Valoración del dolor en el paciente con deterioro cognitivo. Revisión bibliográfica

 

AUTORES

1. Lucía Subías Sánchez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Marina Angusto Satué. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Nadia Abril Ruiz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Rosa Naval Garcés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Alejandro Torres Ruiz. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Paola Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

Introducción: La valoración del dolor en personas mayores con deterioro cognitivo supone un desafío para el personal sanitario cuanto más deterioradas se encuentran las capacidades de reconocerlo y verbalizarlo. Esto puede dar lugar a que el dolor sea infradiagnosticado y en consecuencia no se trate adecuadamente.

Objetivo: Conocer y analizar los diferentes instrumentos existentes para valorar el dolor en pacientes mayores de 65 años con deterioro cognitivo moderado/severo.

Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica de la literatura basándose en la metodología Arskey and O´Malley (2005). Para ello, se realizó una búsqueda bibliográfica desde octubre de 2019 hasta mayo de 2020 en las bases de datos Scopus, PubMed, CINAHL y La Biblioteca Cochrane Plus.

Resultados: Se seleccionaron un total de 43 artículos de los cuales fueron descartados 36 por no cumplir los criterios de inclusión. Finalmente 7 artículos fueron clasificados para la revisión, 5 de los cuales son estudios de validación y 2 estudios de adaptación transcultural y validación.

Conclusiones: Existen numerosos instrumentos cuyos datos psicométricos respaldan su utilidad en el objeto de estudio, sin embargo, hay una gran controversia en confirmar cuál es la escala idónea, por ello es necesario continuar investigando en este ámbito y los instrumentos existentes deben ser utilizados como un mero paso y/o complemento de una evaluación del dolor integral.

PALABRAS CLAVE

Valoración del dolor, deterioro cognitivo, alzheimer, demencia, dolor.

ABSTRACT

Introduction: Pain assessment in elderly people with cognitive impairment supposes a challenge for healthcare personnel, as their abilities to recognize and verbalize pain deteriorate with time. This can result in underdiagnosed pain and consequently not treated appropriately.

Objective: To know and analyze the different existing instruments to judge/evaluate pain in patients over 65 years of age with mild/severe cognitive impairment.

Methodology: A systematic review of the literature was carried out based on the Arskey and O’Malley (2005) methodology. For this aim, bibliographic research was carried out from October 2019 to May 2020 in the Scopus, PubMed, CINAHL and The Cochrane Plus Library databases.

Results: A total of 43 articles were selected, of which 36 were discarded because they didn’t fulfill the inclusion criteria. Finally, 7 articles were classified for review, 5 of which are validation studies and 2 cross-cultural adaptation and validation studies.

Conclusions: There are numerous instruments whose psychometric data support their utility in the object of study. However, there is a great controversy in confirming which is the ideal scale, for this reason it is necessary to continue investigating in this field and the instruments must be used as a mere step and / or complement of a comprehensive pain assessment.

KEY WORDS

Pain assessment, cognitive impairment, alzheimer, dementia, pain.

INTRODUCCIÓN

Es un hecho que la población mundial está envejeciendo rápidamente, según la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹ entre 2015 y 2050 la proporción de la población mundial con más de 60 años pasará de 900 millones hasta 2000 millones, lo que representa un aumento del 12% al 22%.

Se debe tener en cuenta que las personas mayores tienen tendencia a sufrir comorbilidad, fragilidad y/o discapacidad, de manera que el aumento del rango de supervivencia conlleva un aumento de la incidencia de enfermedades crónicas, entre ellas, enfermedades asociadas de naturaleza neurológica².

Este grupo de enfermedades, son actualmente la quinta causa de muerte en nuestro país después de las enfermedades circulatorias y el cáncer² y tienen gran importancia en nuestra sociedad debido a su gran prevalencia, que aumenta exponencialmente entre los 65 y 85 años, siendo en España de un 27,7% en mayores de 85 años³.

Concretamente, en 2015 había alrededor de 47 millones de personas con demencia en el mundo y, de acuerdo con las proyecciones de población, si la prevalencia de demencia actual se mantiene constante, en el año 2050 habrá alrededor de 130 millones de personas que padezcan demencia⁴.

El concepto de demencia mencionado anteriormente hace referencia a un síndrome caracterizado por el deterioro de la función cognitiva (es decir, la capacidad para procesar el pensamiento) más allá de lo que podría considerarse una consecuencia del envejecimiento normal⁵.

