Esofagitis herpética en paciente con esclerosis sistémica progresiva. Presentación atípica

AUTORES

1. Julia López de la Cruz. Médico Adjunto Digestivo. Hospital Ernest Lluch de Calatayud, Zaragoza, España.
2. Erika Pérez Lázaro. Médico Adjunto Medicina Física y Rehabilitación. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Pablo Alejos Albesa. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Juan Blas Pérez-Gilaberte. Médico Residente Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. María Pilar Solsona Anadón. Médico Residente Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Beatriz García Palacios. Médico Residente Medicina Intensiva. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.

RESUMEN

Se presenta el caso de un varón de 58 años con antecedentes de esclerosis sistémica progresiva, enfermedad pulmonar intersticial tipo neumonía intersticial usual (NIU), EPOC moderado e hipertensión arterial. El paciente acudió a urgencias por disnea e insuficiencia respiratoria debido a una infección respiratoria, para la cual se inició antibioterapia empírica con piperacilina/tazobactam. Posteriormente, tras la identificación de Gemellahaemolysans y Stenotrophomonasmaltophilia en cultivos de esputo, se desescaló el tratamiento a ceftriaxona y levofloxacino, con mejoría clínica. Sin embargo, presentó aftas orales y dolor torácico urente sin disfagia. La gastroscopia reveló múltiples úlceras superficiales en el esófago, sugestivas de origen herpético. La biopsia confirmó la infección por Herpes Simplex Virus tipo 1 (HSV-1), lo que fue confirmado por PCR. El paciente fue tratado con aciclovir, con resolución completa de los síntomas.En pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con enfermedades autoinmunes, las infecciones esofágicas son más frecuentes, siendo el HSV-1 una causa común de úlceras esofágicas. Otras etiologías a considerar incluyen Candidaspp., Citomegalovirus (CMV) y Varicella-Zoster Virus (VZV), con hallazgos clínicos y histológicos específicos que ayudan a diferenciar entre ellas. La gastroscopia y las biopsias son esenciales para el diagnóstico diferencial, mientras que el diagnóstico molecular, como la PCR, permite una identificación rápida y precisa.Este caso destaca la importancia de un diagnóstico diferencial exhaustivo en pacientes inmunocomprometidos, con un enfoque multidisciplinario y un tratamiento antiviral adecuado, que en este caso fue exitoso con aciclovir. Es fundamental un seguimiento a largo plazo para prevenir infecciones recurrentes y ajustar los tratamientos según la evolución clínica del paciente.

PALABRAS CLAVE

Virus herpes simple 1, esofagitis, esclerosis sistémica, gastroscopia.

ABSTRACT

We present the case of a 58-year-old male with a history of progressive systemic sclerosis, interstitial lung disease (usual interstitial pneumonia, UIP), moderate COPD, and hypertension. The patient presented to the emergency department with dyspnea and respiratory failure due to a respiratory infection, for which empirical antibiotic therapy with piperacillin/tazobactam was initiated. After identifying Gemella haemolysans and Stenotrophomonas maltophilia in sputum cultures, the treatment was de-escalated to ceftriaxone and levofloxacin, with clinical improvement. However, the patient developed oral ulcers and chest pain without dysphagia. A gastroscopy revealed multiple superficial esophageal ulcers suggestive of a herpetic origin. Biopsy confirmed infection with Herpes Simplex Virus type 1 (HSV-1), which was further validated by PCR. The patient was treated with aciclovir, resulting in complete resolution of symptoms.In immunocompromised patients, such as those with autoimmune diseases, infectious esophagitis is more common, with HSV-1 being a frequent cause of esophageal ulcers. Other differential diagnoses include Candida spp., Cytomegalovirus (CMV), and Varicella-Zoster Virus (VZV), with distinct clinical and histological findings that help differentiate between them. Gastroscopy and biopsy are essential for differential diagnosis, while molecular diagnostics, such as PCR, enable rapid and accurate identification.This case emphasizes the importance of a thorough differential diagnosis in immunocompromised patients, a multidisciplinary approach, and appropriate antiviral treatment, which was successful with aciclovir. Long-term follow-up is essential to prevent recurrent infections and to adjust treatments according to the patient’s clinical progression.

KEY WORDS

Herpes simplex virus 1, esophagitis, systemic sclerosis, gastroscopy.

INTRODUCCIÓN

Presentamos el caso de un varón de 58 años. Exfumador desde hace 1 año, previamente fumador en torno a 20 cigarrillos al día. Bebedor habitual. Destacan entre sus antecedentes médicos una Esclerosis Sistémica progresiva, en seguimiento por parte de Reumatología, una Enfermedad Pulmonar Intersticial tipo neumonía intersticial usual (NIU) junto con EPOC moderado (GOLD B), en seguimiento por parte de neumología e hipertensión arterial. Acude al servicio de Urgencias por presentar disnea e insuficiencia respiratoria en contexto de infección respiratoria indicándose antibioterapia empírica con piperacilina/tazobactam que ante resultado positivo en cultivos de esputo a Gemellahaemolysans y Stenotrophomonasmaltophilia se desescala a ceftriaxona y levofloxacino con mejoría clínica. Sin embargo, durante el ingreso presenta aftas orales así como dolor torácico urente sin disfagia. Se realizan electrocardiograma y TC torácico que no presentó hallazgos diferentes respectoa estudios previos. Ante persistencia del cuadro se decide completar estudio con gatroscopia programada. En la gastroscopia se objetiva a partir de 25cm de arcada dentaria superior hasta unión gastroesofágica, múltiples úlceras superficiales con mucosa circundante normal, bien delimitadas y con bordes sobreelelvados (Figura 1), sin sangrado al roce, sugestivas de origen herpético. Se toman múltiples biopsias que se mandan tanto a microbiología como a anatomía patológica (AP). Los resultados de la AP confirmaron la sospecha, objetivando en las muestras obtenidas células gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusión. Asimismo el estudio molecular reveló la presencia de Virus Herpes Simplex tipo 1. El paciente fue tratado con Aciclovir 400 miligramos vía oral cada 8 horas durante 20 días con desaparición tanto del dolor torácico como de las aftas bucales.

