia cardiaca y derrame pleural, desarrollando un nuevo episodio de infección por C. difficile tras haber presentado brotes previos en los meses anteriores. El abordaje terapéutico incluyó la administración de vancomicina oral con pauta descendente al alta y medidas de soporte. El caso permite reflexionar sobre los factores de riesgo de recurrencia en ancianos, las opciones terapéuticas actuales y la necesidad de estrategias preventivas individualizadas.
PALABRAS CLAVE
Clostridioides difficile, vancomicina, diarrea.
ABSTRACT
Clostridioides difficile infection is one of the most frequent causes of nosocomial diarrhea in hospitalized older adults, associated with high morbidity, recurrence risk, and mortality in frail geriatric populations. We present the case of an 84-year-old patient with mixed cognitive impairment and multiple comorbidities, admitted for heart failure and pleural effusion, who developed a new episode of C. difficile after several previous relapses in recent months. The therapeutic approach included oral vancomycin with a tapering regimen after discharge, along with supportive measures. This case highlights the importance of identifying recurrence risk factors in the elderly, reviewing current therapeutic alternatives, and reinforcing the need for individualized preventive strategies.
KEY WORDS
Clostridioides difficile, vancomycin, diarrhea.
INTRODUCCIÓN
La infección por C. difficile es la principal causa de diarrea infecciosa asociada a cuidados sanitarios en países desarrollados, también es importante causa de diarrea adquirida en la comunidad y principalmente en las residencias. Se ha visto que en institucionalizados existe una prevalencia de portadores asintomáticos de C. difficile cerca al 20% cifras similares a pacientes hospitalizados que van entre un 3% y un 21% mientras en la comunidad está entre el 2% y el 10%.
Esta patología se asocia a una alta morbimortalidad y elevados costes sanitarios con una incidencia creciente en España estimada en 17 episodios por 10.000 altas hospitalarias al año, con un impacto económico y clínico significativo. El envejecimiento, la fragilidad, la exposición a antibióticos y el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) se consideran factores de riesgo principales1-4.
En ancianos se asocia peor pronóstico, mayor riesgo de recurrencias (hasta el 20-30% tras un primer episodio) y elevada mortalidad, especialmente en casos graves o fulminantes.
El presente caso expone la complejidad diagnóstica y terapéutica de la infección recurrente en un paciente geriátrico con comorbilidad múltiple.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 84 años dependiente para actividades básicas de vida diaria (Barthel 40/100) con deterioro cognitivo moderado (Pfeiffer 4 errores al ingreso), residente en domicilio familiar que ingresa desde urgencias por presentar en las últimas 48 horas sensación de disnea, tos sin expectoración y afebril, pautan manejo con inhaloterapia, corticoide, inician cubrimiento antibiótico con levofloxacino y deciden ingreso en planta de geriatría.
Antecedentes médicos: HTA, dislipidemia, fibrilación auricular permanente en tratamiento con apixaban, EPOC (exfumador reciente), derrame pleural derecho crónico, hipertiroidismo por tiroiditis autoinmune, diarrea por C. difficile, enfermedad por reflujo gastroesofágico, glaucoma, artrosis, trombopenia crónica, demencia degenerativa vascular moderada.
Antecedentes quirúrgicos: hernioplastia inguinal derecha.
Alergias: Penicilina, trimetoprim-sulfametoxazol.
Historia actual:
Paciente de 84 años remitido desde domicilio por tos de 48 horas sin expectoración ni fiebre, en la analítica de urgencias sin hallazgos significativos función renal basal estable, no leucocitosis ni elevación de reactantes fase aguda tampoco imágenes sugerentes de consolidación en radiografía de tórax, pero si se observa derrame pleural ya conocido. Se suspende levofloxacino en planta de geriatría al no tener signos claros de infección y se deja hospitalizado para manejo de insuficiencia cardiaca y evaluar ampliar estudio por derrame pleural crónico.