La etiología de esta es multifactorial, a veces, más aún en el paciente anciano, las causas se interrelacionan. No obstante, las causas más frecuentes son las demencias primarias o de causa degenerativa, de origen desconocido, como la enfermedad de Alzheimer o los accidentes cerebrovasculares⁶.

La enfermedad afecta a la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio, mientras que la conciencia no se ve afectada.

El deterioro de la función cognitiva suele ir acompañado, y en ocasiones es precedido, por el deterioro del control emocional, el comportamiento social o la motivación⁷.

A su vez, se pueden clasificar en función de distintos sistemas atendiendo a la edad de inicio, la causa o etiología, los signos neurológicos acompañantes, y si son o no susceptibles de ser sometidas a tratamiento.

Las formas de la demencia son múltiples y diversas. La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia: se calcula que representa entre un 60% y un 70% de los casos. Otras formas frecuentes son la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy (agregados anormales de proteínas en el interior de las células nerviosas) y un grupo de enfermedades que pueden contribuir a la demencia frontotemporal (degeneración del lóbulo frontal del cerebro). Los límites entre las distintas formas de demencia son difusos y frecuentemente coexisten formas mixtas ⁽⁷⁾.

En cuanto al tratamiento, actualmente no hay ninguna terapia que pueda curar o revertir la evolución de la demencia, pero sí existen numerosos tratamientos nuevos que se están investigando y forman parte de ensayos clínicos. No obstante, existen numerosas intervenciones para proporcionar apoyo y mejorar la calidad de vida de las personas que sufren deterioro cognitivo, así como tratamientos encaminados a aligerar temporalmente la sintomatología⁶.

Por consiguiente, la demencia es una de las principales causas de discapacidad entre las personas mayores de todo el mundo y puede resultar abrumadora tanto para aquellas personas que la padecen como para sus familiares y cuidadores. Generalmente hay una falta de concienciación y comprensión de la demencia, así como de conocimiento sobre la enfermedad, que en numerosas ocasiones puede provocar estigmatización de esta, contraponiéndose a recibir adecuados diagnósticos, tratamiento y cuidados⁷.

Los pacientes con demencia en estadio avanzado presentan una gran vulnerabilidad biológica, social y personal. Sus cuidados representan un importante reto, tanto por sus aspectos cuantitativos como cualitativos (necesidad de abordajes específicos y adaptados)⁸.

El deterioro severo del lenguaje, la pérdida de la movilidad y las alteraciones de la alimentación y de la nutrición (en los pacientes con gran deterioro cognitivo y funcional) caracterizan las fases avanzadas de la demencia. Los problemas de reconocimiento y de expresión verbal de las propias sensaciones que presentan estos pacientes condicionan la sintomatología y dificultan el abordaje diagnóstico y terapéutico⁹.

Por otro lado, aproximadamente, entre el 30% y el 50% de las personas con demencia (PCD) experimentan dolor persistente, un problema complejo de múltiples factores. Las patologías que con mayor frecuencia lo ocasionan son la osteoartrosis, fracturas residuales de cadera, osteoporosis, úlceras por presión, depresión, etc.^9,10.

Sin embargo, el dolor en este grupo poblacional todavía no se trata adecuadamente debido a la complejidad de evaluarlo, con relación a la pérdida de las habilidades verbales para expresarlo o incluso para identificarlo.

Por ello, la medición del dolor en personas con deterioro cognitivo depende del estadiaje de este. De manera que, aquellas personas que se encuentran en estados iniciales de la enfermedad todavía pueden ser evaluados mediante escalas analógicas visuales¹¹. Por el contrario, aquellos pacientes que no pueden hablar o tienen las funciones gravemente afectadas, la referencia a este dolor es la observación de las conductas asociadas al dolor como pueden ser comportamientos inhabituales, irritabilidad, apatía, cólera, etc. Para realizar esta evaluación objetivamente, existen numerosos instrumentos de indicadores conductuales de dolor en personas con demencia avanzada que facilitan la valoración y el manejo de este^11,12.

El deterioro cognitivo es un síndrome geriátrico que conlleva una morbimortalidad elevada y una gran repercusión en las capacidades funcionales del paciente, disminuyendo así su calidad de vida.

La verbalización del dolor es el método de referencia para evaluar su presencia e intensidad, no obstante, en las personas con deterioro cognitivo avanzado que tienen esta capacidad alterada resulta complicado evaluarla. Por ello el método de elección en este grupo poblacional se basa en la observación directa de comportamientos que van ligados al dolor.

Actualmente existen diversos instrumentos para valorar el dolor en las personas con deterioro cognitivo, pero esta es una tarea que está en continuo cambio.