DISCUSIÓN

En pacientes con enfermedades autoinmunes, como la esclerosis sistémica, las esofagitis infecciosas son más frecuentes debido a la disfunción inmunitaria. Además, el tratamiento inmunosupresor aumenta la predisposición a infecciones oportunistas como es el caso del tratamiento con micofenolato mofetilo que tomaba nuestro paciente. En este contexto, se debe realizar un buen diagnóstico diferencial que debe incluir la infección por Herpes Simplex Virus (HSV):El herpes simple, especialmente el tipo 1 (HSV-1), es una de las causas más comunes de úlceras esofágicas en pacientes inmunocomprometidos. El cuadro clínico generalmente se presenta con úlceras superficiales, bien delimitadas y de bordes elevados, como las observadas en la gastroscopia de este caso. Histológicamente, la infección por HSV se caracteriza por la presencia de células gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusión, que son hallazgos patognomónicos. La identificación molecular del HSV-1 mediante PCR es esencial para confirmar el diagnóstico. Las úlceras herpéticas pueden estar asociadas con dolor torácico, disfagia y odinofagia^1,2. La esofagitis por Candidaspp, es especialmente frecuente en aquellos con diabetes mellitus, uso prolongado de antibióticos, o enfermedades autoinmunes tratadas con inmunosupresores. A diferencia de las úlceras herpéticas, la esofagitis por Candida suele presentar placas blanquecinas adheridas a la mucosa esofágica, que pueden ser removidas, dejando una base eritematosa. Las úlceras pueden desarrollarse en casos más graves o cuando la candidiasis no es tratada adecuadamente. El diagnóstico se confirma mediante cultivo de esputo o biopsia, con la identificación de esporas y hifas de Candida³. La infección por Citomegalovirus (CMV), particularmente en aquellos pacientes VIH. Las úlceras por CMV suelen ser más grandes y profundas que las causadas por HSV, y pueden estar acompañadas de sangrado. Los hallazgos histológicos incluyen células gigantes con inclusión viral y la identificación de CMV mediante inmunohistoquímica o PCR⁴. El Varicella-Zoster Virus (VZV) su cuadro clínico es similar al de la infección por HSV, con úlceras superficiales y dolor torácico. Las lesiones esofágicas por VZV pueden coexistir con lesiones cutáneas de herpes zóster, pero no siempre es así, por lo que el diagnóstico puede ser más difícil sin una historia de lesiones cutáneas. La confirmación diagnóstica se realiza mediante la identificación del virus por PCR o inmunohistoquímica. La gastroscopia es fundamental para la visualización directa de las úlceras y la toma de biopsias, permitiendo distinguir entre las diferentes etiologías infecciosas.La evaluación histopatológica con tinción para cuerpos de inclusión (típicos de HSV o CMV) es clave para confirmar la etiología viral. El diagnóstico molecular: La PCR para virus como HSV, CMV y VZV permite una identificación rápida y precisa de la causa infecciosa. El cultivo de muestras de biopsias esofágicas para bacterias o hongos (como Candida y Stenotrophomonas) complementa la identificación microbiológica.

CONCLUSIONES

El diagnóstico diferencial de las úlceras esofágicas infecciosas en pacientes inmunocomprometidos debe ser exhaustivo y considerar tanto etiologías virales (HSV, CMV, VZV) como bacterianas y fúngicas. En este caso, la combinación de hallazgos clínicos, histológicos y moleculares permitió el diagnóstico de infección por HSV-1. Es fundamental un enfoque multidisciplinario y un diagnóstico temprano para iniciar un tratamiento antiviral adecuado, como fue el caso con el uso de aciclovir, que resultó en una resolución completa de los síntomas^5,6. El aciclovir es efectivo para el tratamiento de infecciones orales y esofágicas por HSV-1, pero en pacientes con enfermedades autoinmunes o con terapia inmunosupresora, es importante considerar una duración más prolongada o un ajuste de dosis según el estado clínico y la respuesta al tratamiento. Dado el riesgo elevado de infecciones recurrentes y complicaciones, el seguimiento a largo plazo de estos pacientes es esencial, ajustando los tratamientos según las necesidades clínicas.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Gómez, M., & González, D. (2020). Herpes Simplex Virus: Clinical Features and Management. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 112(10), 727-734.

ANEXOS

Figuras 1-2: Endoscopia oral. Úlceras superficiales con bordes sobreelevados características de Esofagitis Herpética.

Autor: Julia López de la Cruz.