Como historia reciente se objetiva que dos meses antes del episodio actual tuvo ingreso por hipertiroidismo por tiroiditis autoinmune e infección por C. difficile tratada con vancomicina 12 días. Al mes siguiente reingresa por insuficiencia cardiaca e infección tracto urinario recibiendo tratamiento con ciprofloxacino y 3 semanas después presenta diarrea con deshidratación consulta a médico de cabecera con detección de antígeno y toxina positivo C. difficile siendo tratado con metronidazol durante 14 días con resolución de clínica.
Durante la hospitalización actual el paciente presenta deposiciones líquidas entre 2 a 4 episodios por día confirmándose antígeno y toxina C. difficile positivo, se indica aislamiento y se instaura tratamiento con vancomicina oral (125 mg/8h, 10 días). Evolucionó favorablemente con mejoría clínica digestiva, estabilidad hemodinámica y recuperación parcial de la funcionalidad basal, es dado de alta tras hospitalización de 18 días con indicación de pauta ambulatoria descendente de vancomicina 125 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días, luego 125 mg por vía oral una vez al día durante 7 días, y finalmente 125 mg por vía oral cada 72 horas durante 2 semanas y seguimiento ambulatorio.
DISCUSIÓN
El caso ilustra varios aspectos relevantes en la práctica geriátrica, un paso inicial importante en el tratamiento de la infección por C. difficile es suspender los antibióticos lo antes posible, si los antibióticos son esenciales para el tratamiento de la infección primaria de ser posible se debería seleccionar antibióticos que estén menos frecuentemente relacionados con la infección por C. difficile. El tratamiento con antibióticos concomitantes (es decir, antibióticos distintos a los administrados para tratar la infección por C. difficile) se asocia con la prolongación de la diarrea, una mayor probabilidad de fracaso del tratamiento y un mayor riesgo de infección recurrente.
El tratamiento está justificado en pacientes con manifestaciones típicas diarrea aguda ≥3 deposiciones blandas en 24 horas, sin una explicación alternativa obvia y un resultado positivo en una prueba de laboratorio. En cuanto opciones terapéuticas la fidaxomicina es preferida debido a su beneficio en cuanto a las tasas de recurrencia y la respuesta clínica sostenida, especialmente en pacientes con enfermedad grave o con mayor riesgo de recurrencia, aunque la disponibilidad y coste limitan su uso. En este caso se empleó vancomicina oral con pauta descendente, recomendada en recurrencias múltiples. En pacientes con recurrencias repetidas, el trasplante de microbiota fecal emerge como opción eficaz1-4.
El metronidazol es otro agente alternativo si no se dispone de vancomicina oral y fidaxomicina oral; sin embargo, el metronidazol es menos eficaz que la fidaxomicina o la vancomicina y debería evitarse en pacientes frágiles ≥65 años.
La infección recurrente se define por la resolución de los síntomas durante el tratamiento adecuado, seguida de su reaparición dentro de los dos meses posteriores a la interrupción del tratamiento.
En la prevención y control es fundamental la suspensión de antibióticos no imprescindibles, optimizar nutrición e hidratación y mantener medidas estrictas de aislamiento, en cuanto a la higiene de manos hacerlo con agua y jabón es más eficaz que con los desinfectantes a base de alcohol para eliminar las esporas de C. difficile, ya que estas son resistentes a la acción del alcohol1-4.
CONCLUSIONES
La infección por C. difficile recurrente en ancianos supone un reto diagnóstico y terapéutico, con implicaciones pronósticas significativas. Este caso subraya la importancia de identificar factores de riesgo, precaución en la prescripción y optimización del uso de antibióticos y considerar recomendaciones actuales de esquemas terapéuticos con fidaxomicina, sin embargo, su implementación depende de los recursos disponibles por lo que la vancomicina sigue siendo una alternativa aceptable.
La fragilidad debe considerarse un factor de mal pronóstico en la Infección por C. difficile, aunque la literatura aún es escasa.
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