Algunos estudios recientes^13,14 sugieren que la evidencia de las propiedades psicométricas de las herramientas existentes para evaluar el dolor a las personas mayores con deterioro cognitivo es limitada.

Enfermería juega un papel muy importante, ya que es la encargada de valorar el dolor, y una buena valoración del dolor conlleva a aplicar un tratamiento adecuado del cual se pueden obtener beneficios sociales, mejoras en la calidad de vida de los pacientes e incluso beneficios económicos.

Por ello es necesario realizar la presente revisión de la literatura, para así poder determinar los tipos de herramientas existentes y su fiabilidad, con la finalidad de utilizarlas en los diferentes niveles asistenciales del área de salud.

OBJETIVOS

Objetivo principal: Conocer y analizar los diversos instrumentos existentes para medir el dolor en personas mayores de 65 años con deterioro cognitivo moderado/severo.

Objetivos específicos:

• Conocer qué instrumentos existen para valorar el dolor en pacientes con deterioro cognitivo moderado/severo y la fiabilidad de estos.
• Comparar la efectividad de los diferentes instrumentos analizados en la revisión.

 

METODOLOGÍA

El objetivo de una revisión de la literatura es realizar un mapeo exhaustivo, síntesis y análisis de todas las investigaciones relacionadas con el objeto de estudio.

En este caso, la presente revisión se llevó a cabo basándose en el modelo metodológico propuesto por – “Arskey and O’Malley (2005)-”¹⁵. Este modelo consta de las siguientes etapas:

 

Identificación de la pregunta de investigación: La revisión realizada pretende integrar toda la literatura disponible que hay sobre la valoración del dolor en el paciente con deterioro cognitivo moderado/severo y/o demencia en fases avanzadas, así como identificar los diferentes instrumentos que existen para ello y determinar el alcance de su validez.

Teniendo en cuenta los objetivos planteados se inició la búsqueda bibliográfica con la formulación de la pregunta de investigación:

¿Qué instrumentos existen para la valoración del dolor en personas mayores de 65 años con deterioro cognitivo moderado/severo?

 

Identificación de los estudios relevantes: En esta etapa, con el objetivo de identificar los estudios para la revisión, se realizó una búsqueda bibliográfica desde octubre de 2019 hasta mayo de 2020.

Para ello se consultaron las bases de datos PubMed, La Biblioteca Cochrane Plus, CINAHL y SCOPUS mediante una estrategia de búsqueda para obtener resultados en base a la metodología de una revisión de la literatura y al objetivo concreto de estudio.

Para realizar la búsqueda se utilizaron los descriptores en ciencias de la salud (DeCS)¹⁶ y vocabulario MeSH (Medical Subject Headings)¹⁷ en función de la base de datos utilizada.

Además también se utilizaron los operadores booleanos o lógicos “OR” y “AND” combinándose en base a la relación con los descriptores utilizados de forma que se obtuviera el mayor número posible de artículos relacionados con el tema.

Se realizó una estrategia de búsqueda que incluyera todos los términos posibles relacionados con el tema de estudio. Se optó por una estrategia amplia que garantizara así una buena sensibilidad y al mismo tiempo fuera específica evitando pérdidas de publicaciones relevantes para el tema.

 

Selección de los estudios: Seguidamente, se realizó un análisis de los artículos obtenidos en la búsqueda, con el fin de seleccionar aquellos que se adecuarán al tema de estudio y cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Para la selección de los artículos se siguió el diagrama de flujo según PRISMA adaptado de Moher D. et al.¹⁸.

Todos los resultados obtenidos en forma de artículos de las diferentes bases de datos fueron importados al gestor bibliográfico Mendeley Desktop versión 1.19.4 (https://www.mendeley.com).

Siguiendo el diagrama, se eliminaron los artículos duplicados mediante el gestor bibliográfico Mendeley, seguidamente, los artículos fueron seleccionados en primer lugar mediante revisión de título y resumen de cada uno de ellos, y posteriormente mediante la evaluación de la calidad metodológica tras la lectura crítica de los artículos. Los criterios de inclusión con los que se trabajó fueron principalmente artículos en condición de estudios de validación y estudios de adaptación transcultural, disponibles en inglés y/o español, que contuviera las palabras clave utilizadas para la búsqueda en título y/o resumen y relacionados con el tema de estudio. El horizonte temporal de publicación de los artículos se basó en una década, es decir, los artículos habían de ser publicados entre 2010 y 2020 ambos inclusive.

La población en la cual se enfocó el estudio fue personas mayores de 65 años con deterioro cognitivo moderado/severo y/o demencia en fase avanzada.

 

RESULTADOS

El número total de artículos obtenidos mediante la búsqueda en las diferentes bases de datos fue 666. Tras la exclusión de citas duplicadas (n=16) y la discriminación de artículos según la lectura de título y resumen (n=555), el total de artículos relevantes se redujo a 99. Seguidamente se eliminaron 92 artículos en dos pasos; en el primer paso se analizó la relevancia de cada uno de los resúmenes, eliminando 56 artículos del proceso, y en el segundo paso se examinó el texto completo de los artículos restantes descartando 36 artículos más. Finalmente 7 estudios ^(19–25) fueron seleccionados para la revisión.

En el último paso de la discriminación, los 36 artículos no seleccionados fueron eliminados por no cumplir uno o varios de los criterios de inclusión:

• Intervención u observación no relacionada con los instrumentos para valorar el dolor (n=14).
• Población estudiada <65 años (n=8).
• Falta de datos que respalden criterios de inclusión (n=8).
• Revisiones de la literatura no sistematizadas (n=6).

 

Los 7 artículos seleccionados^19–25 para la revisión se realizaron en seis países diferentes: dos en Australia^22,25, y el resto en cada uno de los siguientes; Estados Unidos²⁰, Noruega¹⁹, Italia²⁴, Dinamarca²³ y España²¹.

Los artículos fueron publicados en un margen temporal de diez años, es decir, de 2010 hasta la actualidad, de manera que, dos artículos fueron publicados en 2010^19,20, dos en 2014^21,22 y los tres restantes en 2016²³, 2017²⁴ y 2018²⁵ consecutivamente.

En cuanto a la muestra, esta no fue muy variable en los diferentes artículos, siendo la menor de 20 participantes²¹ y la mayor de 126 participantes²² con una media de 66,14 participantes por estudio.

Respecto al diseño de estudio, cinco son estudios de validación y dos estudios de adaptación transcultural y validación.

Se identificaron 5 estudios^{19,20,22,24,25} que recogían el proceso de validación de instrumentos para la valoración del dolor en personas con deterioro cognitivo moderado/severo.

En primer lugar, Husebo et al.¹⁹ realizó un estudio con un diseño transversal a pacientes de diferentes residencias de Noruega para realizar el análisis psicométrico. En el estudio participaron 77 personas mayores de 65 años (Media: 84,1; DE: ±6,9) con demencia avanzada clasificada por una puntuación inferior a 12 en el Mini-Mental State Examination (MMSE) para la detección de la demencia en las personas mayores. (Media: 2,4; DE: ±3,6).

El objetivo del estudio fue evaluar las propiedades psicométricas de la escala MOBID-2, para ello los pacientes fueron examinados por cuidadores en la práctica, que completaron simultáneamente la escala. Los resultados demostraron una buena estabilidad temporal (ICC: 1,1) con un rango de 0.80-0.94 y 0.60-0.94, la consistencia interna se evaluó mediante el alfa de Cronbach que denotó una correcta coherencia interna (0,82-0,84), se demostró un acuerdo moderado-excelente entre los comportamientos y los dibujos de dolor (κ = 0.41- 0.90 y κ = 0.46-0.93) y la validez de construcción fue calculada mediante el coeficiente de correlación de Spearman Brown que demostró que la intensidad general del dolor con MOBID-2 se correlacionó bien con el examen clínico de los médicos y las variables del dolor definidas (rho= 0,41-0,64).

En segundo lugar, Ersek et al.²⁰ realizó un estudio con un diseño descriptivo transversal en cual cuál los residentes de residencias de ancianos fueron grabados en vídeo estando en reposo y después de haber realizado procedimientos de movimientos estructurados, con el objetivo de examinar y comparar las propiedades psicométricas de dos instrumentos comunes en la evaluación del dolor.

En el estudio participaron sesenta residentes mayores de 65 años (Media: 89,0 DE: ±6,8) de catorce residencias de ancianos. El grado de demencia de los mismos fue medido mediante la escala Cognitive Performance Scale (CPS) obteniendo una media de 3,9 (DE: ± 1,2) que indicaba deterioro cognitivo moderado/severo.

El procedimiento se llevó a cabo mediante dos secuencias de grabación; en la primera los participantes fueron grabados en reposo, tras esto se realizaron actividades relacionadas con el movimiento como transferencias o quitar o poner prendas de ropa, basando la evidencia en que los movimientos podrían aumentar el dolor, y tras esto se grabó la segunda secuencia. Para las puntuaciones se revisaron los vídeos una primera vez para puntuar el dolor mediante el uso de una de las dos herramientas, y más tarde se volvieron a visualizar para puntuar el dolor mediante la segunda herramienta.

Los resultados obtenidos demostraron una buena consistencia interna para CNPI mediante el alfa de Cronbach (0,92-0,97 en reposo y 0,74-0,90 en movimiento), el acuerdo entre evaluadores fue medido mediante el coeficiente Kappa de Cohen que en este caso fue moderado para la condición “reposo” (0,43; IC del 95%: 0,16-0,68) y ecuánime para la condición “en movimiento” (0,25; IC 95%: 0,06–0,47) y finalmente se observaron significativamente más elementos en la condición “movimiento”

en comparación con la condición de «en reposo» (P <0.001 para evaluador 1 y para evaluador 2) que respalda la validez del constructo.

En el caso de PAINAD, su consistencia interna, medida mediante el alfa de Cronbach, fue aceptable para el evaluador 2 “en reposo” (0,73) y para el total de “en movimiento” (0,70-0,72), sin embargo, para el evaluador 1 “en reposo” demostró una mala consistencia interna (-0,04). El acuerdo entre evaluadores mediante el coeficiente Kappa fue moderada para PAINAD «en movimiento” (0,54; IC 95%: 0,30–0,72) y ecuánime para PAINAD “en reposo” (0,31; IC 95%: 0,00–0,61) y finalmente, la validez de constructo fue apoyada por puntuaciones más altas “en movimiento” que “en reposo” para ambos evaluadores (P <0.001).

En tercer lugar, Neville et al ⁽²²⁾ realizó un estudio cuyo objetivo fue evaluar las propiedades psicométricas de tres escalas muy utilizadas para la medición del dolor en personas mayores con deterioro cognitivo, APS, DOLOPLUS-2 y CNPI. Para dar respuesta a estas preguntas se realizó un estudio observacional transversal en el cual participaron 126 residentes mayores de 65 años (Media: 85,2 DE: ± 6,6), pertenecientes a diferentes centros residenciales de Australia, con deterioro cognitivo moderado/severo medido por una puntuación media de 5,7 (DE± 1,5) en la escala de deterioro global (GDS). Los evaluadores se dividieron en dos grupos y calificaron el dolor utilizando las escalas en dos ocasiones separadas por un intervalo de tiempo inferior a tres semanas.

Los análisis de fiabilidad mediante test-retest, consistencia interna y coeficiente de correlación intraclase denotaron que DOLOPLUS-2 fue el instrumento con el coeficiente de confiabilidad más alto, CNPI obtuvo las puntuaciones más bajas, pero superó a APS en consistencia interna. Los coeficientes de fiabilidad test-retest y el acuerdo entre evaluadores fueron moderadamente buenos para APS (Test-retest: 0,618-0,680 ICC: 0,704-0,750) y DOLOPLUS-2 (Test-retest: 0,706-0,707 ICC: 0,733-0,812) y los coeficientes de fiabilidad de consistencia interna mediante el alfa de Cronbach para las escalas APS (0,650-0,796) y CNPI (0,756-0,822) fueron buenos y muy buenos en DOLOPLUS-2 (0,857-0,867).

En cuarta posición, Monacelli et al.²⁴ realizó un estudio cuyo objetivo fue valorar las propiedades psicométricas de la escala ALGOPLUS en comparación con la escala PAINAD como estándar. Para ello se realizó un estudio con un diseño observacional prospectivo en cual participaron 96 personas mayores de 70 años (Media: 84,9 DE: ±6,96) de diferentes centros de Genoa, Italia. La evaluación del estado cognitivo se llevó a cabo mediante el Mini mental state examination (MMSE) y el Severe Mini mental state examination (Severe MMSE) cuya puntuación media fue de 20,1 (DE: ± 5,3). El estudio consistió en la observación y posterior registro mediante el uso de las escalas por expertos en geriatría en tres tiempos diferentes (inicio, tras cuatro horas y tras 24 horas).

Finalmente, Atee et al.²⁵ realizó un estudio cuyo objetivo fue evaluar las propiedades psicométricas de la novedosa herramienta tecnológica de evaluación del dolor en personas con deterioro cognitivo moderado/severo ePAT frente a la herramienta APS como estándar.

Para ello llevó a cabo un estudio observacional prospectivo durante 10 semanas en el cual participaron 34 personas mayores de 65 años (Media: 85,5 DE: ± 6,3), que residían en dos residencias de ancianos de Australia, con un grado de demencia predominantemente severa evaluada mediante una puntuación de 19,7 (DE± 2,5) en la herramienta Psychogeriatric Assessment Scale – Cognitive Impairment score. (PAS).

Dos evaluadores independientes utilizaron sendas escalas simultáneamente en dos ocasiones, en la condición “en reposo” y en la condición “en movimiento”.

Los resultados fueron buenos en cuanto a la validez concurrente (r=0,911), la consistencia interna mediante el alfa de Cronbach (α= 0,950), y el coeficiente de correlación intraclase (ICC= 0,904) respaldando así la adecuación de la herramienta ePAT para su uso en la valoración del dolor en personas mayores con deterioro cognitivo moderado/severo.

Por otro lado, García-Soler et al.²¹ realizó un estudio de adaptación y validación de la versión española de la escala de evaluación del dolor en personas con demencia avanzada: PAINAD-Sp. Para ello, en primer lugar, la escala fue traducida por dos psicólogas bilingües y la aportación de un psicólogo bilingüe con experiencia en psicometría. Tras esto, 20 usuarias mayores de 66 años (Media: 85,65 DT: ± 8,47) diagnosticadas de demencia avanzada mediante una puntuación de 5-7 en la escala GDS-FAST fueron observadas por cinco observadores con diferentes perfiles profesionales durante cinco minutos en tres condiciones: reposo, durante actividad agradable y en situación de dolor.

La PAINAD-Sp fue administrada simultáneamente a una escala analógica visual.

Los resultados estadísticos mostraron un coeficiente alfa de Cronbach 0,467-0,826 demostrando una buena consistencia interna, la correlación entre las medidas totales de ambas escalas fue significativa (p<0,05) en todas las medidas, respaldando así una buena fiabilidad de la escala.

Finalmente, Gregersen et al.²³ evaluó las propiedades psicométricas de la versión Danesa de la escala Abbey Pain Scale (APS) mediante un estudio observacional en el que participaron 50 personas mayores de 70 años (Media: 85,4 DE ± 7,9) con deterioro cognitivo moderado/severo evaluado mediante una puntuación inferior a 5 en la herramienta Mini mental state examination (MMSE) que residían en centros geriátricos de Aarhus, Dinamarca. En el estudio los pacientes fueron reclutados en tres periodos de dos meses en los cuales estudiantes de enfermería se encargaron de realizar la observación y posteriormente registrarlo mediante la herramienta APS.

La validez del criterio se evaluó utilizando la Escala de Calificación Verbal (VRS) como el estándar de oro. El coeficiente kappa de Cohen fue la medida de acuerdo. La fiabilidad entre evaluadores se midió mediante dos clasificaciones independientes del mismo paciente al mismo tiempo y fue evaluada por el coeficiente de correlación intraclase (ICC). Los resultados fueron los siguientes: se encontró un pobre acuerdo entre APS y VRS (k = 0,42). La fiabilidad entre evaluadores fue buena (ICC = 0.84),

y la consistencia interna entre las subescalas mediante el Alfa de Cronbach fue de 0,52 denotando un acuerdo justo.

Recapitulando toda la información anteriormente mencionada, se seleccionaron siete artículos de los cuales cinco son estudios de validación en los que se relatan las propiedades psicométricas de las escalas de valoración del dolor en personas mayores con deterioro cognitivo moderado/severo, MOBID-2, PAINAD, CNPI, APS, DOLOPLUS-2, ALGOPLUS y ePat.

Por otro lado, en dos estudios de adaptación transcultural, se detallaron las propiedades psicométricas de las escalas Painad-Sp y APS en los idiomas español y danés respectivamente.

 

DISCUSIÓN

Todos los autores coinciden en que una correcta valoración del dolor en los pacientes mayores con deterioro cognitivo es imprescindible para conseguir un tratamiento adecuado.

Para ello, la literatura actual muestra que existe una gran cantidad de instrumentos de valoración, de los cuales, los tres siguientes han sido con más frecuencia, objeto de estudio en esta revisión:

En primer lugar, Gregersen et al.²³ destaca La ABBEY PAIN SCALE respaldada por unas buenas propiedades psicométricas, y la define como cualificada y utilizable en pacientes severamente dementes y no comunicativos.

Por otro lado, Neville et al.²² evalúa la escala DOLOPLUS-2 demostrando que tiene una consistencia interna satisfactoria y conduce a una medición más confiable respecto a la escala Abbey Pain Scale, y a la Checklist of Nonverbal Pain indicators (CNPI)

Finalmente, PAINAD es una de las escalas que reúne mejores propiedades psicométricas, por lo que resulta una buena opción para la práctica clínica dada su sencillez de aplicación, es una herramienta observacional fiable y de fácil manejo, sin embargo, tiene una consistencia interna moderada y precisa que el observador conozca previamente a los pacientes, datos que han sido respaldados por numerosos estudios prospectivos^13,24.

En esta revisión se pretendió conocer los instrumentos existentes para evaluar el dolor en aquellos grupos poblacionales en los que el autoinforme no es un recurso adecuado debido a las alteraciones neurológicas generadas por la enfermedad que impiden reconocer y/o verbalizar el dolor correctamente, sin embargo, la literatura existente demuestra que varios autores consideran que instrumentos como la escala visual analógica (EVA), o la escala numérica del dolor (NRS) todavía son objetivas e utilizables en estadios de demencia moderada.

En contraposición a ello, autores como Lichtner et al. sostiene en un reciente meta- análisis, que son necesarias herramientas observacionales para evaluar el dolor en los ancianos y que las anteriormente mencionadas no tienen utilidad por separado y únicamente podrían servir como complemento a algún instrumento correctamente validado.

En cuanto al diseño de los instrumentos analizados, encontramos diferentes formatos, estructuras o protocolos de puntuaciones, pero todos tienen algo en común, en su gran mayoría son escalas observacionales. La estructura de los instrumentos cuenta con numerosas similitudes con las directrices de indicadores de comportamiento de dolor persistente en ancianos con demencia avanzada según la American Geriatrics Society, es decir, incluyen expresiones faciales, verbalizaciones, movimientos corporales, cambios en las interacciones interpersonales, etc.

Es necesario destacar que con los avances tecnológicos que surgen como consecuencia de la evolución de la sociedad, también se ha innovado en cuanto a la creación de herramientas tecnológicas en este ámbito.

Por ello destaca Epat, una nueva herramienta que combina un modelo híbrido: reconocimiento facial automatizado y análisis, digitalización y observaciones clínicas. Su validez es confirmada por Atee et al.²⁵ en un estudio reciente en el cual demuestra que la herramienta posee buenas propiedades psicométricas que la convierten en un instrumento más, válido para valorar el dolor en este colectivo vulnerable.

Se distinguen distintos tipos de dolor según su localización, duración, etc. Husebo et al.¹⁹ relata las propiedades psicométricas del instrumento MOBID-2, una segunda versión que incluye el dolor relacionado con el sistema musculoesquelético, órganos internos, cabeza y piel, recalcando que estos últimos son más complicados de reconocer, pero sin existir una diferenciación entre dolor agudo y crónico, cosa que dificulta la valoración.

De igual modo, Ersek et al.²⁰ destaca que, pese a que los participantes del estudio que llevó a cabo fueron seleccionados mediante evidencia de dolor moderado, el 50% era dolor intermitente, por lo que el patrón temporal podría haber influido en los comportamientos observados.

La mayoría de los estudios se centran en la demencia en general, sin embargo, en esta revisión se pretendió concretar un poco más el colectivo y solo se incluyeron artículos en los cuales la población estudiada tuviera un grado de demencia moderado/severo, evitando así la posibilidad de un autoinforme del dolor.

Para ello, encontramos diferentes métodos de evaluación del grado de deterioro cognitivo. Autores como Husebo et al.¹⁹, Monacelli et al.²⁴ y Gregersen et al.²³ lo evaluaron mediante la escala MMSE, mientras que otros autores apostaron por la escala CPS²⁰, GDS^21,22 o PAS²⁵.

Asimismo, Gregersen et al.²³ incluye los pacientes mayores con deterioro cognitivo dentro de un colectivo compuesto por diferentes grupos poblacionales incapaces de verbalizar el dolor por diferentes causas como pueden ser afasia o inconsciencia, y aunque los resultados son positivos en cuanto al grupo poblacional al que se pretende evaluar, no es una herramienta diseñada específicamente para ello.

Por otro lado, fue criterio de inclusión edad superior o igual a 65 años en toda la población estudiada ya que es el colectivo mayormente afectado por este síndrome.

En cuanto a la calidad metodológica, algunos estudios^20,23,25 se desarrollaron con un tamaño de muestra pequeño, por lo que existe un gran riesgo de sesgo en cuanto a la población y por ello se debe tener especial cuidado en la extrapolación de los hallazgos del estudio, así como se considera necesario realizar más evaluaciones del instrumento con muestras mayores²¹.

Asimismo, García-Soler et al.²¹ sugiere que el ítem “respiración” de la escala PAINAD no mide lo mismo porque podría ser indicador de ansiedad o dolor, dando lugar a puntuaciones erróneas y se debería realizar una mejor versión que lo eliminara, coincidiendo con Ersek et al.²⁰.

Cabe destacar que algunos autores como Ersek et al.²⁰ hacen hincapié en algunas de las limitaciones que encontraron en la realización del estudio, ya que pese a las buenas propiedades que obtuvieron las escalas CNPI y PAINAD en el análisis de validez y fiabilidad, la falta de correlaciones significativas consistentes entre las herramientas y la agitación en la condición “en reposo” fortalecen el argumento de que ambas escalas deberían usarse en condiciones de movimiento.

Husebo et al.¹⁹ se suma a este colectivo en un estudio realizado con una población escasa, por lo que la validez externa respecto a otros es cuestionable, y afirma que los resultados deben ser extrapolados con cautela.

Muchos de estos instrumentos de observación han sido traducidos a varios idiomas, como es el caso del instrumento PAINAD, recientemente traducida y evaluada en el idioma español por García Soler et al.²¹ en un estudio que, pese a su poca muestra, evidencia una buena fiabilidad de la escala respaldando su eficacia para medir el dolor y que, además, puede ser usada por personal sanitario poco entrenado en el ámbito.

Algunos instrumentos, como el MOBID-2, pese a que han sido objeto de revisión y partícipe en múltiples ensayos clínicos en numerosas ocasiones, no han sido adaptados al castellano.

Un estudio anterior describe que las herramientas APS, ALGOPLUS, DOLOPLUS-2 y PAINAD analizadas en esta revisión han sido traducidas recientemente al castellano, sin embargo, no han sido suficientemente utilizadas en investigación por lo que sus propiedades psicométricas son limitadas y deberían mejorar ³⁴.

Los hallazgos en la revisión sugieren que las herramientas mencionadas no son comúnmente utilizadas en la práctica clínica diaria y que, pese a su facilidad en el uso, en algunas ocasiones el personal sanitario que las utilice debe estar previamente formado en el ámbito:

Por un lado, García-Soler et al.²⁰ afirma que la escala PAINAD-Sp se puede utilizar fácilmente por personal sanitario poco entrenado y en diferentes perfiles profesionales, mientras que Neville et al.²¹ remarca que es más complicado administrar DOLOPLUS- 2 frente a Abbey Pain Scale para aquellos profesionales que no están acostumbrados a evaluar el dolor en este ámbito o no tienen una formación previa.

De igual modo, Monacelli et al.²³ describe que la escala ALGOPLUS destaca por su rapidez de administración y por no necesitar conocimientos previos en el ámbito, así como en el paciente, para aplicarla, de manera que puede ser utilizada por diferentes profesionales de la salud.

Por lo contrario, Gregersen et al.²³ sugiere que pese a la facilidad de uso de la escala APS, el personal que la administre debe estar formado en conocimientos geriátricos.

Finalmente, numerosos autores como Ersek et al.¹⁹, coinciden en que las herramientas evaluadas en sus estudios deben ser solo parte de una valoración global y focalizada y que es necesario seguir investigando en la relación de los comportamientos y el dolor^10,19,22,25.

 

CONCLUSIÓN

Pese a que se han desarrollado un gran número de instrumentos de valoración del dolor que presentan en su gran mayoría unas correctas propiedades psicométricas que respaldan su fiabilidad en el uso, debido a la heterogeneidad, al limitado número de estudios incluidos en la revisión y a la pequeña muestra de participación en la mayoría de ellos resulta difícil afirmar cuál es la escala más idónea para diagnosticar el dolor en ancianos con demencia y no se ha esclarecido todavía una herramienta estándar o “gold standard”, por lo que es necesario su continua implementación e investigación en la materia.

Las herramientas evaluadas deberían ser solo una parte de un programa de evaluación del dolor multidimensional que incluya más herramientas integrales de detección y otros enfoques concretos para este grupo poblacional.

Sería conveniente un mayor número de estudios que profundicen en estos instrumentos de medida, dotados de un mayor número de participantes, para así poder acercarnos a un método más fiable. Asimismo, es conveniente también un mayor número de estudios de adaptación transcultural de los instrumentos al castellano.

Se recomienda incluir en la formación de los profesionales de la salud, conocimientos sobre la evaluación del dolor en personas con demencia, así como sobre las herramientas que sirven para ello teniendo en cuenta las diferentes características de estas, para poderlas aplicar a los diferentes ámbitos de salud.

 

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